道德与良知：临床道德危机与德性伦理诉求

张锦英

构建和谐医疗环境是当今社会的共识和民众的愿望，但是在临床实践中仍面临诸多伦理困境。资本垄断医学导致腐败盛行与道德沦丧；技术统治医疗导致人文衰落与伦理缺失；利益吞噬人性导致道德赤字与人性亏损,以至于任何完善的机制、体制、规范也难以完全规范医生的真实诊疗行为。当今规范伦理正面临挑战而陷于困境，德性伦理作为一种新的道德诉求正蓬勃兴起。然而，德性伦理复兴能否让医学摆脱道德危机仍是备受关注的问题之一，我们要认识道德危机的表现和根源，探讨德性与规范之间的连带关系，充分发挥德性伦理在临床实践中的积极作用[1]。道德是一种社会意识形态，是人们共同生活及行为的准则；良知是自觉遵从主流道德规范的心理意识，是社会道德理念内化于主体的结果。在当今复杂医疗环境下，摆脱道德危机，不仅需要“规范”的约束，更需要道德与良心的支撑，让来自心灵深处的美德品格推进医学的道德化发展。

1 临床医学面临的伦理困境与道德危机

1.1 资本垄断医学，导致腐败盛行与道德缺失

医院是为患者健康服务的公益性机构，如今却成为资本掠夺的战场。去道德化倾向是现代医学道德危机的主要表现，有人宣称医疗领域无所谓道德上的对错与善恶，甚至认为医院不再是慈善机构，医院也需要资本和赚钱等。在资本逻辑操控下，医学的经济目标超越了道德底线，在利益驱动下，过度医疗、商业化医疗愈演愈烈，以至于医疗腐败盛行并呈现普遍化趋势，如福建漳州医疗腐败案，73家医院全部涉案[2]。研究指出，受医疗领域潜规则影响，近年来，药品提成、耗材回扣盛行，医疗腐败的群体性特征明显，呈现“一查就是一窝”的恶性影响，这反映出当今医学的经济化走向已经严重偏离了医学公益性方向，致使医学伦理缺失、道德沦丧。医疗腐败涉及医院领导和医务人员两大利益主体，前者表现在基建项目、设备购置、药品及耗材审批、人员聘用和职务晋升等方面的腐败行为；后者主要表现在收受红包、药品回扣、耗材提成等腐败行为。医疗腐败有多种形式，而“利益”是其共同的接合点，医生在医疗中直接获取经济利益，而领导者则是在非医疗中间接获取经济利益，但不论利益来源如何，最终都来自患者利益的损害。

医疗腐败是经济利益与道德良知的冲突，是医疗领域职业道德衰落的体现[3]。究其根源在于各大医院的资本主体化导向。作为医疗目标决策者，医院领导者的思想意识主导着医院运营机制和医疗方式，如多数大医院以经济目标作为医疗中心任务，推行经济目标管理，规定经济收入指标，甚至作为干部聘任的条件等。这种经济主导的医疗状况直接影响着医务人员的医疗行为，也是医学伦理实践困境关键所在。而且，今日的很多医生也是医院创收和医疗促销的商业角色，甚至有的医生本身就是公司经理、企业顾问，这些也是道德危机的内在原因之一。尽管医生个体存在不正当谋利行为，但其根源却与医疗体制机制直接相关。医疗腐败不但给患者带来医疗风险和经济损伤，而且也亵渎了医学伦理规范，导致医学道德缺失。

