研究者发起的临床研究之伦理跟踪审查探究*

张增瑞 刘小燕 张 洁 马 丽 付文广 江 凤 陈正君

研究者发起的临床研究(investigator-initiated clinical trial,IIT)是指由研究者作为申办方主导发起的临床研究，其研究范围通常是制药企业申办的研究(industry-sponsored trial,IST)未涉及的领域，例如上市药物新用途、诊断或治疗手段比较、罕见病研究等，高质量的IIT可为循证医学提供依据[1-2]。同IST相比，IIT形式更加复杂，伦理跟踪审查更为困难。本文就IIT的伦理跟踪审查进行探究。

1 IIT伦理跟踪审查的意义

伦理跟踪审查[2]是指伦理委员会为了充分保护受试者的权益，对已经通过初始审查的项目，按照伦理准则进行的伦理学审查、评价和监督的过程[3]，是保护临床研究受试者权益的核心环节。自从 2015年7月22日原国家食品药品监督管理总局发布开展药物临床试验数据自查核查工作的公告以来[4]，国内各药物临床试验机构均加大了IST的管理，在临床试验机构资格认定和复核检查等活动中对伦理跟踪审查和监管状况都有检查要求，因此其伦理跟踪审查状况相对有保障。而IIT由于缺乏强硬的伦理跟踪审查要求，研究者又缺乏重视，其伦理跟踪审查状况不容乐观。

2 IIT伦理跟踪审查的实施难点及原因分析

2.1 法律法规和政策支持不足

虽然原国家卫生和计划生育委员会颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》要求涉及人的生物医学研究均需进行伦理跟踪审查，但该法规尚不够完善[5-6]。该办法考虑的重点是IST，如新药、新的诊断试剂或新的医疗器械，这几种研究对前置于伦理审查的科学性审查无需过多考虑(如具备国家药品监督管理局的《药物临床试验批件》)，而对IIT的科学性审查未做具体规定，现有IIT的科学性监管松懈。此外，近年来国家和省级的药品监督管理部门对IST加强了伦理监管，如笔者所在医院伦理委员会每年均会接受四川省药品监督管理局的现场检查，IST的伦理跟踪审查情况是检查重点内容。而省卫健委对伦理工作的要求并无实施细则和有效的检查手段，各单位伦理委员会对IIT的跟踪审查重视度不够。

2.2 审查标准参差不齐

我国的相关法规仅规定临床研究应进行跟踪审查，虽然一些地区(如上海、重庆)建立了伦理审查标准，但未从国家层面提出具体的操作规范[7-8]。各伦理委员会虽然建立了自己的标准操作规程，但更倾向于IST的跟踪审查，而各伦理委员会对IIT的审查方式、审查要素、审查意见等的差异较大。例如：IIT的跟踪审查形式相对单一，主要是被动的跟踪审查，仅仅由研究者提供研究报告，伦理委员会极少进入现场进行监督，对于项目存在的风险未能及时发现。此外，IST申办方多在项目实施前购买了保险，而IIT申办方为研究者，因资金等原因，很少购买保险，伦理委员会在跟踪审查中承担压力较大。同IST相比，IIT知情同意的签署问题较多。李会娟等[9]对北京市三甲医院的IIT的调查显示，有43.4%的知情同意书存在签署问题，其中24.8%的研究未签署知情同意书，可见IIT的跟踪审查状况不容乐观。

2.3 伦理培训不到位，委员审查能力欠缺

药物临床试验要求研究者必须接受药物临床试验质量管理规范(Good Clinical Practice,GCP)培训，但基于伦理专题培训的内容则较为缺乏。虽然国家药品监督管理局高级研修学院等部门会定期举行伦理培训，但其主要是针对IST的培训，培训对象主要为伦理委员会委员及秘书。而国家及省级卫生管理部门以及相关法规对IIT的伦理培训未做出硬性要求，研究者及伦理委员的伦理知识无法满足实际需求。研究者在通过伦理初始审查并获得伦理批件后，对伦理跟踪审查的配合度降低，主动申请跟踪审查的意识不强。

