家庭自测血压变异性的临床应用

杜鑫宇，张晓卉，尹新华

(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科八病房，哈尔滨 150001)

根据最新调查数据，我国居民高血压患病粗率为 27.9%，呈上升趋势[1]；高血压患者的知晓率、治疗率、控制率近年来有明显升高，但总体仍处于较低水平，分别为51.5%、46.1%、16.9%，而长期血压控制不佳导致的靶器官损害和高致残率、致死率给患者家庭和社会带来沉重负担[2-3]。结合我国目前高血压病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低的严峻形势，加强患者血压管理、提高治疗效果和控制率、防治靶器官损害贯穿于每例高血压患者的疾病管理过程。血压变异性(blood pressure variability，BPV)作为高血压患者心血管事件、靶器官损害的独立危险因素，逐渐成为独立于血压水平之外，监测是否平稳降压的控制重点[4-5]。家庭血压监测(home blood pressure monitoring，HBPM)在反映真实血压水平、评价疗效、预测心血管事件等方面优于诊室血压监测[6]，国内外陆续出台的指南均推荐使用HBPM数值评估降压疗效和长时BPV[7-9]。随着技术的不断探索及发展以HBPM方式监测的BPV，即家庭自测血压变异性(home blood pressure variability，HBPV)的方法日趋成熟。现就HBPV的概况和影响因素、临床应用与发展进行综述。

1 HBPV的概况

HBPV即以各种HBPM方式监测而得的BPV，是BPV的一种量化指标，通常以一段时间内血压的标准差、变异系数、加权标准差等计算结果表示[10]。当一天中连续多次进行HBPM时，HBPV可以反映一天内的血压波动即短时BPV，原理类似24 h动态血压监测, 当数天、数月甚至数年的长期规律定时监测时，其可以反映很长一段时间的血压变化即长时BPV[11]。短时、长时BPV均具有较高的预测心血管疾病的价值，其中长时BPV增高不仅与心、脑、血管损害相关，还增加心血管事件和死亡风险[12-16]。长时BPV在高血压患者血压管理中得到广泛关注，但在高血压的常规临床管理中使用BPV的缺点为需多次就诊，因此患者再次就诊前在家中监测HBPV成为可靠选择，HBPV主要用于评估患者院外真实生活环境中长时间的血压波动。

以往认为长时BPV的调控机制复杂，一般认为季节、活动与行为、环境污染、精神情绪的变化及工作压力、治疗方案及药物的选择、疾病的进展等因素均可能对其产生影响[17]。另有研究表明，糖耐量异常、代谢综合征等可能与长时间的血压波动相关[10]。2017年，在使用来自185个国家的5万余人无线上传的大量HBPM数据对暴露在真实世界的多人群HBPV进行调查和分析发现，HBPV受以下因素影响：①时间的变化、季节的更替；②性别，女性的HBPV指数普遍高于男性；③随年龄增长HBPV增加；④工作及精神活动，与周末相比，工作日HBPV指数显著升高，这一发现在女性中更为突出。在多变量分析中，HBPV与性别、年龄、地理位置和平均血压值显著相关[18]。也有研究证实，空巢老人的HBPV明显高于非空巢老年人，可能与孤独、抑郁等因素有关[19]。可见，HBPV受许多可调节及不可调节因素的影响，测量时长、测量环境与其他BPV不同，特点和波动规律也不完全相同，值得进一步研究。

2 HBPV的临床应用

2.1HBPV与动脉粥样硬化 HBPV与动脉粥样硬化过程中血管内皮功能受损、出现调节障碍、动脉内中膜厚度增加、钙化及斑块形成等关系密切。Liu等[20]选取血压正常人员及轻中度高血压患者进行了连续7 d的HBPM、颈动脉超声检查、血流介导的肱动脉扩张及血内皮素-1检测。其中肱动脉扩张是亚临床动脉粥样硬化的一种有效诊断方法，能反映内皮功能，肱动脉扩张反应受损反映内皮功能障碍。内皮功能障碍通过释放血内皮素-1调节血管张力和结构，血内皮素-1属于内皮源多肽家族，是一种强效的血管收缩剂，在动脉粥样硬化的发病机制中起基础性的生理作用。结果发现，收缩压变异性增高与颈动脉内中膜增厚、肱动脉扩张反应受损和血内皮素-1分泌显著相关，且日间HBPV可能是血管内皮调节功能障碍和动脉粥样硬化形成的重要因素。李超民等[21]研究发现，HBPV增高时，内皮细胞依赖性血管舒张功能和内皮非依赖性血管舒张功能均明显降低，呈显著负相关，这两种功能评价是目前最常用的评价血管内皮功能的无创性方法，表明HBPV可能是影响血管内皮功能变化的重要因素之一，其机制可能为患者血压波动性增大，血管壁的所受切应力增加，发生一系列调节而引起内皮功能障碍。