1.2 技术操控医疗，导致人文衰落与伦理缺失

技术是医学的工具，医生为了给患者治病不断寻求技术支持，履行治病救人的职业责任。随着现代技术的迅猛发展，今天的医学已经全面技术化，技术操控整个医疗过程，并以一种独立力量置身于医学宗旨之上，使医学目的与手段发生了换位[4]，医学人文精神、医生职业情操在技术主体化的操控中渐渐消融。现代技术控制医学的意识形态,无限的技术追求演变成对利益、权力和权威的追求，致使技术实践失去道德的指南。医生只对技术应用能力感兴趣，而不考虑技术的价值及其给患者带来的伤害，如腹腔镜是一种新技术，但要求所有医生、所有手术都使用腔镜技术就是有失医学伦理；简单技术有效而偏偏应用复杂高新技术就得不偿失。单纯将患者当成“问题”来处理，就会导致医疗的二次伤害性增加，甚至患者死亡了，还宣称“新技术很成功，死亡是因患者个体因素造成的”。尤其在医学资本主体化的联合作用下，技术成为资本逐利的同盟，技术带来的伦理问题也更加明显，这无疑是现代医学的严重“病态”，也是医学人文衰落与伦理缺失的具体表现。

技术化的医学突出表现在过度医疗干预的普遍化和常态化状态，其结果是，随着新技术、新材料、新药品的不断涌现，技术应用范围不断扩大，医疗费用也急剧飙升，致使医患情感缺失、医患冲突加剧。为了给技术自主扩张提供庇护，有人提出技术无善恶论，认为技术是中性的，不需要善与恶的评价。其实不然，即使技术本身是中性的，但技术应用却处处体现着伦理与善恶，至少为了个人利益或经济收入而过度应用高新技术、高价药物就是一种恶行为。还有人也提出“应用新技术、新材料、新药物就应该付出高费用”，听起来似乎很有道理，但真实情况却玄机重重。当今道德危机根源在于基本德性缺失，使伦理规范难以落实，甚至让“规范”成为某种技术目的的手段和附庸。例如，打着科学的旗号滥用高新技术；在“患者至上”口号下实施过度医疗；在“不违规”的条件下从事非道德的行为等。事实上，行为与行为者的德性紧密相连，判断医疗行为是否正当，不仅与道德规范相关，更与医生的德性优劣相关。一个技术精湛而道德败坏的医生绝对不是好医生，甚至技术越高对人类的健康危害越大。医疗行为是医生内在心灵意识的反映，如何选择和使用新技术也反映出医生职业素养和道德情操。

1.3 利益吞噬人性，导致道德贬值与良知麻痹

自私是人类社会的本质，也是人类社会的基本特征。然而，利益本身具有双重属性，即可给人们带来幸福，也可以带来灾难。在当今医疗市场的竞争中，人们在极力寻求资本权力、技术权力和政治权力，以此获得经济利益，在狂热的追逐中，人们常常会失去理智或无意识地丧失人性。首先，技术权力让医疗成为“机器”，设备、仪器和试剂成为医疗的主要手段，致使个人责任模糊，职业道德淡化。很多人认为“消除一切疾病就是医生的天职”，高新技术是赋予人类健康的唯一武器，医生的主攻目标是疾病，却无意识地忽略了患者，而更危险的信号是人们并没有意识到“只治病不治人”也是一种道德缺陷。其次，医学资本的介入更让日益淡化的医德精神雪上加霜，在经济利益的驱动下，医生借助过度医疗干预获取个人资本利益，以至于红包、回扣、提成等非道德行为也越来越普遍化。医学资本带来的各种利益诱惑并吞噬着医学的人性，医生的道德与良知也显得越来越苍白无力[5]。

由于医学本身的不确定性，医学知识的不对称性以及医疗评价的不一致性，医疗服务的道德标准难以精准地规范和量化，也难以单纯依赖法律和制度来完全约束。比如，医生只遵循规定的医疗程序，接待患者、问诊检查、开单取药，但对患者心理状态漠不关心，甚至因为害怕承担风险而有意推诿或躲避危重患者，从表面上看这些行为并不“违法”，但却背离了内心深处的道德“法则”。另外，过度医疗是当今医学的一种顽疾，但其界限并不清晰，如在常规技术有效情况下给患者应用高新技术、高档耗材、高价药物等，尽管其目的是为了利益，但也很难定为“违规”，而医生又可以给出很多“合理”的专业解释。甚至有人也提出“医生也是人，也是经济人，需要挣钱养家”，以至于德性被贬损，讲道德、讲良知受到嘲讽；不收红包、不拿回扣被当成异类；不过度医疗被视为阻碍医院发展等。可见，医生的道德与良知是医学走出困境的关键因素，医学需要规范管理，更需要来自内心深处的德性支撑，而丧失基本的良知又失去自律，就会产生以医疗之便谋不正当利益的行为，使医学道德走向溃败的边缘。

