Ph染色体阴性骨髓增殖性肿瘤的治疗进展

习琴，张秀莲

(山西医科大学第一医院血液科，太原 030001)

Ph染色体阴性骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)指起源于多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病，临床表现为一系或多系外周血的血细胞增多，常伴有肝脾肿大、血栓形成及髓外造血，主要包括真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)、原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)和原发性骨髓纤维化[1]。MPN的传统治疗药物包括羟基脲、干扰素、糖皮质激素、雄激素、沙利度胺等，其治疗目的主要是防止血栓形成、改善贫血及控制症状，但部分患者疗效欠佳。近年来，随着细胞生物学的不断发展，对MPN发病机制的研究逐步深入，Janus激酶(Janus kinase,JAK)-信号转导及转录激活因子(signal transduction and activator of transcription,STAT)信号通路等多种信号转导通路异常与MPN的发生相关，故针对不同信号转导通路的靶向治疗成为MPN研究的热点。芦可替尼是JAK抑制剂，也是首个被批准用于临床治疗MPN的靶向药物，疗效较好，但部分患者无法耐受芦可替尼的不良反应，故需要探索芦可替尼的联合治疗。此外，其他JAK抑制剂及针对不同信号通路的新型药物，如鼠双微体2(murine double minute 2，MDM2)抑制剂、组蛋白脱乙酰酶抑制剂(histone deacetylase inhibitor，HDACi)、端粒酶抑制剂、凋亡抑制蛋白抑制剂、抗纤维化药物等也相继进入临床研究阶段，并取得了一定的疗效。现就MPN的治疗进展予以综述。

1 JAK抑制剂

1.1芦可替尼 芦可替尼是非选择性小分子JAK1/JAK2抑制剂。2011年，美国食品药品管理局批准芦可替尼用于中危/高危原发性骨髓纤维化的治疗；2014年，美国食品药品管理局批准芦可替尼治疗羟基脲耐药/不耐受PV患者[2]。芦可替尼通过阻断JAK/STAT信号通路对MPN患者的细胞因子起到活化作用，抑制突变细胞增殖，在缩脾、减轻体质性症状、延长骨髓纤维化(myelofibrosis，MF)患者生存期等方面表现出良好的作用[3-4]。但芦可替尼无法降低JAK2基因突变负荷，可出现贫血和血小板减少等不良反应[5]。

芦可替尼与其他药物的联合应用正在探索中。研究发现，芦可替尼联合达那唑可稳定或升高MF患者血红蛋白或血小板水平[6]；芦可替尼联合阿扎胞苷可以提高MF患者的脾脏反应率，改善骨髓纤维化[7]。在与泊马度胺联合治疗2例MF患者的报道中亦表现出较好的升血小板作用[8]。徐泽锋等[9]对7例采用芦可替尼联合泼尼松、沙利度胺和达那唑治疗MF患者的探索性研究显示，所有患者血红蛋白中位上升值为30 g/L，血小板计数中位上升值为116×109/L。对芦可替尼无法控制的白细胞/血小板增高的MF患者，联合羟基脲可有效减少白细胞/血小板计数，并显著减轻近半数患者的脾肿大和症状负担[10-11]。此外，芦可替尼联合α干扰素能够发挥α干扰素介导的杀伤MPN肿瘤细胞的作用，故联合用药较单药治疗更有效[12]。Mikkelsen等[13]的研究证实，芦可替尼联合α干扰素可以有效降低MPN患者的JAK2V617F等位基因负荷。可见，芦可替尼与其他药物联合治疗MPN不仅可以弥补单药治疗的不足，还可提高疗效，减轻不良反应。