Hisamatsu等[22]选取了没有心血管疾病的高血压患者进行HBPM，计算独立于血压平均值之外的HBPV, 同时针对该人群全身四处解剖结构、位置不同的血管(包括冠状动脉、主动脉、颈动脉、外周的四肢动脉)进行了相关定量检查，通过CT量化冠状动脉和主动脉钙化，用超声测量颈动脉内中膜厚度，并测量踝臂指数。结果发现，HBPV增高，尤其是收缩压变异性与颈动脉、主动脉和外周四肢动脉粥样硬化均相关，但与冠状动脉的关系尚不明确。以上研究说明，HBPV与动脉硬化的发生、发展关系密切，临床上可以在评估血压波动的同时及时提醒患者进行血管筛查，及早发现动脉硬化的形成，避免发生动脉粥样硬化加重、血管狭窄甚至闭塞等潜在危险。

2.2HBPV与心血管事件 各种致死性及非致死性心血管疾病是高血压重要靶器官损害之一，也是高血压防治领域的重点。大量研究发现，HBPV监测对心血管事件的价值主要体现在对心肌梗死、心力衰竭、心脏冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植手术等事件的预测能力上，如Ntineri等[23]对665名成人进行诊室血压监测与HBPM，19年后评估全因死亡率及心血管疾病发病率和死亡率，心血管疾病包括致死性非致死性的心肌梗死、需住院治疗的心力衰竭和心绞痛、心源性肺水肿、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉介入治疗、主动脉瘤破裂、猝死等，共记录了216例死亡(其中124例心血管疾病死亡)和146例心血管事件(包含致命或非致命)。在这项19年随访的普通人群研究中，HBPM与诊室血压监测均能可靠地预测总死亡率和心血管疾病发病率，且只有正常的血压(即低诊室血压监测和HBPM)与低风险相关。HBPV中收缩压变异性表现出优于诊室血压的预测能力，值得进一步研究。一项以日本、希腊和芬兰人群为基础样本的研究表明，HBPV可以预测一般人群心血管疾病的预后，与心肌梗死、冠状动脉介入或外科血运重建手术、起搏器植入、心力衰竭和脑卒中等疾病及因各种心血管疾病的死亡率相关，这些发现可以帮助医师早期识别心血管疾病风险增加的人群并加以预防[24]。Johansson等[6]的试验显示,HBPV与心肌梗死、实施冠状动脉介入治疗、心力衰竭等相关；同样，Hoshide等[25]评估了参与者的血压水平和BPV，发现HBPV与冠心病(包括症状出现后24 h内发生的猝死)、冠状动脉介入及旁路移植手术、起搏器植入、心力衰竭等心血管事件风险相关，说明除评估家庭平均血压水平和心血管终末器官损伤外，HBPV测量还可用于区分中高危和低危人群。以上试验说明，HBPV与心血管疾病风险相关，可应用于临床识别中高危风险人群、可靠的预测心血管事件及评估预后，有望成为高危疾病防治的重要部分。

2.3HBPV与认知功能及脑卒中 高血压与认知功能下降、脑卒中等靶器官损害关系密切，随着研究进展发现HBPV升高也与认知损害、脑卒中、脑卒中复发关系密切[26-29]。Matsumoto等[26]通过研究证明，与传统血压测量相比，HBPM水平与认知能力下降关联更强，且日间HBPV增加也与认知能力下降显著相关。长时BPV与脑卒中关系显著，HBPV的预测能力也开始在大量实验中得到证实。Hashimoto等[27]为研究HBP水平、HBPV和吸烟与脑卒中的关系，选取既往没有脑卒中病史的男性，晨起进行HBPM 4周，计算日间HBPV并于13年后进行随访，结果显示吸烟情况不同，HBPV与脑梗死的关系也不同，在按吸烟分层的分析中，收缩压水平和收缩压变异性与脑梗死有显著的相关性，但与从不吸烟者无关，吸烟与颅内出血的危险之间没有明显的联系。郎继荣等[28]收集无症状性颈动脉粥样硬化并中重度狭窄的患者进行HBPM，并计算平均血压水平和HBPV，2年后根据随访期间脑卒中事件的发生与否将患者分为脑卒中组和无脑卒中组。结果显示,随访间出现脑卒中组患者HBPV参数明显高于无脑卒中组，并发现长时BPV即HBPV可能是无症状性颈动脉粥样硬化患者发生脑卒中的一项有力预测指标，但此试验不仅纳入了高血压患者，也纳入了患有无症状性颈动脉粥样硬化并中重度狭窄的患者，说明HBPV不仅可用于高血压患者脑卒中的评估，对其他脑卒中高危人群也同样适用。Tao等[29]为对比短期BPV和HBPV对脑卒中复发的预测价值，选取7 d内发生过急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的患者进行研究，住院期间应用24 h动态血压监测短期BPV，出院后进行为期90 d的以HBPM为基础测量长期HBPV。结果表明，长时BPV指标与脑卒中复发显著相关，且独立于平均血压水平。然而，短期BPV的所有指标与脑卒中复发无相关性。总之，对于急性缺血性脑卒中或短暂性脑血缺发作的患者脑卒中的复发，长时BPV即HBPV是较短期BPV更好的预测因子。以HBPM为基础的长时BPV即HBPV应用于预测未来的认知功能、高血压患者脑卒中事件及预后，将为患者带来可靠的评估及预测，及早防范认知功能下降及脑卒中等高血压靶器官损害的发生。

