丘余良运用柴胡桂枝干姜汤治验三则

赵 康，丘余良

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

丘余良为福建中医药大学附属人民医院主任医师，硕士生导师，从医20余载，尤其擅长中西医结合治疗肾脏病。丘老师在临床经常运用柴胡桂枝干姜汤治疗多种内科疾病，疗效显著，今对其临床经验及验案进行整理。

1 柴胡桂枝干姜汤出处及临床应用

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”，由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、炙甘草7味药组成。该方为小柴胡汤之变法，而与小柴胡汤区别在于因本证正气不虚，故去人参；无小柴胡证之喜呕，故减去半夏，又其性燥以伤津液。患者口渴，故加栝楼根，以其能止渴兼生津液也；柴胡剂量加倍并加桂枝，以主少阳半表半里；心烦者，加牡蛎，并可软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制约干姜的热性，不引起心烦。诸药寒温不一，炙甘草以调和之。

柴胡桂枝干姜汤所针对的病机在古往今来众多医家中争议颇多，胡希恕[1]认为此方属“半表半里”的“阴证”，即厥阴病。刘渡舟[2]提出此方治疗“胆热脾寒”更为恰当。丘老师总结柴胡桂枝干姜汤主要针对少阳枢机不利，脾胃虚寒，寒热错杂，气化失调所设，并在临床上用于治疗下肢水肿、失眠、便秘等病，疗效颇佳。

2 验案举隅

2.1 水肿

王某某，男，62岁，患者既往3年前因肾病综合征入住某三甲医院行肾穿刺活检后证实为膜性肾病II期，予培哚普利及激素治疗后，水肿消退，多次复查尿常规提示尿蛋白阴性，但因服用激素出现了“类固醇糖尿病”。既往“高血压病”病史5年。半个月前因感冒后出现双下肢浮肿，以“双下肢浮肿半月”为主诉求诊我处，患者双下肢水肿，按之凹陷难复，双下肢肤温较低，自诉夜间睡眠时双足冰冷麻木，难以转暖，白天自颈部以上出汗，口微渴，欲饮水，但饮水量不多，自发病以来，纳寐差，心情烦躁，偶有头晕，胸胁胀满不适，尿中泡沫较多，尿量约1 000～1 200 mL，大便2日一行，粪质较硬，近期体重增加5 kg，舌红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查：尿蛋白2+，ALB：37.5 g/L，24 h尿蛋白定量：1.2 g/24 h，肾功能正常。西医诊断：膜性肾病；中医诊断：水肿(肝热脾寒、水饮内结)。因患者激素使用后出现类固醇糖尿病，拒绝使用激素，故以培哚普利联合柴胡桂枝干姜汤治疗。处方：柴胡12 g、黄芩9 g、干姜6 g、桂枝12 g、天花粉12 g、牡蛎(先煎)25 g、茯苓20 g、炙甘草9 g；7剂，水煎服，每日1剂，每次以水1 500 mL先煎牡蛎，煎至1 000 mL后添加余药，煮至600 mL时撇去药渣，再煎至3 00 mL，分3次服用。二诊：患者服药后双下肢浮肿较前消退，仍有轻度浮肿，尿量增加至2 200～2 500 mL，大便调，舌脉同前。守方继服15剂。三诊：患者双下肢浮肿消退，无心烦、口渴等不适，观其舌脉，舌淡红，苔薄白，脉弦微滑，复查尿蛋白微量，24 h尿蛋白定量：0.47 g/24 h。予上方加水陆二仙丹(金樱子15 g、芡实15 g)以固肾涩精；再进15剂。后多次复查尿常规提示尿蛋白波动在阴性-微量之间，24 h尿蛋白定量波动至0.17～0.32 g/24 h。

按：患者以“双下肢浮肿半个月”为主诉就诊，证属中医学“水肿”范畴。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，认为体内痰饮水湿皆因脾失健运，水液无以输布所致。《诸病源候论》言：“水病由肾脾俱虚故也。”本案患者因病情反复而致心烦，食欲不振，夜寐欠安，双下肢浮肿按之凹陷难复，肤温较低，睡眠时双足冰冷，观其舌脉，舌红苔白腻脉弦滑，是为肝热脾寒、水饮内结之证，故治以柴胡桂姜汤加减疏肝暖脾、温化水饮；心烦、胸胁胀满，系肝失疏泄，气机阻滞，少阳枢机不利所致，故以柴胡、黄芩，和解少阳；双下肢水肿、小便不利、肤温较低，系肾主水，与膀胱相表里，膀胱为津液之府，膀胱不利，则水液内停，脾为土，主制水，且脾主肌肉，肾水内停，脾土衰微，故发为水肿，且患者年过六旬，肾阳不足，故以干姜配桂枝以散脾之寒，暖不足之肾阳；仲景言“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，故加茯苓以利其小便。三诊时，患者浮肿消退，无特殊不适，结合其病情，予加用水陆二仙丹固肾涩精。几经调治，病情好转。