1.2Pacritinib Pacritinib是JAK2和FMS样酪氨酸激酶3双分子的口服抑制剂，可通过抑制白细胞介素-1受体相关激酶1抑制白细胞介素-1介导的炎症通路，对JAK1无特异性抑制作用，是非骨髓抑制的JAK2选择性抑制剂[14]。一项Ⅱ期研究中，Pacritinib表现出良好的缩脾和减轻症状负荷的作用，且未发现明显的与治疗相关的贫血和血小板减少[15]。在两项Ⅲ期多中心临床研究中，纳入327例MF患者的PERSIST-1研究表明，与常规药物治疗患者相比，Pacritinib治疗患者脾脏体积缩小(spleen volume reduction，SVR)≥35%、总症状负荷评分(total symptom score，TSS)下降50%以上的疗效较好，且几乎无明显骨髓抑制[16]。PERSIST-2[17]比较Pacritinib与包含芦可替尼在内的常规治疗方案的疗效显示，治疗24周后，与常规治疗组相比，Pacritinib治疗组SVR≥35%与TSS下降50%以上患者比例较高(18%比3%，25%比14%)，且Pacritinib每次200 mg、每日2次的治疗方案较每次400 mg、每日1次治疗方案更有效，此外，Pacritinib可显著降低患者的输血需求，两组心脏事件、出血事件及骨髓抑制的发生率比较差异无统计学意义。Pacritinib最常见的3/4级不良反应为贫血、血小板减少、腹泻[16-17]。综上所述，Pacritinib在伴随血细胞减少MF患者的治疗中具有一定的应用前景，有望满足由于血细胞减少而无法使用芦可替尼治疗MF患者的需求，并可改善此类人群的生活质量及脾大症状。

1.3Momelotinib Momelotinib是JAK1/JAK2小分子的非选择性抑制剂，可降低野生型及突变型JAK2V617F细胞系的生存能力，还可抑制存在持续激活的血小板生成素受体信号通路的细胞系的增殖，抑制STAT3/5磷酸化[18]。Momelotinib可明显改善MF患者的贫血症状。研究发现，Momelotinib可通过抑制1型激活素A受体以及减少肝脏Hepcidin产生改善贫血[19]。一项纳入432例初发MF患者的Ⅲ期临床试验显示，Momelotinib较芦可替尼显著减少MF患者的输血需求，且缩脾效果(SVR≥35%)并不逊于芦可替尼，但在改善症状方面(TSS下降超过50%)的效果较差[20]。针对曾使用芦可替尼治疗MF患者的研究发现，与包含芦可替尼在内的最佳治疗方案相比，Momelotinib减轻症状负荷及改善贫血的疗效更好[21]。一项对100例中/高危MF患者采用Momelotinib治疗的长期回顾性研究显示，57%的患者获得临床改善，其中44%的患者贫血症状得到改善，43%的患者脾脏缩小；随访结束时，73例死亡患者的中位生存期为2.5年，15例白血病转化患者的中位治疗时间为3.6年[22]。Momelotinib的主要不良反应为贫血、血小板减少、腹泻、头晕/头痛、乏力、周围神经病等[20-21]。Momelotinib在改善MF患者贫血方面具有明显优势，还对芦可替尼治疗欠佳MF患者具有一定的疗效，有望为伴随贫血的MF患者提供更好的治疗选择，具有较好的临床应用前景。此外，Momelotinib还在PV和ET的临床治疗中进行了研究，但未达到理想的疗效。