2.4HBPV与肾损害 蛋白尿一直是各种原发与继发肾功能损伤的表现，尿蛋白含量常评估肾脏损害的程度，研究证实HBPV与尿蛋白的排泄量增加相关[30]。Ushigome等[30]对一个2型糖尿病患者群体进行14 d HBPM证实，排除其他已知危险因素后，HBPV的增高与大量蛋白尿相关，尤其是晨起、晚间的HBPV与尿蛋白排出量增大有关。在一项关于HBPV测量准确性以及HBPV与糖尿病患者尿蛋白关系的研究中，给予患者具备存储及上传功能的血压计进行监测后发现HBPV与糖尿病患者尿蛋白升高相关，且准确性高于患者自行手动记录的血压结果，因此建议将远程上传的HBPV应用于评估糖尿病肾病，并用于日常监测和管理[31]。以往研究证实，24 h BPV升高与尿微量白蛋白和肾小球滤过率增加、原发性高血压肾功能损害加重相关[32]，24 h BPV越大，肾功能损害越严重[33]，纠正微量白蛋白尿患者的异常BPV可以有效降低24 h尿蛋白定量检测值[34]。但HBPV与高血压病患者肾损害、尿蛋白排泄、肾小球滤过率的相关性研究尚无明确定论，未来还需进行大量研究。此外，HBPV也可用于各种疾病造成肾脏损害、发生尿蛋白等靶器官损害的评估与监测。

3 问题与展望

HBPV测量于患者真实生活情景下，因此具有能真实反映患者院外血压波动情况、操作简单、无创可重复、适于长期监测等优点，能加强患者参与意识和促使患者积极进行自我管理，但在推动HBPV监测发展的同时也有一些问题尚待解决：①部分患者自我记录血压数值的可靠性差，易受主观意识影响；②患者如产生焦虑，则可引起HBPV升高进而自行盲目的修改用药方案，故对于焦虑的患者不适合进行HBPM；③HBPV不能评估患者夜间睡眠状态下的血压波动；④HBPV的升高可能由生理性因素导致，生理性变异和病理性变异有时难以区分；⑤虽然目前研究证明以钙通道阻滞剂类降压药物为基础的治疗方案和使用长效降压药物有助于降低BPV，但仍需更多的研究探索控制HBPV的最佳治疗方案[35-36]。

随着科技的进步，带有自动记录并上传血压数值功能的血压计相继出现，可以分析相关数据的互联网平台也陆续研发，血压管理进入了一个远程监测新时代。Agarwal等[37]发现，通过远程监测系统进行监测，降压效果可以进一步强化。Matsumoto等[31]对比手动记录的血压数值和具备存储及上传功能的血压计记录的数值，进行HBPV的计算后发现，传统手动记录的血压数值具有选择性、偏向性，血压计上传的数值计算得出的HBPV与患者靶器官损害的相关性更显著，所以进行HBPV监测，有传输功能的新型电子血压计更为优选。以上研究表明，远程监护系统是可靠的收集、分析家庭血压数据的方式，可有效应用于血压监测及HBPV的计算与监测，存储长时间甚至数月数年的大量血压数值用于HBPV分析，同时兼具计算多种HBPV的能力，能及时发现HBPV的升高，进行临床干预与调整。虽然目前我国高血压的防治重点仍主要在医院，但高血压的家庭防治已经引起越来越多的关注，有望在未来发挥更重要的作用。