根治性前列腺切除术后尿失禁的预防及干预

米洪霖，张金可，陈涤平

(新疆医科大学第一附属医院泌尿外科，乌鲁木齐830054)

近年来前列腺癌在我国的发病率和病死率呈逐年上升的趋势，根治性前列腺切除术(radical prostatectomy，RP)是其最重要的治疗方法之一［1］，术后患者可能会发生勃起功能障碍、尿失禁等并发症。前列腺切除术后尿失禁(post prostatectomy incontinence，PPI)的影响因素包括术前患者的年龄及身体状况，手术方式及手术步骤，术后康复锻炼及药物干预等［2］。一般来说，＜70 岁的患者RP 后尿失禁的控制率明显优于＞70 岁者［3］。手术方式对RP 后尿失禁的影响至关重要，Geraerts 等［4］的研究显示，采用机器人辅助腔镜下前列腺切除术(robot-assisted laparoscopic prostatectomy，RALP)的患者较采用开放式根治性耻骨后前列腺切除术(radical retropubic prostatectomy，RRP)的患者具有更好的排尿控制表现。围手术期盆底肌训练(pelvic floor muscle training，PFMT)和早期药物治疗可以缩短PPI 的持续时间，而人工尿道括约肌压缩装置是中至重度PPI 患者的标准治疗方案［5］。RP 后6 个月仍有尿失禁的患者中，34%术前有逼尿肌过度活动症状［6］。现就PPI的影响因素、预防及干预措施进行综述。

1 解剖学结构

1.1 耻骨前列腺韧带 耻骨前列腺韧带位于耻骨联合的外侧以及外尿道括约肌与前列腺的交界处，起于盆腔内筋膜，止于耻骨下1/5 处［7］，具有支持外括约肌、维持尿道在盆底位置的作用。既往认为耻骨前列腺韧带止于前列腺表面，故称为耻骨前列腺韧带，实际上此韧带与膀胱前壁通过膀胱韧带与耻骨相连，因而也有学者将其命名为耻骨膀胱韧带，即“pubovesical”韧带［8］。研究表明，尿道完整性可能在控制尿失禁方面具有作用，保留耻骨前列腺韧带可最大限度地保持前尿道的完整性，因而有利于早期恢复对排尿功能的控制［9］。

1.2 尿道外括约肌(external urethral sphincter，EUS) EUS 围绕膜性尿道，其可以最大压力闭合尿道，被认为是RP 后控制排尿的主要结构。虽然盆底肌肉和尿道内括约肌(internal urethral sphincter，IUS)也参与了排尿控制的调节，但RP 后尿道闭合最大压力显著降低，故外科手术首先要保护EUS［10］。PR 后尿失禁的另一个风险因素是患者术前MRI 显示膜性尿道长度，MRI 显示膜性尿道长度较长者术后排尿控制能力较好［11-12］。

1.3 IUS 在尿道内口处，膀胱平滑肌环形增厚形成IUS。膀胱颈水平的平滑肌与膀胱其他部位不同，具有圆形纤维的中间肌层形成内括约肌，受肾上腺素能神经支配，肾上腺素能纤维的刺激可促使膀胱颈有效闭合，从而避免了逆行射精及尿失禁，保留膀胱颈可以保留大部分IUS，即使在EUS 受损的情况下，仍能维持控制排尿功能［13］。

1.4 盆底肌肉 肛提肌是骨盆前部最内层的肌肉，其前内侧部分位于尿道括约肌旁边，称为耻骨尿道肌。排尿期间耻骨尿道肌会放松;骨盆肌肉收缩时，尿道膀胱连接处和肛门直肠连接处的肌肉向上、向前移动，从而阻止尿液排出［14］。前列腺顶端剥离过多可损伤耻骨尿道肌纤维和支配EUS 的阴部神经分支，这些神经分支靠近耻骨尿道肌［15］。肛提肌与EUS 之间有一个相对固定的筋膜，其中包含有静脉和神经(起源于前列腺周围神经血管束)［16］。因此，保留肛提肌筋膜可以保护提肛肌和支配EUS 的神经支配。肛提肌的其他结构包括横向的耻骨直肠肌和直肠尿道肌，其中耻骨直肠肌对肛门闭合很重要，也可以增加尿道闭合的压力［17］。

1.5 前列腺周围筋膜 前列腺周围筋膜位于提肛肌与前列腺之间。研究发现，前列腺周围筋膜是一个包含胶原纤维、脂肪组织以及神经的多层结缔组织［18-19］。虽然对前列腺的解剖学进行了广泛的研究，但对于前列腺周围筋膜的精确解剖以及神经血管束与筋膜之间的确切关系仍存在争议，需要进一步探索研究。

