完全俯卧位下经皮肾镜联合逆行输尿管软镜一期治疗复杂性肾结石的临床研究

徐 彦，汤井源，马 隆，丛小明，王省博，张庆玲，陈雪花，魏云飞，顾晓箭

0 引 言

复杂性肾结石特别是鹿角型结石、各盏内多发分支铸型结石、集合系统畸形伴大负荷结石等对临床治疗有一定的挑战性，目前推荐采用整体化治疗方案：经皮肾镜、逆行输尿管软镜、体外冲击波碎石、药物(物理)排石等方式，同期、分期、多次联合治疗，而经皮肾镜联合输尿管软镜手术是其中重要的方法[1]。此类多镜联合手术(endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS)体位摆放至关重要，体位摆放是否合理直接影响手术安全与效果[2-3]。经皮肾镜联合输尿管软镜处理肾内复杂结石大多采取斜仰卧/侧卧截石位，其优势主要为一个体位下完成逆行和顺行联合手术，而无需改变体位。但此类体位对经皮肾镜及输尿管软镜均为非理想体位，特别是经皮肾镜手术，斜仰/侧卧位时经常穿刺背侧组盏受限、上盏穿刺受限、肾镜活动受限，探查周围肾盏困难。当患者结石负荷较大，需要以经皮肾镜为主导治疗时，经常造成不必要的困难。目前，完全俯卧位即分腿折刀前倾俯卧位在处理复杂性肾结石中的应用较少。本研究旨在探讨在完全俯卧位即分腿折刀前倾俯卧位下，进行经皮肾镜联合逆行输尿管软镜一期治疗复杂性肾结石的体位特点、安全性和有效性。

2 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年3月至2017年10月江苏省中医院泌尿外科采取完全俯卧位下行经皮肾镜联合逆行输尿管软镜一期治疗的23例复杂性肾结石患者。其中男18例，女5例，平均年龄(45±15)岁，结石负荷(积累直径)平均(5.6±2.1)cm。患者根据泌尿系统平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、CT平扫及CT泌尿系造影(CTU)等影像学检查明确诊断并根据结石特征及其与集合系统关系。纳入标准为：①肾内鹿角型结石，结石负荷大，依靠单通道经皮肾镜无法完成碎石清石；②肾内多盏结石，结石呈部分铸型，积累直径超过3 cm，且常伴有盏内梗阻，依靠单通道经皮肾镜无法完成碎石清石；③患侧集合系统畸形，伴非继发性结石，结石积累直径超过3 cm，依靠单通道经皮肾镜无法完成碎石清石。排除标准：①合并严重出血性疾病、心血管疾病和肺部疾病；②严重的输尿管狭窄；③脊柱严重后突畸形不能俯卧者；④怀疑妊娠患者。

1.2手术方法患者全麻后即改为分腿折刀前倾俯卧位：俯卧位下手术床腿架分别外展使双下肢分别外展约45°，会阴尿道部悬空(即为分腿俯卧位)；手术床腿架下沉约30°使患者以髋关节为轴形成双下肢与躯干成折刀体位，整体调整手术床形成头低脚高位，最终完成分腿折刀前倾俯卧体位摆放。本组患者均采用经皮肾镜联合逆行输尿管软镜一期治疗。

1.3观察指标术后以结石清石率、输血率、血红蛋白下降值、并发症、重复治疗率评估治疗安全性及有效性。单次结石清石率定义为术后3 d KUB或CT平扫证实残石<4 mm为标准，并发症采取Clavien分级系统评估[4]。

2 结 果

23例患者均成功完成手术，平均手术时间(85.5±22.7)min，患者术后血红蛋白下降了(12±4.5)g/L，差异有统计学意义(P=0.028)，所有患者术后未输血。表明手术在完全俯卧位下进行具有安全性。并发症情况：术后出现3例并发症，轻度出血2例，心力衰竭1例；Clavien分级：Ⅰ级2例，II级1例，无Ⅲ级或以上并发情况。21例患者术后复查结石完全清除，结石清除率91.3%；2例患者术后1个月因残余约1.5 cm结石行体外冲击波碎石。3个月后行B超、KUB或CT检查，所有患者未见结石残留或复发。

3 讨 论

ECIRS处理复杂性肾结石的优势在于将顺行经皮肾镜和逆行输尿管软镜手术各取所长，以同期手术的方式依靠经皮肾镜清除结石主体，利用输尿管软镜弥补经皮肾的手术盲区，从而在提高一期手术清石率的同时避免了多通道经皮肾镜带来的额外损伤和多次手术的风险[5-6]。因此ECIRS经常被临床医师选择为处理复杂性肾内结石的方案，但如何作好ECIRS手术，除了适应证选择准确、手术医生具备较为全面的腔内碎石技术以外患者体位的选择也至关重要。

斜仰截石位/侧卧截石位是行经皮肾镜联合逆行输尿管软镜手术的最为常用体位[7]，但在临床工作中体会到该体位并非是经皮肾镜的理想体位，也不是输尿管软镜的理想体位，其体位的摆放更像是为了让顺行手术和逆行手术能同时展开而选择的折中体位。目前俯卧位仍然是经皮肾手术的标准体位，在清石率、手术时间、通道选择上均有优势[8-10]；而仰卧位应用于经皮肾镜手术主要在于可以同时开展逆行输尿管软镜联合手术，可以设想俯卧位下双镜联合手术似乎较仰卧位更加合理，因此我们通过临床研究提出“分腿前倾折刀俯卧位”。

相较于斜仰截石位/侧卧截石位，此改良俯卧位的优势体现在：①逆行软镜操作方面：俯卧位是平卧位的镜像体位，操作软镜时可以遵循软镜弯曲部以向上弯曲的方向进入下盏即可，此时显示器中的视野为上下反向，上盏在视野的下部，下盏在视野的上部，手术者适应后操作方便，并不加重腕、肩等关节负担。②经皮肾镜方面：俯卧位是经皮肾镜的标准体位，各盏穿刺通道建立及术中操作不受限制，经皮肾镜的优势充分体现，适合一期处理鹿角型大负荷肾内结石。本组23例患者均一次完成双镜联合手术而未在术中改变体位，术后未出现严重并发症，并且清石率较为满意。

此外，本研究发现在分腿折刀前倾俯卧位体位下直接建立逆行输尿管软镜通道，放置输尿管软镜鞘并不比截石位下放置或者放置输尿管导管后再更改为俯卧位的过程更加复杂。在处理多盏大负荷结石时，可以常规在此改良俯卧位下直接放置输尿管软镜鞘建立逆行通道，一方面可以借助软镜随时配合经皮肾镜一期完成ECIRS，另一方面也可以借助输尿管软镜鞘的作用为手术提供帮助：在术前建立人工肾积水，术中进一步帮助降低肾内压力，阻挡碎石进入输尿管，必要时可以逆行直视下建立经皮肾通道，更加安全，并且为术后放置双J管提供更多的路径。

综上所述，本研究结果显示分腿折刀前倾俯卧位可以安全地完成逆行与顺行下的双镜联合操作，在提供了经典体位下经皮肾镜操作的同时减小了逆行经输尿管手术特别是针对男性患者的手术操作难度，是大负荷多盏肾结石患者手术的理想体位。