阮诗玮甄选王氏及李氏清暑益气汤治疗慢性肾脏病经验

陈丽萍，阮诗玮

(1.福建中医药大学 第一临床医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院 肾病科，福建 福州 350122)

阮诗玮教授现为福建中医药大学附属人民医院主任医师，博士研究生导师，福建省名中医，行医30余载，不悔初心，衷于医心，积淀出多年治疗慢性肾脏病的临床经验，解救病人疾患。阮诗玮教授尤其注重“六看”理论：一看天(天气情况、五运六气)，二看地(地理环境、水土方宜)，三看时(时令季节)，四看人(体质禀赋、心理状况)，五看病(包括中医的病和西医的病)，六看证(四诊证候)，进而综合分析。[1]秉持着“六看”的精神，阮教授结合福建乃湿热之地与夏日为暑湿之邪当道，而慢性肾脏病患者多体虚为本等综合因素，擅长辨证选用王氏及李氏清暑益气汤，具有自身独到见解与选用王氏及李氏清暑益气汤的不同辨证思维。现将导师阮诗玮教授临证中如何辨证选用王氏及李氏清暑益气汤的经验介绍如下。

1 王氏与李氏清暑益气汤出处及理法方药比较

王氏清暑益气汤出自清代著名温病学家王孟英的《温热经纬》[2]，堪称“温病四大家”之一的王孟英，其认为暑邪纯阳而无阴，夏暑季节，暑邪当道，火热之气所化，人感之，则发一派阳热症状，乃见大汗、大渴、脉洪大之象，继而耗气伤津出现身热气高、心烦溺赤、脉大而虚之症。故王孟英独创“清暑益气汤”，被后世医家称为“王氏清暑益气汤”，方中以西洋参、西瓜翠衣为君，共奏益气生津、养阴清热之功效。臣以荷梗助西瓜翠衣清热解暑，石斛、麦冬助西洋参养阴生津。黄连苦寒清热泻火，乃增祛暑之功；知母苦寒质润，具泻火滋阴之妙；竹叶则清热除烦，均为佐药。甘草、粳米共奏佐使之用。诸药合用，具有清暑益气、养阴生津之功，主治暑热气津两伤之证。王士雄认为暑为阳邪，故易耗气伤阴，暑热气阴两伤为夏暑之季最多，故当以清热解暑与养阴生津并举，使暑热得以清之，气阴得以复生。正如其所言：“暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手取效。”[3]

然誉为金元四大家之一的李东垣，乃补土派之代表，主张“内伤脾胃，百病由生”，认为“长夏湿热多困脾胃”，故其《内外伤辨惑论中·暑伤胃气论》[4]曰：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽。人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉痛；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少……其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之，名之曰清暑益气汤主之”，由此创制李氏清暑益气汤。其方乃以黄芪之甘温为君，补益阳气；以甘草、当归、陈皮、人参为臣，补益中气；佐以苍术、白术、泽泻健脾燥湿，淡渗利湿；升麻、葛根解肌透热、祛风胜湿；以神曲、青皮消食以除痞满；以黄柏泻热除水；加以人参、麦冬、五味子滋生其源。诸药共用，共奏清暑益气、养阴生津、祛湿健脾之功，主治脾胃虚弱，感暑湿之证。

究其二者之出处、理法方药，乃可察其异同。首先，二者方名之同，王孟英与李东垣均认为夏月乃易感暑邪之时，遂同有清暑益气之念，二者均为夏月之常用方。然则迥异在于王士雄认为暑为阳邪，易耗气伤阴，乃因实致虚之观为主，故方中以西洋参、西瓜翠衣为君，清暑益气，养阴生津，适用于暑热气阴两伤之证。而李杲思其暑多夹湿，湿热为患，加之其人脾胃本虚，更易受湿热之邪所困，乃本虚标实之观，中焦脾胃虚弱感湿邪所困，故君以黄芪之甘温，补益阳气，以补脾胃之气，复其运化之功，适用于素体脾胃虚弱，外感暑邪湿热之证。故东垣之清暑益气汤以“长夏湿胜”为病因，清暑生津力度稍逊，而重在燥湿健脾，用于脾胃素虚，又感暑湿之证；孟英以“夏暑发自阳明”，“暑湿初起在手太阴”立论，创制的清暑益气汤除能清暑益气外，更重在养阴生津，宜于暑热耗气伤阴之证[5]。可见二者虽名同，但其适用之证尤为不同，需详辨虚实，辨证选用两方。