2 影响PPI 的生物因素

2.1 膀胱功能改变 逼尿肌过度活动是一个与PPI 相关的生物学危险因素。目前认为是由于术中损伤控制膀胱的神经而导致RP 后膀胱功能发生改变，包括膀胱逼尿肌过度活动和膀胱顺应性改变［20］。一项研究显示，74%(20/93)的患者术后3 年仍存在逼尿肌过度活动，认为可能与最大膀胱容量减少、膀胱逼尿肌和尿道括约肌功能受损有关［21］。

2.2 年龄 膀胱和前列腺相关功能与年龄密切相关，Novara 等［22］对接受RALP 治疗的患者进行研究发现，手术后1 年尿失禁恢复的患者年龄较不能控制尿失禁者要小;Matsushita 等［23］认为，年龄是前列腺切除术后6 个月和12 个月排尿控制结果的独立预测因子。但Catalona 和Basler［24］认为，RP 后恢复排尿控制与年龄无关。

2.3 体质指数 Wolin 等［25］报道，行RP 的患者体质指数＞30 kg/m2者PPI 的发生率更高。Matsushita等［23］的研究指出，较高的体质指数是前列腺切除术后6 个月和12 个月随访时排尿控制较差的预测因素。但Kadono 等［26］对111 例患者的研究显示，体质指数不能预测RP 后尿失禁。

2.4 术前存在下尿路症状 下尿路症状包括储尿期症状、排尿期症状以及排尿后症状。储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等;排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等;排尿后症状包括排尿不尽、尿后滴沥等［27］。在一项使用美国泌尿学协会症状评分的研究中，106 例患者中有74 例RP 后偶有漏尿，与32 例可自由控制排尿的患者相比，这部分患者术前存在明显的下尿路症状［28］。

3 手术方式

多种手术方式可以改善RP 后排尿控制功能，这些手术的基本原则是通过保存、重建或加固，尽可能地将解剖结构恢复至原来状态［29］。同时外科医师的经验也是影响PPI 恢复的重要因素，常规RP 一般不会伤害骨盆底肌肉组织，但手术微小差异可能会改变对膀胱的支撑，并导致不同程度的尿失禁［30］。

3.1 开放RP 与RALP RALP 在术后尿失禁控制率和控制恢复时间方面的效果较开放RP 好［31-32］。Geraerts 等［4］的一项前瞻性研究表明，接受RARP 的患者可较接受开放RP 的患者更早地控制尿失禁(24 h尿垫试验)，但在亚组分析中，统计学意义消失，效应值显著下降，因此上述结果需进一步验证。尽管如此，RARP 后患者的排尿症状和生活质量仍明显改善。

3.2 膀胱颈

3.2.1 膀胱颈保留术 膀胱颈部切除重建可能会损伤IUS，与膀胱颈重建相比，膀胱颈保留可能更好。为了保留膀胱颈，应从前列腺基底部切开膀胱颈，以保留最大部分的环形肌纤维，使膀胱颈得以保留［33］。但Marien 和Lepor［34］认为，保留膀胱颈对排尿控制并无影响，其认为改善尿失禁症状的时间取决于年龄和神经血管束的保留。

3.2.2 膀胱颈折叠术 膀胱颈折叠术可增加功能性尿道的长度，缩短RP 后尿失禁的恢复时间［35］。

3.3 尿道长度保存 术中最大程度保留功能性尿道长度可提高早期尿失禁的控制率，因为有10%～40%的功能性尿道被前列腺顶覆盖，为了保存最大的尿道长度，至关重要的是保留EUS 和前列腺内膜性尿道部分［36］。前列腺特有的形状使其在手术中保留最大尿道长度比较困难，因此准确识别膜性尿道与前列腺尖端交界处是术中保留尿道最大长度的关键。有学者认为，仅可对前列腺顶端进行少量切除而不进行任何尿道远端操作，否则会损伤尿道的血供和神经支配，最终造成功能性尿道长度变短［37］。

3.4 筋膜重建

3.4.1 前部筋膜重建 前部筋膜重建的意义在于加强前部尿道的支撑，通过将膀胱尿道吻合并固定到耻骨或耻骨周围韧带实现，术后3 个月患者有较好的尿失禁控制率［38］。需要注意的是，膀胱与尿道要严密吻合，否则会导致瘢痕形成，进而造成吻合口狭窄，尿道周围纤维化也可通过改变EUS 弹性而延缓排尿控制功能的恢复［39］。