2 德性伦理诉求及其对临床实践的意义

2.1 规范伦理困境与德性伦理诉求

规范伦理兴起于17世纪之后，形成一种具有普遍意义的伦理学，对当代社会正常发展秩序提供有力支持。医学领域也是如此，伴随医学及其技术的快速发展，规范伦理学以其自主、功利、公平、正义为准则，为医学技术合理应用奠定基础，对现代医学的进步作出卓越贡献。但随着医学技术的发展和社会环境的变化，医学伦理对医疗行为的规范作用日趋减弱，规范伦理在解决医学道德问题上显得无力，医学道德下滑与人性缺失已成为当今医学领域的严重危机。在很多情况下，任何伦理准则、道德规范、法律制度都难以控制医学或医生的“真实”医疗行为[6]。因此，迫切需要一种来自内心深处的道德力量，来弥补规范伦理的不足，缓解医学面临的道德危机。正如麦金太尔呼吁追寻美德一样，他认为现代社会是“道德破碎”的“德性之后”时代[7]，单纯规范伦理难以拯救人们的道德理想，只有去“追寻美德”，才能改善现代人的道德境遇，重视美好生活的意义。

自古以来，德性伦理就作为调节人们相互关系的道德体系，直到20 世纪 80 年代以来，它再次引起了人们的广泛关注。德性伦理是一种价值理念，一种心理状态，其本身不能告诉我们具体应做什么，也难以提供标准的行动准则，但其对人的行为却起着至关重要的指导作用。德性伦理是以行为者而非行为为中心的伦理学，它基于行为者的德性，从个体的内在特质动机和个人特有品格出发，对人类行为做出道德评价，在人类社会发展中起到重要推动作用。德性伦理的优势在于，它体现了伦理的自律和自我超越；以好、善、恶等作为基本概念，强调行为者内在的道德品质。同时，德性伦理也是一种情感力量，因为道德践行离不开人的情感，脱离情感的道德是僵化的、肤浅的，而情感能驱使人们尽一切努力使事情止于至善。

2.2 德性伦理对医学实践的意义和作用

德性伦理对医学实践的意义，首先要明确德性与规范之间的辩证关系，这也是道德研究的焦点问题。实际上，任何管理思想都涉及内外两个层次：一个是看不见、摸不着的意识形态。另一个是具体、明确的管理方法。然而，看不见的意识形态却能支配和控制具体的管理规范，这称为“虚以控实”[8]。对医学行为的道德管理也应该如此，德性伦理与规范伦理是构成医学道德整体的两个部分，规范伦理重视对人的行为进行规范管理，而德性伦理聚焦人的道德品质和道德动机。一个完整的道德理论应该包含对道德规则与道德品质的双重说明，道德动机与道德行为也是一种“虚与实”的关系，是紧密相连不可分割的。规范伦理与德性伦理是相辅相成的，德性伦理为规范伦理提供价值支撑，要将“虚”的德性与“实”的规范兼顾并重，并以内在的道德品质来善用外在的伦理规范，才能实现医学道德的整体性发展。

