选择性功能动作评估对经筋病诊疗的启发
2020-02-16吴振英郭运岭
王 雷,吴振英,王 勇,王 壮,郭运岭
(秦皇岛市中医医院,河北 秦皇岛 066000)
十二经筋是经脉系统的重要组成部分,是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉关节的体系,是附属于十二经脉的筋肉系统[1]。近年来,经筋理论逐渐引起针灸界的重视,在指导腰椎间盘突出症[2]、膝骨关节病[3]、中风后偏瘫[4]等疾病的治疗方面得到广泛认可。在肌筋膜链理论风靡全球之际,有学者[5]将肌筋膜链与经筋在生理功能、循行分布、解剖位置、临床应用等方面进行比较,发现两者具有同质性,无论是肌筋膜链还是经筋,均参与机体的运动控制、姿势维持等功能活动。临床诊疗中多侧重于症状、体征、影像、化验等方面,而功能动作评价常常被忽视,《素问·痿论》曰:“宗筋主束骨而利机关也”,关节活动的最终目的是完成功能动作,因此,功能动作评价在经筋病诊疗中应引起重视,本研究通过对经筋、选择性功能动作评估(Selective functional movement assessment,SFMA)的重新认识,进一步探讨SFMA对经筋病诊疗的启发,为经筋病的诊疗提供新思路。
1 对经筋理论的认识
现代医家对经筋实质的阐释分歧较大,目前主要有三种观点,第一种认为经筋是肌肉及其附属结构;第二种认为经筋是肌肉、韧带和神经等软组织;第三种认为经筋是筋膜[6]。经筋从理论上实质涵盖了肌肉、肌腱、筋膜、韧带、神经等软组织,其具有约束骨骼、主司关节运动、连缀百骸、维络周身、护卫脏腑的功能,因此,经筋病的范围较广,主要涉及运动、神经系统,如:三叉神经痛、坐骨神经痛、中风偏、重症肌无力、面肌痉挛、风湿性关节炎、腱鞘炎、筋膜炎、面神经炎、肩周炎等。文献资料也表明,经筋理论指导的中医疗法在治疗运动、神经系统疾病方面具有明显的优势[7]。
经筋病的总纲是筋急、筋纵,《灵枢·经筋》曰:“经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收,阴萎不用。阳急则反折,阴急则俯不伸。”另外,《素问·长刺节论》有言:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名为筋痹。”疼痛是经筋病主要特点之一,筋急、筋纵、筋痛可导致功能活动不利,如“项筋急,肩不举”“腰反折不能俯”“卒口僻”等。因此,经筋病的主要症状表现为功能运动障碍和疼痛。
《灵枢·经筋》同时指出经筋病的治疗原则为“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输”,概括了治疗经筋病的针刺法、刺激量、针刺部位,但目前经筋病的治疗已不局限于“燔针劫刺”,分刺、合谷刺、恢刺、关刺、浮刺、短刺等传统刺法及放血疗法在治疗经筋病方面疗效确切,石学敏教授还提出应将头皮针、筋骨针疗法、水针刀法、圆利针疗法、钩针疗法、芒针疗法都列入经筋刺法[8]。针刺的刺激强度为“以知为数”,以患者有所感觉、得气为经筋病针刺刺激量的标准。“以痛为腧”为取穴原则,如上述经筋病的临床表现为筋急、筋纵、筋痛以及功能活动不利,“以痛为腧”虽然只是针对筋痛这一症状,但却揭示了辨病位在治疗经筋病取穴中的重要性,《黄帝内经·太素》曰:“十二经筋内行胸腹郭中,不入五脏六腑。脉有经脉、络脉;筋有大筋、小筋、膜筋。十二经筋起处与十二经脉流注并起于四末,然所起处有同有别。其有起维筋、缓筋等,皆是大筋别名”,指出了经筋与经脉既有区别又有联系,属人体内相对独立的两个层次,“气至病所”适用于经脉刺法,而经筋刺法多偏向于“针至病所”[9],辨病位在经筋病治疗中尤为重要,既要辨别五体病,做到“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道”,又要根据具体的病变位置掌握针具的选择及针刺方向、角度、刺激量等[10],“筋有大筋、小筋、膜筋”,经筋循行有结聚散络的特点,大筋、结聚处可用粗针、直刺、强刺激,小筋、分散小支则选细针、斜刺或直刺、弱刺激,而膜筋、维络处一般采用平刺、中-强刺激,不仅做到“针至病所”,还需针法随形而变。