2.4 跟踪审查工作量大，缺乏激励措施

近年来IIT越来越受到国家和地方的关注，跟踪审查材料越来越多。同国外相比，我国的伦理审查制度建立时间较短，只有部分伦理委员会配备了专职秘书，而配备专门工作人员的伦理委员会更是缺乏，面对逐年递增的伦理跟踪审查需求，人力资源及硬件设备的缺乏导致审查效率低下。另外，同IST相比，IIT审查缺乏相应的经费支持，伦理委员往往是“义务劳动”，伦理委员面对庞大的跟踪审查工作积极性不足。管理部门面对庞大的工作而得不到相关的激励，也容易使该类项目在部分医疗机构的科研管理部门和药物临床试验机构之间出现互相推诿的现象。

2.5 信息化平台欠缺

在IIT的跟踪审查过程中，年度/定期进展报告是一项重要内容。随着IIT的大量增长，这部分的工作也越来越大。仅通过人工的电话、短信、邮件等传统方式需占用办公室人员的大量时间，费时费力，且容易出现遗漏。此外，在IIT的伦理跟踪审查中，常常存在报告书写不规范的问题，如严重不良事件(serious adverse event,SAE)报告、年度进展报告，因此亟需信息化平台对报告的书写进行规范。

3 对策思考

3.1 规范顶层制度设计

目前各国对IIT的意义日益重视。跟踪审查是伦理监管的重要手段，其意义甚至超过了初始审查，迫切需要国家层面采取措施提高各方对IIT伦理跟踪审查重要性的认识，并成立人体研究保护办公室类似的机构来对IIT进行监管，以改变跟踪审查流于形式的基本状况[10]。

3.2 规范伦理跟踪审查程序

目前IIT的伦理审查的工作重心是初始审查。IIT因上级伦理监督不足，各方不够重视，同时又缺乏国家层面的标准操作流程，各医院的伦理委员会都是按照自身相关规定来进行跟踪审查，审查决策不免带有主观性。因此应当从国家层面建立IIT的伦理跟踪审查操作指南，明确审查要求、审查要点、审查流程等关键要素，同时加强伦理跟踪审查的独立性。

3.3 加强伦理培训，提高研究者伦理意识和自律

在现实中仅靠研究者往往是不够的。伦理委员会承担着临床研究“守门人”的角色，不仅应当做好伦理审查和伦理监督工作，还应加强在医学伦理培训中的作用。首先要建立完善的伦理培训制度，可通过课堂讲座、网络互动、案例讨论等不同的形式来实施，其次可利用岗前培训、住院医师规范化教育等不同平台开展医学伦理教育，以达到提高研究者的伦理意识的目的。此外，医学作为专业化程度极高的领域，受试者在临床研究中处于相对弱势的地位，维护自身权益的能力受到限制，因此，迫切需要提高研究者的伦理自律[11]。在IIT的跟踪审查中，通过强化伦理培训，从而提高研究者的伦理意识和自律，以促进伦理跟踪审查的顺利实施。

3.4 加强伦理委员会建设

伦理委员会秘书是各方的联络枢纽，其角色在跟踪审查中尤为重要。在IIT的实施中，研究者很难配备临床协调员，在跟踪审查相关材料的书写上往往不够规范。这加重了伦理委员会秘书的工作。因此，为保障项目的规范实施，伦理委员会应当配备专职秘书。此外，医院应当保证伦理委员会具有完善的办公室设施和档案储存点，这是伦理委员会运行的基本保障。伦理委员多数都是各个学科的带头人或者科室主任，出席会议实属不易。因此，建议伦理委员会在委员的设置过程中，可在对伦理委员会工作感兴趣以及可以兼顾自身工作和伦理委员会工作的人员中选择，同时，对于IIT医院应当适当给予一些激励措施。

3.5 搭建伦理信息化平台

目前全国已有多家医院使用了伦理审查信息化管理系统，通过建立伦理信息化平台，使用平台代替人力提醒研究者及时提交进展报告，规范书写SAE报告、年度进展报告等工作，可大量节约人力资源同时避免遗漏，使伦理跟踪审查工作更加精准、高效、便捷。

4 总结及展望

IIT的伦理跟踪审查工作作为伦理委员会工作的一个薄弱环节，应得到更多的关注。这是保护受试者权益的重要措施，也是伦理委员会审查能力的重要体现，同时也能更好地对研究者进行保护。因此，应学习国际先进经验，同时结合我国工作实际，通过各方共同努力来规范IIT的跟踪审查工作，进而提高临床研究的质量，促进医学研究健康发展。