张定华主任医师治疗高尿酸血症经验

王 彤，张定华，连 琯，李玉梅，朱文远

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

随着社会经济的飞速发展，我国居民的饮食结构也趋于多元化和复杂化，由此产生的代谢性疾病发病率也逐年上升，发病人群呈年轻化趋势。而高尿酸血症则是典型的代谢性疾病之一，血尿酸升高带来的后果不只有痛风，相关研究表明，高尿酸血症已成为继糖尿病、高血压、高血脂之后的“第四高”，严重影响着人们的身体健康状况，除此之外，血尿酸的升高还会影响糖尿病、肾脏疾病、心脑血管系统等疾病的发生、发展[1-3]。流行病学相关调查报告，我国高尿酸血症的发病人群呈现地域性特征，多集中于高原、沿海地区，且男性多于女性，城市高于农村[4-5]。

尿酸是人体内最强大的还原物质，它是由体内分解的嘌呤化合物和摄入的饮食在肝脏内生成，其中大约2/3的尿酸由肾脏排泄出体外，剩余1/3部分则由消化道排泄。尿酸盐在血液中的饱和浓度为420 μmol/L，当体内代谢失常，导致尿酸盐超过该饱和浓度时，会析出沉积在关节腔及其他组织脏器，因此2017年最新制定的专家共识对高尿酸血症(Hyperuricemia，HUA)有了新的定义，即：在正常饮食下，不同日两次空腹血尿酸水平>420 μmol/L即可诊断，不分性别[6]。人体内尿酸升高的主要原因有三个方面，排出减少、合成增加和以上二者兼有，及时地进行降尿酸治疗可以有效预防痛风、糖尿病、肾脏病和心血管疾病的发生发展，根据尿酸升高的不同原因，临床常用的降尿酸药物主要分为以下三大类，即：促进尿酸排泄类(苯溴马隆)、抑制尿酸生成类(别嘌醇和非布司他)、促进尿酸溶解类(拉布立酶)，大部分降尿酸药物都对肝肾功能有不同程度的损害以及引起胃肠道的不适症状[7-8]。目前中医药治疗高尿酸血症取得了一些疗效，经现代药理研究证实，部分中药具有降尿酸、抑制炎症因子、镇痛等作用[9]。

张定华，主任医师，国家级重点专科学术带头人，甘肃省名中医，甘肃省中医院内分泌科主任，糖尿病研究所所长，临证30余年，擅长中西医结合治疗内分泌代谢性疾病如糖尿病及其并发症、痛风等，现将张定华主任治疗高尿酸血症经验总结如下。

1 病名

关于本病的病名，古籍中并没有明确记载，笔者查阅资料，发现多数医家认为本病属于“痹病”“历节病”“痛风”等范畴。有关“痹证”最早的论述见于《内经》，《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”并对痹证进行了简单的病因分类，即“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。而“历节病”首见于张仲景《金匮要略·中风历节》“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”。中医“痛风”之名始于金元时期。朱丹溪在《丹溪心法》中指出“痛风者，四肢百节走痛，谓之白虎历节风证是也……”，并指出痛风之病因为“大率有痰、风热、风湿、血虚……”，疼痛特点为“其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒”。也有部分医家认为高尿酸血症初期不应该归属于“痹证”或“历节病”，因为本病初期患者并没有明显的临床症状，只是理化检查有异常，因此属于“未病”或者“伏邪”。但张定华主任医师认为尽管高尿酸血症初期没有临床症状，但已经形成病理产物，故应属于“血浊”范畴，关于“血浊”的病名，首见于《灵枢·逆顺肥瘦》，云：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊”。王新陆教授在《脑血辨证》一书中也重新解释了“血浊”的概念，他认为血浊是各种致病因素导致血液受到影响，从而丧失其循行规律或失却其清纯状态，最终影响到人体生理功能，并扰乱脏腑气机的病理现象[10]。而高尿酸血症则是一种由于体内尿酸生成过多、排泄过少导致尿酸盐沉积在血液，久则可引起尿酸盐结晶析出，沉积在关节腔和其他组织中而引发的疾病。因此，张定华主任认为将高尿酸血症命名为“血浊”是较为合理的。