2 临证辨证选用两方之思维方向与异同

阮诗玮教授于临证中尤其注重五运六气、四时之变化对于慢性肾脏病患者的影响。其常言临证时大多数慢性肾脏病患者出生及生长于闽地，然闽地属江南之所，气候为亚热带季风气候，夏月暑邪淫盛。况江南又多湿地，雨水丰富，故每于夏日之际，常暑湿邪气并行。阮师虑及慢性肾脏病患者病程久，病情复杂，多以本虚为主，正气之不足，易存有痼邪内郁。故值此暑月之际，暑邪盛行，阮师通过“六看”理论，擅长运用王氏及李氏清暑益气，取其清暑益气之同功，但选方之际常详参不同病因病机，全面辨证。

当遇及暑月暑邪淫威盛行，慢性肾脏病患者受邪而耗伤气阴甚，但湿困不显者，多表现为身热汗多、乏力、心烦、口渴喜饮、小便短赤、舌质红、苔薄黄等者，阮师常选用王氏清暑益气汤加减运用，重在养其耗伤之气阴；此时若误用李氏清暑益气汤，则方中祛湿之品，更耗其气阴，背道而驰之弊。然则阮师于临证亦根据不同兼夹症加减运用本方，倘伴有血肌酐升高者，多加用大黄、六月雪清热解毒、通腑泄浊；若暑邪化火化热壅滞咽喉而出现咽痛难忍者，多合用翘荷汤清利咽喉；如暑邪伤及肾络，出现尿血甚者，多加用茜草炭、藕炭等以凉血止血。

另者，阮师常顾及慢性肾脏病患者多以脾肾本虚为主，加之常细观五运六气之变化，倘若遇及太阴湿土司天，太阳寒水在泉，中运金运不及之际，考虑太阴湿土司天，湿邪淫其所胜之气，湿土易于致肾为病，而出现头昏、胸闷、四肢困倦，大便黏腻便溏，苔黄腻等者，着重于健脾祛湿、清暑益气，湿困明显，方不再选用王氏清暑益气汤而为李氏清暑益气汤。如若不慎选用王氏清暑益气汤，则养阴生津之效力大，唯恐助湿长也，使湿热之邪更难祛之。阮师亦有根据兼夹之症随证加减化裁。阮师考虑本类患者多为暑湿之邪困阻，故常以原方中泽泻代以车前草或车前子，盖后者既能利水渗湿、利尿通淋，引暑湿之邪从小便而走，又可清热凉血解毒；临证中，若暑湿内困，水湿无法正常输布而出现浮肿甚，尤以下肢为主者，多加用木瓜祛湿活络舒筋；如肤痒属湿热者，则酌加地肤子、白鲜皮等；倘暑湿困阻中焦甚，出现脘腹胀满、大便黏腻溏泻者，多合用五加减正气散健脾化湿止泻。

由此可见，阮诗玮教授在临证中选用王氏或李氏清暑益气汤，均基于两方理法方药之异同及五运六气、时运质变化，更虑及慢性肾脏病虚实夹杂、病症复杂之特点，于临证中灵活运用，加减化裁两方。

3 验案举隅

3.1 验案一

陈某，女，34岁，肾病综合征患者，素体阴虚，2017年7月22日初诊，患者诉1月前无明显诱因出现泡沫尿，伴双下肢浮肿，就诊于当地医院，查尿常规示尿蛋白3+，后转诊于福建医科大学附属第一医院就诊，查抗磷脂酶A2受体抗体示：滴度1∶10，阳性；滴度1∶32，阳性，诊断为肾病综合征、膜性肾病，予以免疫抑制、补钙等治疗后，症状好转出院，此后症状反复。现症见：泡沫尿，伴双下肢轻度凹陷性浮肿，劳累后前臂酸软无力，偶有发抖，大便便质偏干，难排，纳可，寐差，不易入睡，口干口苦，舌尖红苔薄黄，脉弦细。实验室检查(2017-07-22)尿常规：隐血：2+，尿蛋白：阴性。西医诊断：肾病综合征、膜性肾病，中医诊断：尿浊病(暑热气阴两伤证)，治以清暑益气、养阴生津，予以王氏清暑益气汤加减，拟方如下：太子参15 g，黄连6 g，淡竹叶6 g，麦冬15 g，知母6 g，甘草3 g，荷叶6 g，石斛15 g，淮山15 g，西瓜翠衣60 g，石莲子15 g(杵碎)，大黄5 g(后入)。水煎服，共14剂。2017年8月22日复诊，诸症较前改善，舌红苔微黄，脉弦偏数，效不更方，予前方再进14剂。