2 对SFMA的认识
SFMA是由GRAY COOK等设计的基于动作模式的诊断系统,并进一步指导手法治疗及运动康复疗法的方式,包括7个全身动作测试。通过筛查的功能动作进行测试,甚至在机体无疼痛感觉的情况下进行检测,起到早期诊断、预防的目的。经筋病早期并没有引起人们的重视,筛查也较为困难,“骨不正筋不柔”产生功能障碍或疼痛时,人们才想到到医院诊疗。SFMA诊断的结果分为四种:功能正常无疼痛(FN)、功能正常有疼痛(FP)、功能障碍有疼痛(DP)、功能障碍无疼痛(DN),其中,功能障碍诊断又分为组织延展性功能障碍(Tissue extensibility dysfunction,TED)、关节灵活性功能障碍(Joint mobility dysfunction,JMD)、稳定性及运动功能障碍(Stability or motor control dysfunction,SMCD)。可见,SFMA诊断结果分类与经筋病证(疼痛、运动功能障碍)相同,并将功能障碍进行细化。
SFMA的主要理论概念涉及区域相关理论、运动控制理论等。区域相关理论指出较远解剖部位的损伤可能是导致患者主诉的原因,或与主诉相关;经筋的循行分布与其所辖经脉体表通路基本一致,贯通上下,其循行走向均从四肢末端走向头身,患者主诉的部位可以由远端的损伤引起。运动系统作为一个整体,通过一连串的稳定区域与灵活关节相连并不断的交互变换而正常工作;《类经》曰:“筋有刚柔,刚者所以束骨,柔者所以相维”,机体大小关节的活动正常与否,与经筋的这种刚柔相济的协调作用密切相关;笔者认为“阴缓而阳急,阳缓而阴急”不仅指阴、阳跷脉的病变,还指出了阴筋变缓时阳筋变急、阳筋变缓时阴筋变急,阴阳既指“内、外”还指“远、近”。疼痛、损伤等可导致肌肉内部和肌肉之间的再分配,从而改变力学行为,短期的力学行为改变是保护机制,但长期后果则会导致功能障碍;早期经筋病变保护机制(筋急、筋纵)出现时即应予以治疗,以腰椎间盘突出症为例,脊柱失衡往往以脊柱的动力系统(肌肉、筋膜、韧带等)异常先出现,长期动力系统的失衡进一步导致脊柱椎体、关节突关节等静力系统功能异常。
以颈椎屈曲测试为例对SFMA测试过程进行阐述。颈椎屈曲测试先进行仰卧主动颈椎屈曲测试(下巴触胸),如果诊断结果为DN、DP或FP,则进行下一步仰卧被动颈椎屈曲测试,测试结果正常,说明主动颈椎屈曲稳定性及运动功能障(SMCD),包括颈椎、胸椎及肩胛带姿势上的功能障碍;如仰卧被动颈椎屈曲测试结果仍为DN、DP或FP,进行下一步仰卧主动颈椎枕寰屈曲测试(20°),如此进行分解测试,明确病变部位及性质。测试中需注重整体与局部、主动与被动,负重与不负重。整体思维是中医重要的思维方法,诊断中静态查体不可缺少,运动障碍的诊断亦需注意动态诊查。
3 SFMA对经筋病诊疗的启发
3.1 “疼痛为主”与“功能障碍”
《灵枢·经筋》篇将十二经筋之病候皆命曰“某某痹”,痛证是经筋病的主要临床表现,解除疼痛是否就是治愈?SFMA提出病证分疼痛、功能障碍两方面,痛证容易引起人们的重视。如果没有影响生活或工作的严重功能障碍,一般人们很少因此而就诊,但这往往存在隐患。病证开始时无明显的疼痛,或疼痛经治疗后解除,患者仍存在轻度的功能障碍,如果能早发现、早治疗,就能将“未病先防、既病防变、愈后防复”治未病的思想贯穿到经筋病的治疗中。功能障碍分类中,TED与筋急、筋纵类同,JMD与经筋刚柔相济、阴(筋)阳(筋)转化有关,SMCD与经筋刚柔相济、平衡协调功能相关,长期功能障碍容易导致关节畸形、运动模式异常,甚至引起疼痛反复且加重,因此,短期解除疼痛并不代表治愈了经筋病,还须注意是否存在轻度的功能障碍。文献中对经筋的功能多是概括,未单独说明每一经筋的具体功能,制定十二经筋相关的功能动作标准,进而指导临床诊疗,这一问题亟需解决。
