利妥昔单抗在儿童原发性肾病综合征中的应用

王美秋综述，夏正坤， 高春林审校

0 引 言

原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是儿童时期一种最常见并具有挑战性的慢性肾病，全球儿童的平均发病率为2～16.9/10万[1-2]。糖皮质激素几十年来一直是治疗PNS的一线药物，80%～90%的患儿为激素敏感型肾病综合征[3], 但也有10%～15%的患儿为激素耐药型肾病综合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)。约57%激素敏感型肾病综合征患儿会表现为激素依赖型肾病综合征(steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS)或频繁复发型肾病综合征(frequently relapsing nephrotic syndrome，FRNS)[3]。长期使用糖皮质激素会使发生不良反应(如骨质疏松、生长发育障碍、感染、肥胖等)的风险增加[4]，激素助减剂——钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurin Inhibitors，CNI)也可能会出现肾毒性、高血压、糖尿病等副作用[5]。利妥昔单抗(Rituximab，RTX)是一种针对CD20阳性的前B淋巴细胞的人鼠嵌合单克隆抗体，在2004年首次用于1名PNS(表现为SDNS、FRNS)合并特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)患儿的治疗[6]，效果较好，随访1年患儿激素停用，ITP治愈，PNS未复发，提示RTX可能对PNS有良好的治疗作用。至今已有越来越多的文献报道RTX在PNS的应用，本文就RTX治疗PNS机制、疗程与剂量、有效性、安全性等作一综述。

1 RTX在PNS可能发病机制的探讨

PNS的确切机制尚未完全建立。早期研究表明，T淋巴细胞功能异常是导致足突融合和蛋白尿发生的重要机制[7]，但最近研究表明，B淋巴细胞在PNS中也扮演非常重要的作用[7-9]。CD20是B淋巴细胞表面的特有抗原，主要在前B淋巴细胞和成熟B淋巴细胞中表达，可通过调节跨膜钙离子流动直接对B淋巴细胞起作用。RTX与CD20结合后能阻止B淋巴细胞的增殖和分化，从而在PNS的治疗中起作用。

1.1 RTX对B细胞的影响B细胞的主要作用是分泌抗体，可能会产生异常的自身反应性抗体，从而攻击足细胞并引起蛋白尿。可溶性尿激酶受体(soluble urokinase type plasminogen activator receptor，suPAR)的过表达在动物模型中可引起FSGS，而有研究发现，FSGS患者血清中suPAR水平升高，并出现了suPAR的抗体[10-11]。目前认为RTX清除B细胞可能的机制包括：抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用、补体依赖的细胞毒性作用、启动Caspase-3介导的信号转导通路诱导细胞凋亡等[12]。另一个间接支持B细胞在PNS中作用的发现是，观察到RTX治疗成功后，许多PNS复发与B细胞在血浆中的恢复同时发生[8]。

1.2 RTX对T细胞的影响RTX能调节T细胞和T细胞亚群，并与CD20+T淋巴细胞结合发挥作用[13-14]。Melet等[15]研究发现类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)患者经过RTX治疗后，约37% CD4+T细胞和CD8+T细胞在外周血中减少。而有文献报道经过RTX治疗后膜性肾病和狼疮性肾炎患者的Treg细胞数量会增加[16]。T辅助细胞产生的IL-17是RA的主要诱因，而分泌IL-17的T细胞(Th17细胞)很大一部分表面表达CD20抗原[16]；还有部分研究证明RA患者外周血中多达5%的CD3+T细胞表面低水平表达CD20[17-18]。RTX可通过清除CD20+T淋巴细胞，从而影响T淋巴细胞和B淋巴细胞间的相互作用。

1.3 RTX对细胞因子的影响RTX另一个可能的作用机制是细胞因子调节。有研究报道PNS患者血清细胞因子水平异常，包括IL-13[19]、IL-2和IL-4水平升高[20-21]。此外，Lai等[22]还报道了大鼠中IL-13的过表达会使蛋白尿增加和足细胞足突融合明显。而在另一个研究中发现RTX治疗可降低特应性湿疹患者IL-13的水平[23]，但其作用机制尚不清楚。