按：患者素体阴虚，乃逢暑月之际发病，易为暑邪所侵，暑热之邪伤津耗气，气不足则膀胱失于固摄，故见泡沫尿；气之不足，无以推动水液之输布，泛溢肌肤故见双下肢浮肿；劳累后更伤之于气，气不足，津不生，肢体失于濡养，故见肢体酸软无力，偶有发抖。大便便质偏干，难排，纳可，寐差，不易入睡，口干口苦，舌尖红苔薄黄，脉弦细，均为暑热气阴两伤之症，阮师选用王氏清暑益气汤清暑益气、养阴生津，取得良效。然此案不选用李氏清暑益气汤之缘由在于气阴之伤明显，倘若多加祛湿之品，恐更耗其气阴，虽有补中益气之品所在，更伤，仍无以救其源。

3.2 验案二

张某，男，82岁，慢性肾脏病患者，2018年7月28日初诊，患者诉1年前无明显诱因出现双下肢凹陷性浮肿，伴颜面部浮肿，多次就诊我院肾病科门诊，予以氢氯噻嗪片、螺内酯、肾炎康复片治疗，症状改善。今上述症状再次复发，现症见：双下肢中度凹陷性浮肿，伴颜面浮肿，尿量减少，小便色深黄，大便偶见黏腻不爽，偶有口苦、口干，咽痛，纳寐尚可，舌暗红边有瘀斑，苔微黄腻，脉弦滑。实验室检查(2018-06-30)尿常规：隐血：2+，红细胞：11.2个/μL；2个/HP；生化全套：Cr：92.37 μmol/L， gFR：66.6 mL/min，UA：494.9 μmol/L。西医诊断：慢性肾炎；中医诊断：水肿病(脾肾亏虚、湿热夹瘀)，治以健脾益肾、清热祛湿、利水化瘀，投以李氏清暑益气汤加减，拟方如下：明党参15 g，生黄芪15 g，当归6 g，麦冬15 g，青皮6 g，陈皮6 g，白术10 g，赤白芍15 g，泽泻12 g，车前草15 g，木瓜15 g，茯苓15 g，赤小豆15 g，滑石12 g，甘草3 g，薄荷6 g。水煎服，连服7剂。2018年8月4日复诊，患者诉双下肢浮肿改善，尿量较前增加，舌暗红苔微黄腻，脉弦滑。患者药后症状改善，考虑效不更方，于前方中加杏仁6 g，降肺气以利大肠，兼通调水道，再进7剂。

按：患者年老体衰，脏腑日渐衰弱，脾肾亏虚，正值暑热之邪当道，暑热夹湿，脾肾易为所困，脾虚无以运化水湿，肾虚蒸腾气化失司，水液输布失常，泛溢肌肤而发为双下肢及颜面浮肿、尿量减少，湿热客于咽喉，故见咽痛；湿热日久阻滞气机，气血运行不畅，故瘀血内生，见舌暗红边有瘀斑；大便偶见黏腻不爽，偶有口苦、口干，纳寐尚可，舌暗红边有瘀斑，苔微黄腻，脉弦滑均为湿热夹瘀之征象。故阮师选用李氏清暑益气汤为主方，清暑益气，健脾祛湿，加以六一散加强清暑利湿之功，配以车前草、茯苓、赤小豆淡渗利湿，木瓜祛湿通络，薄荷清利咽喉，诸药相合，共奏健脾益肾、清热祛湿、利水化瘀，收获良效；阮师于此案中独取李氏清暑益气汤乃因其本虚标实，湿热之邪为患，当补其中气，祛其实邪。倘若失于辨证，以王氏清暑益气汤治之，养阴生津力大，恐助湿长也，使湿热之邪更难祛之。

4 结语

王氏及李氏清暑益气汤乃阮诗玮教授夏月治疗慢性肾脏病患者之常用方，二者虽同名，然存在异同之处，究其异同，明其理法方药，乃暑热气阴两伤者，施以王氏清暑益气汤清暑益气，养阴生津；而脾胃虚弱，湿热所困者，投以李氏清暑益气汤，清暑益气，健脾燥湿；临证中当详辨其主次虚实，审其病因病机，辨证论治，方能正确选用两方，取得良效，病人获益。