1.4Gandotinib Gandotinib是一种强效、选择性的JAK2小分子抑制剂，对JAK2V617F突变具有剂量依赖选择性，也是许多其他JAK2突变的有效抑制剂，包括外显子12突变和激活催化域突变[23]。在以TEL-JAK3细胞为基础的实验中，Gandotinib缺乏显著的活性，与芦可替尼相比，Gandotinib对JAK2的选择性高于JAK1[24]。一项Ⅰ期临床研究发现，Gandotinib的最大耐受剂量为120 mg/d，单次或多次给药4 h后血浆浓度达到峰值，给药第1天的平均半衰期约为6 h，最常见的不良反应为腹泻及恶心，在缩脾和改善MPN相关症状方面具有一定作用[25]。临床上，部分MPN患者对包括芦可替尼在内的常规治疗无反应或不耐受，对138例MPN患者中位治疗479 d的Gandotinib的Ⅱ期研究显示，Gandotinib对JAK2V617F突变阳性PV、ET和MF患者的总有效率分别为95%、90.5%和9.1%，而对JAK2V617F突变阴性ET和MF患者的有效率仅为43.7%与0%；随访1年，44%的患者TSS下降50%以上，26%的患者短暂疲劳量表评分降低50%[23]。Gandotinib未出现类似于芦可替尼的血液毒性及感染，有望为无法耐受芦可替尼不良反应MPN患者提供新的治疗选择，并对JAK2V617F突变阳性PV和ET患者的应答率较高，但目前相关的临床研究较少，其疗效有待进一步研究证实。

1.5Fedratinib Fedratinib是小分子JAK2选择性抑制剂，对JAK2的50%抑制浓度为3 nmol/L，抑制作用较JAK1、TYK2和JAK3分别高35、135、334倍[26]。Fedratinib能调节对造血与免疫起重要作用细胞因子和生长因子的信号转导，可有效抑制MF患者的STAT3磷酸化，在Ⅰ～Ⅱ期临床研究中表现出较好的缩脾及改善症状作用[27-28]。纳入289例MF患者的Ⅲ期临床试验发现，Fedratinib在缩脾及降低症状负荷方面的疗效显著优于安慰剂，治疗24周后，400 mg Fedratinib组、500 mg Fedratinib组以及安慰剂组SVR≥35%的概率分别为36%(35/96)、40%(39/97)和1%(1/96)，TSS降低50%以上的概率分别为36%(33/91)、34%(31/91)与7%(6/85)；随后Fedratinib治疗芦可替尼抵抗/不耐药MF患者的研究显示，55%(46/83)的患者在治疗6个月时实现了SVR≥35%，脾脏体积较基线的中位变化值为-34%，26%(23/90)的患者TSS降低了50%以上，表明Fedratinib对芦可替尼抵抗或不耐受MF患者具有一定疗效[29-30]。Fedratinib的主要不良反应为贫血、血小板减少、胃肠道症状、感染等[29-30]。鉴于Fedratinib良好的疗效及安全性，美国食品药品管理局于2019年8月批准Fedratinib用于中危/高危原发性或继发性MF的治疗，使其成为第二个获批治疗MF的JAK家族抑制剂[31]。

1.6Itacitinib Itacitinib是一种选择性JAK1抑制剂，对JAK2及其他JAK家族的选择性较低，通过靶向抑制JAK1减少细胞因子释放，从而减少骨髓抑制的发生[32]。在治疗87例中/高危MF患者的Ⅱ期临床试验中，治疗12周后，32.3%(10/31)的高剂量治疗组(每次600 mg，每日1次)患者的TSS下降50%以上，中位SVR 17.4%，53.8%(21/39)患者输血量减少50%以上[33]。Itacitinib的骨髓抑制作用轻微，患者耐受性较好。目前Itacitinib在MF中的研究较少，但其骨髓抑制作用轻微，在改善患者体质性症状方面具有一定疗效，未来有望与存在骨髓抑制或具有互补作用的其他药物联合治疗MF。

2 MDM2抑制剂

MDM2是抑癌基因p53的主要负性调节蛋白，抑制肿瘤细胞中MDM2对p53的负调控作用，可以激活p53通路，诱导肿瘤细胞周期阻滞和凋亡，进而抑制肿瘤细胞增殖。研究发现，MDM2在PV CD34+干细胞/祖细胞中上调，其抑制剂可以通过诱导TP53通路的激活选择性地耗竭PV造血干细胞/祖细胞，并可通过联合聚乙二醇化干扰素而增强恶性克隆性细胞的耗竭[34-35]。Idasanutlin是一种MDM2抑制剂，主要不良反应为消化道症状。在治疗12例JAK2V617F突变阳性PV/ET患者(PV/ET：11/1)的Ⅰ期研究中，达到单药治疗反应的7例，未达到单药治疗反应的4例患者联合聚乙二醇化干扰素治疗后出现反应的2例，平均持续反应时间16.8个月；10例脾大患者中，7例SVR，9例TSS较基线下降50%或以上，JAK2V617F突变基因表达量降低了43%；5例进行骨髓活检评估患者中，3例出现组织学缓解迹象[36]。Idasanutlin在PV患者中取得较好的疗效，目前正在进行针对羟基脲耐药/不耐受PV患者的全球Ⅱ期试验(NCT03287245)。