2.2 不寐

张某,男，55岁。以“失眠1年余，加重1周”为主诉就诊。患者自述1年前遭受打击后出现入睡困难，心情烦躁，辗转反侧，即使入睡之后，睡眠深度较浅，有轻微声响便容易惊醒，起床后自觉口中涩苦，白天精神疲惫，昏昏欲睡，心悸不安，食欲不振，口渴欲饮热茶，小便清长，大便每日1次，便质较硬，曾于多家医院检查未发现明显器质性病变，遂以“地西泮”镇静催眠，近1年体重减轻约3 kg，1周前上述症状加重，口干苦，欲饮水不解，腹胀，小便次数较多，大便每日1次，多在午后排便，便质干结，舌边红苔白脉弦细。西医诊断：神经官能症；中医诊断：不寐(肝郁脾虚)。处方：柴胡15 g、黄芩12 g、干姜6 g、桂枝12 g、天花粉20 g、牡蛎(先煎)25 g、龙骨(先煎)25 g、茯神20 g、酸枣仁9 g、柏子仁15 g、炙甘草9 g，7剂，水煎服(龙骨、牡蛎先煎，余煎服法同上例)，每日1剂。嘱患者白天多进行户外活动，午睡时间不可超过30 min，放松心态。二诊患者诉服用上方后症状明显改善，口不渴，遂守上方，减天花粉为12 g，再进15剂。三诊时患者诉夜间已能正常入睡，睡眠质量较好，白天精神较佳，食欲大进，无口干、口苦，嘱其再服用数日以巩固疗效。

按：该例患者证属中医学“不寐”范畴。《类证治裁》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”阳气，昼行于外，夜行于内，阳过盛不能入阴及阴偏虚不能载阳均可以引起不寐。《素问·逆调论》中亦有“胃不和则卧不安”的说法。本案患者因遭受打击后，情志不畅，气机阻滞，郁而化火，故而出现口干、口苦等少阳证；热扰心神，故烦躁、失眠；横逆犯脾，脾胃虚寒，故出现食欲不振、欲饮热饮。观其舌脉，舌边红苔白脉弦细，是为肝郁脾虚之证，治以疏肝健脾，镇心安神。方中柴胡疏肝解郁，配合黄芩以和解少阳；黄芩亦可清上焦之热，以达清心之功；桂枝、干姜能够达到温脾之功；患者因口渴严重，故予天花粉加量以生津止渴；较原方相比，加龙骨与牡蛎相配，以达镇心安神之功；患者病程较长，故适当加用茯神、酸枣仁、柏子仁以养心安神，且患者大便干结，柏仁亦有润肠通便之功。失眠患者由于夜间无法保证充足的睡眠，故而白天精神疲乏，容易困倦，倘若白天睡眠时间过长，可导致夜间入睡更加困难，以此形成恶性循环，故治疗失眠时，应叮嘱患者白天多进行室外活动，午睡时间不可过长。

2.3 便秘

杨某，男，25岁，以“便秘3月余”为主诉就诊。大便黏腻，3～4天1次，每次排便时间约20 min，平素情绪易急躁，时自汗出，口干欲饮温水而不多，口苦，右上腹部自觉胀闷不适，叹气后觉舒，小便清长，纳差，寐欠佳，舌质淡红，舌苔白腻稍厚，舌体胖大边有齿痕，脉沉细。患者形体肥胖，BMI：30.28 kg/m2，平素有烟酒不良嗜好史。西医诊断：便秘；中医诊断：便秘(气秘)。处方：柴胡15 g、桂枝9 g、干姜6 g、黄芩12 g、天花粉12 g、柏子仁12 g、牡蛎20(先煎)、炙甘草6 g、合欢花12 g。5剂，水煎服(煎服法同前)，每天1剂，并嘱其戒烟戒酒，清淡饮食，适量增加体育运动。二诊：患者自述服上方1剂后心烦、口干、自汗症状消失，3剂后排便无黏滞感，便质软，服用5剂后纳寐可，无口苦、胸胁胀闷，舌淡红、苔薄白稍腻，舌体胖大，边有齿痕较浅，脉沉细，守上方再进7剂。三诊：患者诉各症状均缓解，大便通畅如前，每天清晨1次，便质柔软，告知患者忌烟酒等不良嗜好，保持良好的生活方式。

按：该例患者证属中医学“便秘”范畴。《医学启源·六气方治》云：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”将便秘分为虚实两端，并主张实秘责物，虚秘责气。本例患者平素情绪急躁，肝失疏泄，气机不畅，故胁肋胀满不适；枢机不利，大肠传导失司，故大便黏滞不爽；肝气横逆犯脾，脾气不升，津液不得上承，故口干；并无津液缺失，故渴不多饮；结合其舌脉，辨证为便秘之气秘证，治以疏肝理脾，行气导滞，且其症候特点与《伤寒论》第147条文甚是相符，故以本方稍作加减予之。胡希恕先生认为大便正常者服用柴胡桂枝干姜汤可致微溏[1]。方中柴胡除疏肝理气之外，《神农本草经》尚言其有“推陈致新”之功，并配合黄芩和解少阳；桂枝、干姜温脾，以使脾气得升，津液得化；柏仁可加强润肠通便之功，合欢花配合柴胡以解郁，亦可配合柏仁以安神。患者饮食不节，起居无常，嘱其养成良好的生活方式亦为医者本分。

3 结语

丘老师常言《伤寒论》并非专为治“伤寒”所设，讲述的乃是医理、医法，讲究举一反三。《医宗金鉴》曰：“方者一定之法，法者不定之方也。古人之方，即古人之法寓焉。立一方必有一方之精意存于其中，不求其精意而徒执其方，是执方而昧法也。”柴胡桂姜汤作为伤寒经方，临床应用范围广，但是只要我们临床把握好少阳枢机不利、脾胃虚寒、寒热错杂、气化失调的病机，便可应用此方。