3.4.2 后部筋膜重建 关于后部筋膜重建对早期尿失禁控制恢复的影响存在争议［40］。后部筋膜重建的目的是防止尿道和EUS 收缩，其最初是基于Rocco 等［41］描述的“Rocco 缝合法”，将EUS 固定在膀胱后部。关于术后尿失禁的控制率，术后1 个月尿失禁控制效果较好，但术后3 个月和6 个月排尿控制效果较差［42］。

3.5 精囊保存 控制EUS 的神经有部分位于精囊的后外侧，术中保留精囊可以降低损伤上述神经的风险，术后患者尿失禁控制功能也有所改善。但如果病情不允许，术中仍需积极切除两侧精囊以保证肿瘤的完全切除［43］。

3.6 RP 的神经保护 虽然有充分证据表明，保留神经的RP 对于保留勃起功能很重要，但是否可以改善术后尿失禁仍存在争议［29］。对双侧神经保留、单侧神经保留、非神经保留的RALP 进行比较发现，术后1 年尿失禁控制率并无显著差异，这说明神经保留并不能促进PPI 的恢复［44］。此外，术后勃起功能也不能预测尿失禁，提示RP 后尿失禁主要是由解剖因素而不是神经支配引起［45］。

4 手术后干预

4.1 PFMT PFMT 可以改善骨盆底功能，维持尿道稳定性，在训练过程中，可通过增加尿道闭合压力和减少导致腹压增加的运动来改善尿失禁症状［46］。RP 后早期PFMT 对PPI 的恢复有益处。一项前瞻性研究调查了早期PFMT 对RP 后尿失禁的影响，结果发现，早期接受PFMT 治疗的患者术后1 个月和6 个月的控尿率分别为19% (29/150)和94. 6%(146/150)，认为RRP 术后早期PFMT 可显著缩短尿失禁的恢复时间［47］。

康复训练通常是针对盆底肌肉的锻炼，由康复医师手动控制或通过肌电生物反馈控制实现［48］。在首次引导PFMT 后，患者每日需被动或主动继续进行一系列的盆底肌运动，直至不依赖外界干预进行自我康复锻炼。与无辅助PFMT 相比，康复训练对患者排尿功能的恢复有重要意义［49］。但一项随机对照研究表明，仅术后行PFMT 的患者与术前行PFMT 的患者相比，两者PPI 排尿功能恢复并无差别，但术前行PMFT的患者满意度较好，对生活质量的影响也较小，故一般建议术前行PMFT［50］。此外，与单独行PFMT 治疗的患者相比，行骨盆底(阴部神经及其分支)电刺激联合PFMT 治疗者的疗效并不突出，说明生物反馈和电刺激并未进一步提高术后治疗效果［51］。

4.2 术后早期药物治疗 度洛西汀是一种选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，RP 后逼尿肌过度活跃和膀胱顺应性受损是使用抗毒蕈碱类药物的前提，目前其已被用于压力性尿失禁的治疗。Filocamo 等［52］的研究表明，度洛西汀有加速PPI 恢复的功效，但不能增加治愈患者的数量。另一项研究比较了索利那新与安慰剂对RALP 后尿失禁恢复的影响，结果显示，RALP 术后3 周两组患者尿失禁恢复时间比较无差异，但持续至第12 周时，索利那新的效果优于安慰剂组［53］。

5 小 结

改良RP 手术技术对于PPI 的作用仍然存在争议，这些手术技术专注于将解剖结构恢复到原来的状态，并尽量到达与未行手术之前基本相同。目前尚不清楚这些解剖结构如何相互作用，但即使特定的解剖结构如EUS 保留完整，一些患者术后仍然会出现尿失禁，因此难以预测PPI 的发生。

PPI 受多种因素影响，包括患者因素、医师经验以及尿失禁的定义(方法)等。术前已知的某些生物学因素和参数，包括高龄、BMI、既往存在下尿路症状和膀胱功能改变等对RP 后尿失禁的恢复有负面影响。男性尿失禁的机制、特定解剖结构在维持尿失禁中的作用以及PPI 的确切病因尚不清楚，因此现在还难以预测RP 术后是否确定发生尿失禁。本研究总结了目前临床上存在的一些解剖学和围手术期干预方法，并提出了一些提高RP 术后恢复排尿控制的建议。虽然这些建议可以缩短尿失禁恢复时间，改善早期排尿控制功能，但长期排尿控制效果与标准RP 手术方式几乎相同。