1.4 RTX非免疫的作用RTX可能对足细胞有直接的非免疫作用，能诱导FSGS患者蛋白尿的缓解[24-25]。研究人员发现，RTX能与足细胞表面的鞘磷脂磷酸二酯酶酸性样蛋白-3b(SMPDL-3b)结合，并调节酸性鞘磷脂酶的活性以防止肌动蛋白细胞骨架的破坏和足细胞的凋亡。此外，使用RTX治疗肾移植的FSGS患者，通过SMPDL-3b调节足细胞功能，能防止FSGS的复发。

2 RTX的疗程和剂量

RTX最初用于淋巴瘤患者的疗程为每周1次，连续四周。当RTX首次在PNS中使用时，许多儿童肾病专家使用了相同的方法。从那时起已经有许多不同的方案被报道，包括单剂量、双剂量的方案。4周1个疗程的RTX方案可通过补偿一些PNS患儿尿液中药物丢失的量来提高反应的机会[26]。然而，一些研究表明，儿童对1～2剂和3～4剂RTX的反应率无显著差异[27-28]。Takahashi等[29]报道了在22例SRNS患儿中，每6个月给予RTX治疗1次，持续2年，1年和2年无复发生存率分别为50%和46%，结论是该方案对SRNS患儿是安全和有效的，然而，RTX给药4次可能对首次RTX给药后1年未复发的患儿来说，剂量过多，所以还需要进一步研究最合适的RTX给药方法。目前大多数研究使用RTX的剂量为375 mg/m2[30-31]，部分研究报道了750 mg/m2的RTX，但这一剂量与375 mg/m2的标准剂量相比并没有明确的相关性[27,32]。使用较低剂量的RTX(100 mg/m2)与B细胞清除维持时间短有关[33]，因此可能会增加早期复发的风险。RTX在儿童PNS中的疗程和剂量根据中心的不同，方案不一，目前还需要更多的研究来确定一个统一和有效的方案。

3 RTX在FRNS/SDNS中的应用

2012年KDIGO肾炎指南中建议在以下情况考虑RTX治疗：①联合使用强的松和免疫抑制剂，仍然FRNS或SDNS的患者；②有严重药物副作用的患者。RTX在FRNS或SDNS治疗中的地位尚待确定，需要大型的随机对照试验来评估其益处[34]。而最近发表的研究提供了有力的证据来证明RTX的疗效。Kazumoto等[35]在日本进行了一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，纳入48例2岁以上联合使用激素和免疫抑制剂，仍然FRNS或SDNS的患者，随机分配患者： RTX组与安慰剂组(1∶1)。RTX无复发的中位时间明显长于安慰剂组(267 d，95% CI：223～1374；101 d，95% CI：70～155；P<0.0001)。Kamei等[36]在韩国发起了多中心前瞻性试验，51例儿童期起病的FRNS或SDNS患者接受了RTX治疗，根据研究方案停用免疫抑制剂，48例(94%)患者在观察期间(中位时间：59个月)复发，50%无复发生存率为261 d，44例(86%)需要再次使用免疫抑制剂，22例(43%)需要接受额外的RTX治疗，得出的结论是大多数患者在B细胞恢复后PNS复发，并需要长期免疫抑制剂或额外RTX的治疗。Ahn等[37]在韩国8个儿童肾病中心进行了多中心开放标签试验，纳入激素-CNI均依赖PNS患儿61例，随机分配到对照组(21例)、RTX组(40例)，6个月时RTX组缓解率为74.3%，对照组缓解率为31.3%(P=0.003)。RTX组维持缓解的平均时间明显高于对照组(9.0个月vs2.9个月，P=0.004)，说明RTX能延长PNS患儿无复发的时间以及提高缓解率。Basu等[38]2108年在印度进行了一项开放标签的随机临床试验，共纳入120例仅激素依赖的PNS患儿，随机分成RTX组和他克莫司组，RTX组12个月的无复发生存率高于他克莫司组(90.0%vs63.3%，P<0.001)；复发前缓解时间较长(40周vs29周，P<0.001)；激素累积剂量更低(27.8vs58 mg/kg；95%CI：77.1～43.9)，结论是RTX较他克莫司在维持病情缓解和减少激素累积剂量方面更有效，因为RTX耐受性好以及肾毒性低，被认为是SDNS患儿中他克莫司的替代疗法。近年来的研究肯定了RTX在FRNS/SDNS患儿中的疗效，无论是单用激素FRNS/SDNS的患儿还是联合应用激素和免疫抑制剂仍FRNS/SDNS的患儿，RTX均能延长无复发的时间以及减少激素的累积剂量。然而维持PNS更长时间的缓解，可能需要多次RTX的冲击或联用其他免疫抑制剂，所以RTX的疗程以及远期不良反应仍需要进一步的研究以及观察。

