急诊护理人员遭受医院场所暴力探讨

王欢欢 韩继明

近年来，医患纠纷频频发生，暴力伤医、杀医事件愈演愈烈。北京朝阳眼科医院案、民航总医院急诊女医生被杀等事件令无数人痛心。医院场所暴力是一个日益严重的全球性问题，世界卫生组织定义医院场所暴力(workplace violence,WPV)为“医院工作人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，从而造成其安全、幸福和健康受到明确或含蓄的挑战”，包括心理暴力和身体暴力[1]。相关研究发现卫生部门暴力事件普遍存在，其中护士遭受袭击的频率是其他医护专业人员的4倍，而急诊护士遭受WPV的风险最高[1-3]。WPV损害急诊护士的身心健康，出现抑郁、创伤后应激障碍等症状，而且使工作能力受损、职业倦怠增加、离职意愿增强[4-5]。因此，研究急诊护理人员WPV对维护其身心健康和促进我国护理行业发展具有重要意义。

1 急诊科护士WPV现状与特点

对美国急诊科护士的采访中几乎所有受访者都经历过WPV，据Gillespie等[6]报道心理暴力是最多发的暴力类型，多表现为言语虐待。这与欧洲、亚洲等国家的研究发现有可比性：意大利的一项全国调查中只有8.5%的急诊护士否认经历过WPV，76.0%称遭受到言语暴力，15.5%受到口头与身体双重暴力[7]；周田田等[8]针对江苏省三级医院的调查显示，急诊护士WPV总体发生率为81.31%，心理暴力是其工作中普遍存在的问题，这与封秀琴等[9]和牛玉婷等[10]的研究结果一致。并且研究对比发现我国遭受WPV的急诊护士比例通常低于欧美国家，这可能与国内护士不愿上报有关，由于传统观念的束缚，护士对工作中受到的伤害倾向于“大事化小，小事化了”的沉默文化。因此，医疗机构有必要建立完善的暴力上报系统，鼓励医务人员积极举报任何形式的伤害，分析上报事件，进行风险评估和预测。目前关于WPV的数据大多来自发达国家，如美国、英国和澳大利亚，发展中国家普遍缺乏相关资料，所以应多探索本国急诊护士WPV具体特点，以此制定适当的干预策略。

我国急诊护士WPV发生特点显著。第一，就班次而言，晚/夜班占比例最大，而我国台湾地区则下午班多发[8-13]。这与印度急诊护士WPV发生时间有所区别——集中在午夜到中午，周日多发[14]。可能原因是我国急诊夜间就诊患者病情急、重，患者及家属迫切要求治疗，但晚/夜班人员配备减少，护士忙于工作，缺少及时良性沟通，引起患者及家属焦虑、烦躁，导致WPV。对此，增加夜间急诊医务人员数量，满足患者迫切需求可有效预防暴力，减少伤害事件发生。第二，输液室、分诊台、抢救室是最容易发生暴力事件的地方[8,10-12]。其共同特征是患者流动性大、空间拥挤，急诊护士难以对每位患者面面俱到，医院管理者应从改善急诊科物理环境出发，优化就诊流程，弹性护士排班，以期减少WPV发生。第三，我国急诊护士普遍认为患者家属是WPV的主要实施者，而美国、澳大利亚及中国台湾地区则认为患者是最常见的WPV来源[9-15]。可能与中国是一个以家庭照护为主的社会有关，家庭中一旦有人生病，多种角色和压力下使得患者家属成为实施暴力的主要人员。另外，在韩国[5]、印度[14]的研究中还发现患者本身主要参与身体暴力，而心理暴力的实施者多为患者亲属。第四，等候时间长、不合理要求被拒、酗酒是急诊科WPV常见三大诱因[8-9,13,16]，沟通与信息无效被认为是印度引发心理暴力最常见的原因[14]，这提醒医院相关部门注意对酒后及吸毒者的提前把控，加强安全检查。同时，培养护士人文素养，增强同情心，与患者良性沟通，维持和谐护患氛围。第五，急诊护士暴力应对方式不同，结局不同。面对WPV时，我国急诊护士多以忍让回避等情绪方式对施暴者做出回应，而国外的绝大多数护士选择找同事倾诉、向领导报告等以问题聚焦的方式应对WPV[5,10-12,14]。现有研究已证实以问题聚焦的积极应对方式是预防医院暴力事件发生的保护因素[17]。因此，积极开展急诊护士WPV培训，提高应对能力，对处理WPV有指导作用。

2 急诊科护士WPV的认知与需求

“与患者有关的暴力是不可避免的，技术不能完全防止暴力的发生。”这是急诊科护士对WPV的共同认知[7,10-11]。由于急诊护士对此事变得不敏感并承认暴力已成为工作中的一部分，因此，许多暴力事件未予以报道，而这种认知俨然成为解决WPV的阻碍因素。另外,我国绝大多数急诊护理人员表示目前工作处境严峻，尽管对WPV有基础了解，但医院普遍对医护人员接受WPV培训意识淡薄且缺乏针对WPV的政策[4,10-11]。有关调查显示当下多半急诊护士认为WPV是可预防的，希望得到医院与社会的共同关注[4，9-11，13-14,16]。其最迫切的需求有以下几点：公平处理暴力，成立一个WPV专门处理机构；开展针对WPV的预防及应对培训；医院管理部门加强重视，制定相关政策。需注意的是，设立相关法律进行防控在我国被认为是预防WPV的根本[4,18]。目前中国WPV防治处于初级阶段，关于WPV问题的法律还不健全，虽然许多医院加强了安保系统，也鼓励遭受WPV后积极上报，但多数护士还是认为医院处理并不得力[10-11]。这与美国、加拿大等发达国家还是存在一定的距离[19-20]。我们要积极学习国外优秀应对策略，结合我国急诊护理人员WPV的认知与需求，探究出一套适合中国急诊护士的WPV处理方案。

