散寒化饮法论治婴儿咳喘
2020-02-17冯智琼农志飞李崇进杨振亚
冯智琼,农志飞,李崇进,邹 敏,杨振亚
(1.广西中医药大学,广西 南宁 530001;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530002;3.广西国际壮医医院,广西 南宁 530201)
婴儿咳喘是指婴儿时期以咳嗽为主要临床表现的疾病[1-3]。包括西医的上呼吸道感染及下呼吸道感染,常见为支气管炎[4]及喘息性支气管炎[5]、支气管肺炎[6-7]。通过大量的临床观察发现,婴儿咳喘常表现为咳嗽、鼻塞、流清涕,痰稀白,或发热或无热,或喘或不喘,咽不红或稍红,肺部听诊可闻及痰鸣音或干湿啰音,舌淡苔白腻,这样的临床表现是内有痰饮、外有风寒之象,故应用散寒化饮的小青龙汤加减治疗,可获得满意的临床疗效。在此总结经验,并探讨分析其发病的病因病机及治疗方法,以抛砖引玉,供同道参考。
1 婴儿咳喘的病因病机
婴儿刚离开母体,生理特点与其他各个时期的儿童及成人都有很大的差别[8-9]。早在《黄帝内经·灵枢·逆顺肥瘦第三十八》已记载婴儿的生理特点:“婴儿者,其肉脆,血少气弱……”北宋钱乙《小儿药证直诀》又归纳为:“小儿五脏六腑,成而未全,全而未壮。”明代医家万全在前人的基础上全面总结了小儿的生理特点“肺脾肾常虚,心肝常有余”。根据小儿的生理特点,就可以辨证论治。小儿尤其在婴儿时期,其肉脆、血少气弱、肺脾肾常虚,故肌肤疏薄、不耐寒暑,加之寒暖不知自调,饮食不知自节,故《育婴家密》有云:“天地之寒热伤人也,感则肺先受之。水谷之寒热伤人也,感则脾先受之。”[10]当婴儿感受风邪、寒邪之后,肺先受之,肺失宣发肃降,致肺气上逆而咳[11-12]。肺通条水道功能失常,水聚为饮,凝而为痰,加之脾常弱,子病及母,脾失健运,水湿滞留而为痰饮,而小儿肾常虚,温煦气化功能不足[13],故而水饮难于气化而排泄,因而婴儿感受风寒后痰饮形成尤速,而外寒仍在表,故可见外寒内饮之象[14-15]。
2 婴儿咳喘的治疗
婴儿咳喘,外寒内饮为常见之象,因而治疗宜以散寒化饮为法[16-17]。而散寒化饮法经典名方则首推《伤寒论》之小青龙汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘着,小青龙汤主之。”第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之。”小青龙汤方:麻黄(去节)、干姜、细辛、桂枝(去皮)、芍药、甘草(炙)各三两,五味子半升,半夏半升(洗)。此方由于有宣肺解表散寒的麻黄,往往被认为作用峻猛,为发汗之方,故很少用于婴幼儿。殊不知此方也可理解为以桂枝汤为底方,解肌发表,调和营卫,滋阴和阳,扶正祛邪,加麻黄以加强散寒宣肺解表之力,兼能利水,去生姜大枣,加半夏、干姜、五味子、细辛,以温化痰饮,降逆止咳,药效非常强大,其中五味子不仅治咳逆上气,还能益气,补不足,强阴,防麻桂之过于辛散,一散一收,散中有收,敛中有散,尤其切合肺的宣发肃降之功能,加之甘草调和诸药,平衡阴阳,因而应用此方扶正祛邪,散寒化饮,止咳平喘,效如桴鼓,亦适合由婴儿肺脾肾常虚的生理特点导致的外寒内饮之咳喘。婴儿脾常不足[18],服中药有时也可见大便稀溏,加茯苓、白术、陈皮以健脾除湿化痰,合桂枝而成苓桂术甘汤以加强化痰饮的功效,故用于婴儿咳喘可获得满意疗效,亦是本研究治疗婴儿咳喘的特色之处。婴儿时期的咳喘往往成为日后哮喘的病根,若不彻底化痰,则有形之痰虽已去除,而无形之痰仍在,则成为哮喘等疾病的病根,正所谓“诸病皆为痰作祟”,所以咳喘缓解后仍需给予化痰饮之法善后,如采用苓甘五味姜辛半夏杏仁(去皮尖)汤、苓桂术甘汤或二陈汤等温化痰饮之法。
3 病案举隅
(1)验案1。覃某,女,出生2个月20天。2018年11月10日初诊,主诉:咳嗽1周。一周前因游泳后出现咳嗽,伴鼻塞,流少许清涕,予服“氨溴特罗口服液”治疗,未见好转,患儿吃奶后喉间痰声作响,吃奶可,易吐奶,奶中可见透明稀痰,睡眠可,二便调。既往史、过敏史:无特殊。查体:一般情况可,舌淡苔白腻,指纹浮红,咽喉无充血,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,心腹查体未见明显异常。诊断:咳嗽病(外寒里饮证)。处方:干姜3 g、醋五味子2 g、麻黄2 g、白芍3 g、细辛1 g、桂枝尖3 g、陈皮3 g、生白术5 g、姜半夏3 g、茯苓5 g、炙甘草3 g。3剂,1剂/d,水煎服,1天3次,每次30 mL。