4 RTX在SRNS中的应用

2012年KDIGO肾炎指南中指出RTX不推荐作为SRNS的治疗方案，尽管这可能是一种很有前途的药物，但不良事件可能在停止治疗后长期存在，因为缺乏RCT的研究和严重不良事件风险的评估，所以需要进行前瞻性研究来证明[34]。Magnasco等[39]对31例激素和CNI均耐药PNS患儿做了研究，这是第一个对CNI和强的松耐药PNS儿童的随机对照试验，发现RTX治疗后3个月时不能减少蛋白尿，结论是不支持RTX用于激素和CNI均耐药的PNS患儿。原因为：①原发耐药患儿和迟发耐药患儿之间存在重要的致病差异，RTX非原发耐药患儿的替代疗法；②对该病发病机制的认识有限，虽然对NPHS2和WT1的分子分析排除了已知的遗传疾病，但其他基因介导的PNS可能已经包括在激素和CNI耐药的患儿中，因为无家族病史的PNS患者，多达15%～20%可携带致病突变[40]。Sinha 等[41]研究了58例激素-CNI均耐药的PNS患儿，其中34例CNI原发耐药患儿，7例获得缓解(21.9%)，24例CNI迟发耐药患儿，10例获得缓解(38.5%)(P=0.17)。 Ahn等[37]对23例激素和CNI耐药的PNS患儿做了单臂实验，9例在6个月内获得缓解(39.1%，7例完全缓解，2例部分缓解)。完全缓解的患儿(7例)与未缓解和部分缓解的患儿(16例)相比，RTX冲击前尿蛋白少，血清白蛋白水平较高。Counsilman等[42]研究RTX的药物动力学时发现RTX的血清半衰期在难治性PNS患者中会缩短，部分原因可能是RTX从蛋白尿中丢失。近年来的研究可发现，RTX在激素和CNI均耐药的患儿中疗效不一，对原发激素和CNI耐药的患儿疗效不佳，但能使部分迟发激素和CNI耐药的患儿获得缓解。

5 RTX的不良反应

RTX在大多数研究中普遍耐受性良好，最常见的不良反应是输液反应，发生率在5%～53%[31,43]，一般用抗组胺药或减慢输液速度能够缓解，很少患儿会出现严重的过敏反应或低血压[44]。RTX可能与更严重的并发症相关，包括关节炎、肺损伤、持续的中性粒细胞减少症、炎症性肠病和急性脱髓鞘性神经病[45]。RTX还会增加感染的风险，包括严重的感染，如败血症、肺孢子虫肺炎、病毒性心肌炎、乙型肝炎感染和长时间的低丙球蛋白血症[43]。最近有文献报道，98例肾小球疾病患者在接受RTX治疗后1年内有5例患者因感染死亡(约5%)[46]。有研究根据患儿CD20计数恢复和PNS复发的情况进行多次RTX的冲击，未报道显著的不良反应[47]，目前多少剂量的RTX对PNS患儿是安全的尚不清楚。重复剂量的RTX冲击可能会增加产生抗RTX抗体的风险，而这些抗体与更严重的输液反应相关[48]，所以需要进一步研究RTX的剂量和疗程。

6 结 语

迄今越来越多的证据支持RTX是一种有效的治疗PNS的方法。RTX在SDNS或FRNS患儿中能减少激素累积剂量和免疫抑制剂的不良反应；在SRNS患儿中，能使一部分迟发耐药患儿的疾病获得缓解。RTX耐受性较好，但仍需要长期监测可能的不良反应。通过对儿科PNS中RTX治疗方案的标准化，并结合前瞻性研究，收集关于治疗剂量、疗效和并发症等相关数据，RTX可在PNS患儿的应用中更加规范、有效和安全。