3 HDACi

组蛋白脱乙酰酶是参与染色质重构的酶，在基因表达的表观遗传学调控中起重要作用。近年来，抑制组蛋白脱乙酰酶成为逆转与癌症相关表观遗传异常变化的一种潜在策略，且HDACi具有强大的特异性抗癌活性。Vorinostat和Givinostat两种HDACi在MPN患者中进行了评估。Vorinostat表现出血液学反应、缩脾及降低JAK2V617F等位基因负荷的作用，在纳入的63例(其中ET 19例，PV 44例)患者中，52%(33/63)的患者因不良事件(28例)或对治疗无反应(5例)而退出研究，停药率较高[37]。临床前研究发现，Vorinostat与芦可替尼[38]、抗氧化剂[39]之间具有一定的协同作用，联合用药有待进一步研究。对29例Givinostat治疗MPN患者的临床试验显示[40]，在13例PV/ET患者中，1例完全缓解、6例部分缓解，6例患者获脾脏反应，全部PV患者JAK2V617F等位基因负荷出现降低趋势，16例MF患者对Givinostat的疗效欠佳，主要不良反应为胃肠道症状、贫血、疲劳、QT期间延长等。Finazzi等[41]评估口服Givinostat联合羟基脲治疗对羟基脲单药无反应44例PV患者疗效的Ⅱ期研究显示，治疗12周后，Givinostat 50 mg组和100 mg组的总反应率分别为55%和50%，2例完全缓解者均为100 mg组病例，8例无反应50 mg组患者增加Givinostat剂量至100 mg/d治疗24周后，4例患者部分缓解，表明Givinostat联合羟基脲具有一定疗效。但目前尚无HDACi治疗MPN疗效及安全性的随机对照试验的研究证据。

4 端粒酶抑制剂

端粒酶是一种核蛋白复合物，在保持基因组完整、细胞长期活性和潜在增殖能力等方面具有重要作用。多项研究显示，MPN中造血干细胞过度增殖，导致端粒缩短，端粒酶活性上调，从而克服了因端粒缩短引起的细胞凋亡，使肿瘤细胞DNA无限复制成为可能[42-45]。端粒酶抑制剂Imetelstat可以抑制MPN细胞的端粒酶活性，从而抑制造血干细胞的恶性克隆[46-47]。在治疗18例ET患者的研究中，16例患者获得完全血液学缓解，8例JAK2V617F突变阳性患者中，7例实现部分分子反应，JAK2V617F突变基因负荷降低71%，而MPL和CALR的突变负荷也降低了15%～66%[46]。另一项治疗33例MF的研究中，7例患者获得完全或部分缓解，4例完全缓解患者的纤维化程度逆转[47]。但该药的不良反应发生率较高，主要为乏力、腹泻、恶心、肝功能异常、骨髓抑制等[46-47]。由于Imetelstat治疗MPN的疗效较好，未来有望成为JAK抑制剂或传统药物耐药或不耐受患者的治疗选择。