3.2 “以痛为腧”与“以(经)筋为腧”
经筋病取穴多选取“以痛为腧”的阿是穴,现已不单指疼痛之处,还泛指阳性反应点,如:条索状或椭圆形结节、肿胀、痉挛或扭转的筋肉等。当存在经筋病理性结聚为主要矛盾的疾患时,应采取针至病所之法,解除卡压[9]。大多数情况下,上述方法有效。SFMA逐级分解测试由整体到局部的意义在于准确寻找病变部位;经筋“以痛为腧”的疼痛处不一定就是病灶,经筋循行不同于经脉的线状结构,其有结、聚、散、络的循行特点,起、别、直、支的分布特点,是具有宽度且形态不一的立体结构。SFMA的区域相关理论指出主诉疼痛的部位不一定是病因。DR.KAREL LEWIT曾言:“那些只治疗疼痛的人是迷失的。”当“以痛为腧”指导下,疗效不佳时,我们需要按照整体理论去指导经筋病的诊疗。《灵枢·终始》曰:“病在足少阳……泻足少阳而补足厥阴”,针刺某经脉,未指出具体穴位,在临床中反而能够体现出灵活性;经筋“束骨”既要约束关节骨骼,还要在运动中保持躯体相应部位的稳定性,“利机关”突出了运动的灵活性,此功能需要多经筋协调完成,若经筋之间失衡,就会出现SMCD,因此,经筋病的诊疗需要从局部到整体、再从整体到局部的反复思考,笔者提出既要“以痛为腧”,还要“以(经)筋为腧”。许多临床报道认为,针刀治疗颈椎病[11]、膝骨性关节炎[12]、腰椎间盘突出症[13]等经筋病效果明显,经筋理论的部分内容也与针刀张拉力学网状结构理论是相通的,针刀治疗经筋病时注重局部与整体的关系,调整多条经筋的平衡,也不是只选痛点。
3.3 “燔针劫刺”与“杂合以治”
古代经筋病针法为燔针劫刺,后世不断发展为多种针刺方法,只采用针灸的方法能治愈经筋病吗?《素问·异法方宜论篇》曰:“故圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也”,古代就提出“杂合以治”而非单一疗法,如:经筋结聚点处疼痛,可采用针刺、艾灸、理疗(光疗、电疗)等;跟腱挛缩(筋急),可采用蜡疗、牵引、运动疗法等;颈部屈曲、多环节旋转等存在轻度功能障碍而不自知,可练习五禽戏、八段锦等传统气功导引。临床中,治疗经筋病常“杂合以治”,治疗方法众多,需做到综合治疗“各得所宜”,这就要求临床医师“得病之情”,明确掌握经筋病是否合并脏腑病、病变部位(经筋结点、单一经筋、经筋分支,还是多经筋病变)、病机(筋急、筋纵、筋痿)等病情。
3.4 “以知为数”与“模式重置”
针刺治疗经筋病的刺激量为“以知为数”,即针刺得气,患者的针刺部位有酸、麻、胀、重等感觉,有时还会出现痛、抽搐、热、痒等感觉,或沿着一定方向的传导和扩散现象。SMFA功能动作障碍的治疗方法为重置、强化、重载,目的在于改变异常的动作模式,重置正确的动作模式。对于单一经筋治疗的刺激量是“以知为数”;功能动作的完成需要多经筋配合完成,经筋病常为多经筋病变,“以(经)筋为腧”旨在调节多经筋间的动、静态平衡,各经筋病情不同,“以知为数”中,针刺各经筋“知”的强度是不一样的,最终是为了实现正确的动作“模式,如:针刺经筋结点治疗中风后痉挛性瘫痪疗效确切[14],经筋结点多为多条经筋分支会合处,笔者在临床中观察发现,经筋分支的选择、相邻分支刺激的不同对治疗效果影响较大,需根据具体要达到的运动模式进行操作。
4 结语
经筋病范围广泛,主要涉及运动、神经系统疾病,在经筋理疗指导下的针刺疗法治疗经筋病效果显著,逐渐引起人们的重视。SFMA做为动作模式的诊断系统,对经筋病的诊断、针刺取穴、治疗方法、刺激量等方面均有一定的启发,如:诊断方面,重疼痛,不可忽视轻度功能障碍;取穴方面,局部以痛为腧,整体以(经)筋为腧;治疗方法方面,“杂合以治、各得所宜”;刺激量方面,单一经筋以知为数,多经筋需在正确动作“模式”总目标指导下灵活操作。本研究突出了整体思维观念,丰富了经筋理论,拓宽了经筋病的诊疗思路,但还有很多问题需进一步探讨。