2 病因病机

张定华主任认为，本病的病因可分为内外二因，内因多责之于机体正气不足，如体质素虚、劳逸失当；外因则多责之于感受外邪或饮食失调。发病机理为：患者先天禀赋不足，正气亏虚，脾肾亏虚，而又饮食不节，复感风、湿、寒、热等外邪，机体运化失司，升降失职，代谢废物不能正常排出体外，堆积体内酿生湿浊之邪，日久发而为病。如《济生方·痹》指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《素问》也有此论述：“膏粱之变，足生大疔。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“历节疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”《张氏医通》认为多与个人体质有关：“肥人肢节病，多是风湿痰饮流注……壮年人性燥亲嗜膏梁厚味。”《灵枢·贼风》则认为外邪侵袭与本病的发生关系密切，指出痰浊与淤血阻滞气机导致气血瘀滞不通为发病关键，即“有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去……”。纵观本病的发病过程，多因患者先天禀赋不足，平素喜食肥甘厚味，而致脾胃壅滞、运化功能失调，湿浊内生，日久聚湿生痰化为瘀毒。湿浊蓄积日久化热，耗伤气血，导致脾肾不足，肾主骨生髓，肾精不足，无以壮骨生髓，濡养五脏；脾肾两虚，水液运行不畅，进而影响气血运行，使气血瘀阻，痰湿结聚在关节经络，发为本病。综上所述，本病初期多属邪实，久则属本虚标实，病机为脾肾亏虚、运化功能失调，湿浊内生，经络失养，外邪痹阻肢体经络，气血运行失畅。

3 治疗体会

张主任认为，本病总属本虚标实之证，因此在临床治疗中，应以健脾泄浊化瘀为基本法则，且贯穿治疗始终，在治疗上分为急性期和缓解期，急性期患者血尿酸居高不下，常有关节疼痛等症状，因此常使用降尿酸药物，常用药物为抑制尿酸生成类，如非布司他，促进尿酸排泄类，如苯溴马隆等；而本病急性期的致病因素以湿邪为主，故短期治疗目标以除湿通络止痛等为原则，长期治疗目标以预防并发症为主，如痛风性肾病、心血管疾病等各类并发症。缓解期患者常表现为血尿酸值升高，自觉症状较轻甚至没有自觉症状，针对此类患者，张主任认为，缓解期多为先天禀赋不足、饮食不节导致痰瘀等病理产物的产生，因此治疗多从调理脾肾，补其虚以治本，加以散寒化湿祛瘀等治其标，经过多年临床实践，并不断充实完善，创立了以薏苡仁、苍术、土茯苓、桂枝、川乌、丹参、鸡血藤、虎杖、怀牛膝等为主的降尿酸方，方中薏苡仁、苍术、土茯苓为君药，以健运脾胃、排湿泄浊，有利于湿浊之邪的祛除；桂枝、川乌为臣药，温通经脉、散寒止痛以加强君药散寒祛湿之力；丹参、鸡血藤活血化瘀通络，也可通达周身气血，以防湿浊之气久居人体，损伤人体正气。相关研究表明高尿酸血症的发病与运动、作息规律、饮食规律等因素具有正相关性[11]，因此张定华主任认为，患者首先应该改变生活方式，嘱患者低嘌呤饮食，控制蛋白质摄入量；多食新鲜水果蔬菜，忌食海鲜、牛羊肉、动物内脏；避免酒精饮料；多饮水、多运动、加速尿酸代谢。其次可以通过中药足浴疗法加速体内新陈代谢，促进尿酸排泄。因此在临床治疗中，张主任常嘱患者将药渣加入黄酒水煮后进行足浴治疗，既可达到温阳通络、散寒祛湿的作用，又可借发汗作用加速体内新陈代谢。