二诊:2018年11月14日。症状:咳嗽明显减轻,痰少,已无痰鸣音,舌淡红,苔薄白,指纹淡红于风关,方用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤善后。处方:茯苓5 g、炙甘草3 g、五味子2 g、干姜3 g、姜半夏3 g、细辛1 g,杏仁(去皮尖)3 g、陈皮3 g。3剂,1剂/d,水煎服,1天3次,每次30 mL。3 d后电话随访,患儿药后咳嗽痊愈。并嘱多晒太阳,不宜游泳及频繁洗浴,以免耗散阳气,损伤正气,防复感。
按:婴儿游泳相当于温水浴,可致毛孔大开,故不宜久浴,久浴则易伤风冷,因秋冬为本气风寒,夏天则为空调风扇之邪,小儿乃稚阴稚阳之体,肺脾肾常虚而易于感邪,外邪侵袭肌表,首先犯肺,肺开窍于鼻,肺窍不利,故表现为鼻塞、流涕,肺失清肃,肺气上逆而致咳嗽,肺通调水道功能失常,聚而为痰。加之脾常弱,脾失健运,水湿滞留而为痰饮,加之肾常不足,温煦气化功能不足,故痰饮留伏更速,故婴儿咳喘,痰饮尤多。本患儿鼻塞,涕清,指纹浮红为外寒之象,咳嗽,喉间痰鸣,痰稀色白,苔白腻,为痰饮留伏之象,故外寒未去,而又见痰饮留伏。本案婴儿因外寒未去,痰饮留聚,脾运不足,故依据《伤寒论》第40、41条之条文予小青龙汤加陈皮、白术、茯苓而获效。继服温化痰饮的苓甘五味姜辛半夏杏仁汤[19]善后,以防痰饮留伏成为哮喘治宿根。
(2)验案 2。赵某,男,出生5个月10天。2019年3月7日初诊,主诉:咳嗽3天,发热1天。患儿于3天前无明显诱因出现咳嗽,单声咳,喉间吃奶后有痰声,予服“小儿肺热咳喘口服液”[20]两天无好转,就诊前1天出现发热,最高体温38.3 ℃,鼻塞,无流涕,睡眠因鼻塞而易醒,需抱怀中入睡,吃奶可,大便2天未解,小便调。既往有G-6PD缺乏史,无过敏史。查体:神清,精神可,咽稍红,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心腹查体未见异常,舌淡苔白腻,指纹浮红于风关。诊断:咳嗽病(外寒里饮证),处方:白芍3 g、桂枝3 g、细辛1 g,干姜3 g、五味子3 g、麻黄3 g、姜半夏3 g、陈皮3 g、炙甘草3 g。3剂,1剂/d,水煎服。嘱患儿家长,如热不退2~3 h 1次,每次40 mL,不拘时服。
二诊:2019年3月10日,家长诉患儿服药2天已无发热,鼻塞症状较前好转,无流涕,偶有咳嗽,单声咳,纳寐可,二便调。处方:桂枝3 g、醋五味子3 g、干姜3 g、细辛1 g、陈皮3 g、姜半夏4 g、白芍4 g、茯苓5 g、白术5 g、杏仁(去皮尖)3 g、炙甘草3 g。3剂,1剂/d,水煎服,1天3次,每次40 mL。此方以小青龙汤去麻黄加杏仁,方义转为以桂枝汤为主解肌发表,健脾化痰,止咳平喘。三诊:2019年3月14日,患儿已无咳嗽,无鼻塞,此时外寒已去,继服二陈汤健脾化痰以善后:陈皮3 g、姜半夏3 g、茯苓5 g、炙甘草3 g、乌梅3 g、生姜1片、大枣1枚。3剂,1剂/d,水煎服,1天3次,每次40 mL。并嘱多晒太阳,扶助阳气,以防复感,避免游泳等易耗伤婴儿阳气的育婴之法。
按:本患儿虽无明显诱因而发病,但咳嗽已3天,继之出现发热,喜抱母怀入睡,根据患儿鼻塞、咳嗽、舌淡苔白,指纹浮红于风关为邪在表,有外寒之象;肺为华盖居高位,外邪来袭,肺失清肃,上逆为咳。咳已3~4天,继而发热,表现为邪气盛而正气不足,正邪相争在于表、郁于肌肤则为发热,加之喉间有痰声,结合婴儿肺脾肾常虚的生理特点,考虑在内之痰饮已成,为外寒内饮之证,常以小青龙汤投之而获效。二诊患儿仍有少许咳嗽,鼻塞,考虑外寒未尽,痰饮未清,结合伤寒论40条,若喘,去麻黄,加杏仁(去皮尖),若少腹满,去麻黄,加茯苓、白术为健脾利湿最有功,继续解表散寒化饮。去麻黄则已断过于耗散肺气之弊,加杏仁(去皮尖)则宣中有降,补肺津,茯苓、白术、陈皮、半夏合桂枝,为苓桂术甘汤和二陈汤,健脾温化痰饮。三诊诸证消失,为防无形之痰饮伏留,故予二陈汤健脾化痰善后[21]。
4 结语
由于婴儿有脏腑娇嫩、形气未充的生理特点,因而易受外邪所伤而为病,肺主皮毛,感则肺先受之,继之影响脾肾,致水液代谢失常,成为伏痰流饮,是日后哮喘病的宿根,因而婴儿时期咳喘的治疗尤为关键。笔者以散寒温化痰饮入手,从根本上断除伏痰留饮,以预防哮喘宿根的形成。小青龙汤正符合散外寒、去里饮的作用机理,因而临床应用可获良效。善后治疗亦应重视,而以健脾化痰为要,此为断除痰饮留伏必不可少的一步。