5 凋亡抑制蛋白抑制剂

凋亡抑制蛋白是细胞凋亡的关键调节因子，在多种肿瘤细胞中过表达，是抗肿瘤治疗的热门靶点。研究发现，MF CD34+骨髓细胞中的凋亡抑制蛋白水平较非病理性CD34+骨髓细胞增加，抑制了肿瘤坏死因子诱导的细胞凋亡[48]。LCL-161是第二个类似线粒体衍生的半胱氨酸蛋白酶激动剂小分子，可通过与凋亡抑制蛋白家族成员中多个蛋白分子的结合，促进肿瘤细胞凋亡[49]。Ⅱ期临床研究显示，MF患者中位治疗5.1个月，LCL-161的客观缓解率(完全缓解+部分缓解+临床改善)为30%(13/43)，最常见的不良反应是恶心、疲劳、头晕/眩晕[50]。目前，针对实体瘤的凋亡抑制蛋白抑制剂的研发较多，Birinapant、ASTX-660等亦在急性白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤等血液系统疾病治疗中研究，但在MF中的研究仍较少。

6 抗纤维化药物

进行性骨髓纤维化是MF的典型特征之一，而高级别骨髓纤维化与预后不良相关。对MF小鼠模型的研究发现，纤维细胞抑制剂Pentraxin-2可以显著延长小鼠的存活时间，延缓骨髓纤维化的进展[51]。PRM-151是Pentraxin-2的重组形式，可通过抑制纤维细胞分化抑制或逆转纤维组织增生，对13例MF患者至少治疗72周的研究显示，患者血红蛋白及血小板水平均较基线上升，9例患者实现TSS下降50%以上；在9例脾肿大患者中，2例脾脏体积较基线缩小50%以上，且维持缩脾效果12周以上，治疗的主要不良反应为疲劳、恶心、发热、咳嗽、腹泻等[52]。对18例MF患者的延伸研究显示，中位治疗30.9个月，平均脾脏体积较基线缩小26.1%，TSS下降64%，在16例骨髓活检评估患者中，7例MF-2级患者中的5例获得至少1级的纤维化逆转，9例MF-3级患者中的4例获得纤维化改善[53]。PRM-151在临床研究中显示出较好的有效性和可接受的安全性，仍需更大样本研究的进一步探究及完善。

7 Aurora激酶抑制剂

Aurora激酶是一种丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶，在肿瘤细胞的有丝分裂进程中起着重要的调控作用，从而影响细胞周期进程。研究发现，在MF动物模型中，Aurora激酶抑制剂可促使MF非典型巨核细胞多倍体化，继而自噬凋亡，显示出有效的抗纤维化和抗肿瘤活性[54]。Alisertib是一种Aurora激酶抑制剂，不仅可以根除非典型巨核细胞，还可使血细胞正常化，逆转骨髓纤维化。有研究对24例芦可替尼耐药/不耐受MF患者进行Aurora激酶抑制剂治疗，中位治疗7.5个周期(21 d为1个周期)，分别降低了29%和32%患者的脾肿大和症状负荷，在7例进行纤维化评估患者中，5例获得1级纤维化缓解[55]。最常见的3/4级不良反应为中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、眩晕、腹泻、丙氨酸转氨酶升高和肌酐升高。Alisertib的临床益处能够使MF患者的非典型巨核细胞正常化，并减轻大多数患者的纤维化程度，但相关研究仍较少，期待更多其逆转骨髓纤维化疗效的研究证据。

8 小 结

随着MPN分子病理学机制研究的深入，新型药物的研究逐渐增多，为MPN治疗指明了新的方向。针对不同发病机制的靶向药物通过阻断异常信号通路达到治疗疾病的目的，显著减轻了患者的脾肿大及症状负担，并可在一定程度上改善突变基因负荷、骨髓纤维化程度。MDM2抑制剂、HDACi、端粒酶抑制剂、凋亡抑制蛋白抑制剂、抗纤维化药物等的作用机制与JAK抑制剂不同，可能成为JAK抑制剂耐药/不耐受的替代治疗的选择，而其他JAK抑制剂在克服芦可替尼不足等方面的研究显示出广阔的应用前景。总之，新型药物的不断涌现有望为MPN患者带来更多的治疗选择。