4 病案举隅

葛某某，男，30岁，2019年2月16日初诊。主诉：发现血尿酸升高1年。患者诉1年前饮酒、淋雨后出现四肢关节肿痛，屈伸不利，于当地医院查血尿酸为567 μmol/L，血脂：总胆固醇5.34 mmol/L，甘油三酯7.58 mmol/L，诊断为痛风，服用非布司他片40 mg po qd，血尿酸可降至400 μmol/L，症状缓解不明显，后上述症状反复发作。2月16日来我院就诊，查测血尿酸593 μmol/L，血脂：总胆固醇5.37 mmol/L，甘油三酯6.32 mmol/L，血常规、尿常规、肝功能未见明显异常。目下症见：神清，精神可。全身疲乏，身重，四肢关节肿痛、酸楚不已，时感双下肢冰冷，活动受限，大便可，小便多泡沫，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。证属寒湿痹阻型，其病机为风寒湿邪留滞经络，气血瘀滞，不通则痛。治则：祛湿通络，散寒止痛。处方：薏苡仁15 g、苍术15 g、牛膝20 g、独活15 g、威灵仙15 g、木瓜20 g、柴胡20 g、黄芩10 g、野菊花20 g、丹参15 g、桃仁15 g、泽泻15 g、黄芪60 g、当归15 g、白芍15 g、杜仲15 g、茵陈15 g、莪术10 g，水煎服，日1剂，每天2次，饭后30 min温服，将药渣加入花椒粒再煎煮15～20 min，待温度适宜后进行足浴疗法。嘱患者低嘌呤饮食，勿饮酒，多饮水，适量运动。

二诊(2019年2月23日)：服上药7剂后，疲乏、身重好转明显，肿痛、酸楚症状好转，小便泡沫减少。将原方去桃仁、威灵仙、杜仲、白芍、苍术，加鸡血藤15 g、虎杖15 g、羌活15 g、赤芍15 g，继服10剂。饮食运动同上次，观察疗效。

三诊(2019年3月5日)：患者诉肿痛明显减轻，关节活动恢复正常，疲乏、身重症状基本消失，大便干，小便恢复正常。随症加减后，嘱患者再服半月，饮食运动同上次，以巩固疗效。患者3月19日复查血尿酸为312 μmol/L。

按：本案证属风寒湿邪闭阻经络，导致患者四肢关节肿胀、疼痛，酸楚不已；寒湿日久，致使气血瘀滞不通，故时感双下肢冰凉，活动受限，故用独活、威灵仙以祛风除湿，苍术、薏苡仁、泽泻以泻水湿、行痰饮、健脾燥湿，当归、川芎、白芍养血活血，桃仁、丹参、莪术活血化瘀、通络止痛；木瓜、牛膝加以独活又可引药下行，以缓解下肢肿胀疼痛等不适感；黄芪、杜仲兼牛膝以补益肝肾；柴胡、茵陈、黄芩、野菊花清热燥湿，以防温燥之品太过，伤及阴血。诸药合用，标本兼顾以祛风除湿、活血化瘀、散寒止痛。

5 结语

研究表明，许多疾病如代谢综合征、2型糖尿病、慢性肾病、高血压、心血管疾病、痛风的发生发展与高尿酸血症密切相关，是这些疾病进展的独立危险因素[12]。因此，控制高尿酸血症的发生发展就显得尤为重要。在痛风性关节炎急性发作期时，西药具有明确疗效，但由于各种不良反应及患者自身因素，在选择用药上有诸多限制。目前，中医药在高尿酸血症的治疗方面疗效颇佳，临床医生只需辨证准确，以高尿酸血症的基本病因、发病机制为核心，以健脾益肾、理气通络为基本原则，既可达到缓解患者的临床症状，又可降低尿酸值，还可兼顾其他脏器，不失为一个好的选择。