3 WPV的预防与处理

急诊护理人员遭受WPV俨然成为社会普遍现象，就医环境加剧，人才大量流失，阻碍了我国护理行业的发展。因此，医院WPV的预防和处理亟需解决，这需要社会、医院、护士与患者及家属各方面的共同努力。

3.1 推进相关法律法规的建立，营造和谐的医疗环境

针对WPV立法，寻求法律法规保护被认为是预防WPV最重要的措施[10,18]。美国、加拿大等[19-20]西方国家在20世纪就通过了《职业健康与安全法》，相应机构制定了预防WPV计划，对任何来源和形式的暴力采取“零容忍”态度。而我国目前正积极探索维护医护人员合法权益的法律，作为急诊护理人员应积极反应及上报相关事件，为制定有关法律提供更多的事实依据。但这绝不是一朝一夕就能实现的，需要通过社会各界的共同努力。

3.2 加强暴力风险评估，完善暴力预防工具

暴力事件在发生前其暴力特征和端倪已经初现,WPV可以事先预防和控制[21]。医院及护士加强对工作环境中存在的暴力风险评估，可有效减少医院暴力事件的发生。当前国内对于WPV的研究主要集中在现状及影响因素调查，先兆预警及预警机制的研究缺少[22]。促进急诊科护士学会暴力风险评估，了解预警机制显得尤为必要。另外在Burkoski等[20]的研究中使用以技术为基础的暴力预防工具，对医护人员发现潜在暴力患者，并在发生暴力事件或即将发生暴力事件时提供安全人员等有强有力的协助。加拿大的亨伯河医院根据国家政策设立了电子标记系统和个人安全响应系统，有效地减少了WPV的发生，确保了医护人员的安全。我国应积极完善WPV预防工具，为急诊护士规避及处理暴力提供切实帮助。

3.3 优化急诊就诊流程，改善就医环境风险

急、快、乱、杂、工作量大是急诊科护士的工作常态，因此，优化急诊患者就诊流程，缩短候诊时间，避免空间拥挤，关注患者不良情绪，加强急诊安保系统，从根源上改善就医环境风险，为患者及医护人员提供一个安全健康的就医氛围显得十分迫切。在Huang等[23]调查中发现医护人员工作量与患者及访客暴力风险呈正比。急诊护士由于工作性质，遭受WPV的风险极高。护理管理者应增加急诊护士人员配备，提供足够的设备和用品，减少急诊护士的非专业工作量，加强组织支持，为急诊科护士创造安全友好的工作环境。

3.4 开展WPV专项培训，提高护士综合能力

护患沟通与信息无效是导致WPV的重要导火索[7,13]，护士工作功能不佳推动了WPV的发生[24]。可见只有当护士的软、硬实力都得到提高时医院暴力事件才能有效得到规避。开展WPV专项培训，会使急诊科护士重视与患者沟通，增强技能业务水平，提高WPV风险意识，避免潜在的暴力行为[25]。然而在国内多数护士表示医院未开展与WPV预防有关的培训，但都高度期望能定期开展WPV专项培训或在岗前培训增加WPV应对培训课程，提高对WPV识别、预防和行为管理技术的认识，有效应对暴力侵略[25-26]。美国等西方国家不光在医院内开展WPV培训，还开展WPV预防在线课程，使医护人员随时随地开展学习[27]。这点值得我们借鉴，让暴力防范意识贯穿于急诊科护士工作始终。

3.5 落实事件报告与追踪，关注护士心理健康

设立急诊WPV应急小组，完善WPV上报系统。在暴力发生后由专业团队及时处理，快速科学评估暴力原因，急诊护理人员及时上报，保障自己的合法权益。但当前国内医院在这一点有所欠缺，通常为防止事件扩大化，医院采用息事宁人态度，令急诊护士失去信心，造成人员流失加剧[4,10]。另外在暴力事件发生后，国内媒体对社会舆论缺乏正向引导，激化医患矛盾，使医护人员心理负担加重，威胁身心健康[28]。医院管理者应多与社会媒体进行良性沟通并追踪经历WPV的急诊人员心理状态，鼓励发挥同事间的支持系统，提供相应心理支持。但当其负性情绪不能依靠自身和同事的帮助得到缓解时，需立即帮助其寻找专业的心理支持。

不可讳言,美国、欧洲等西方国家防治WPV意识及应对策略比我国成熟。降低急诊科护士暴力事件的伤害，除参考欧美国家已经制定的预防保健及WPV指南外，创新及调整我国急诊护士WPV防治措施也是必须面对的挑战。目前我国缺少针对急诊护理人员WPV认知与需求的研究，未来期望能从此角度出发提升急诊护士对WPV的正确认知，增强职业认同感，减少暴力事件的发生。