如果一定回答二者哪个重要？当然是“实”的规范更重要，“虚”可以控制“实”，而如果没有“实”，“虚”就无从控制，脱离具体的外在规范，德性也就失去了力量。德性伦理的复兴对临床实践有何作用，或者说德性是否可以缓解当前医学的道德危机？回答应该是肯定的，但实践是辩证的。首先，德性与规范共同构建道德体系，德性亏损导致道德危机，但以德性代替规范同样不能缓解危机，而两者结合才是正道。正如杜治政[9]所言“不仅需要规则，也需要德性”，需要仁、诚、善这种美德来调节医学领域的道德危机，缓解医患利益冲突。第二，德性伦理对缓解危机有深远意义，但德性复兴并非一朝一夕，需要长时间或几代人的努力。尽管当前利益诱惑力很强，但整个社会的人性并未泯灭，德性也并未完全消亡，德性伦理仍可发挥其心灵深处的巨大力量。我们需要举全国之力，上下协调一致，弘扬道德精神、宣传道德人物，让道德成为医学发展的主旋律。

2.3 德性追寻美德，规范守住底线

从道德的要求来讲，道德有层次之分。规范只是道德的表现形态之一，是较低层次的道德要求，以其具体的道德规范指导人的行为，让个人养成道德习惯，即用外在的他律形式让人的行为符合社会道德要求。规范伦理对医学领域具有普遍约束力，也是现代医学中的一种底线伦理，通过对医务人员提出底线道德要求,维持医疗环境的稳定与发展。德性伦理追求美德，是医德建设的上层伦理，是对医生提出的更高要求。美德潜在于人的内心，反映人的精神境界，通过自我修炼、自我监督、自我反省而养成高尚道德品质。具备美德的医生，自觉遵守伦理规范，发自内心为患者着想，全心全意为患者治病，并尽力减少医疗费用。可见，规范在于道德的他律层面，德性则在于道德的自律层面。完整的道德需要自律与他律联合，不能分离，更不能对立，而要相互配合与相互支撑，而只有将高尚品格作为人的道德目标，才能形成内外统一的道德人格。

作为一种高尚的道德品质，美德也有高低之分。高尚的美德可以毫不利己、专门利人；而利己不损人，不骗人、不害人，也是一种美德；实际上，自私是人类社会特征之一，自私自利不违规是基本要求。在人类社会活动中，每个人的理性目标都是寻求各自利益最大化，而对所有人来讲，“规范”就是人们共同的利益边际。在当今价值观与道德观多元化的社会中，要求人人道德高尚是一种愿望或奢望，而守住底线应该是最基本道德要求。然而，损人利己，突破基本道德底线就是一种“缺德”行为，尤其在医疗服务领域，道德缺失是受人鄙视和唾弃的低劣德性。比如，医学需要资本，但不能资本化，更不能为了自身利益而过度治疗；高新技术应用需要提高费用，但不能高得“离谱”；新研药物成本可以增加，但药价不能无限“虚高”；医院也需要经营，但医疗技术不能“促销”，不能让不需要吃药的人吃药、让不需要手术的人手术，甚至让健康的人沦为“病人”。可见，促进现代医学的人性化发展，不仅需要规范，也需要德性，医生的道德与良知是现代医学摆脱道德危机的一剂良药。

3 复兴医学德性伦理，践行医学道德与良知

3.1 医疗公益导向引领资本道德化发展

医院中心任务和目标导向主要是由医疗管理者制定的，因此，管理者的思想品质和道德良知对医院运行机制和发展方向起着至关重要的作用。当今经济利益超越道德规范现象，是一种典型的集体无意识和有组织的不负责任医疗行为[10]。从医院管理层面上看，一切为了医院发展和职工利益似乎很有道理，但是在国家和民众的层面上，医院之间的局部竞争却严重干扰了国家整体医疗的公平与可及性，尤其是以牺牲患者利益为代价的资本竞争，践踏了医学仁德精神，损害了医生天使形象。坚守医学公益性原则，就是要解决“看病贵、看病难”问题，解决医患利益冲突问题以及由此引发的各种社会问题。因此，让现代医学摆脱道德困境，务必要超越资本逻辑，弱化医学经济目标导向；医院之间攀比的是救治多少患者，而不是多少亿的收入；医生评价指标应该是职业态度，而不是创收多少。面临种种利益诱惑，医疗主导目标转变是一项艰难的选择，也是对医疗决策者道德品格和管理智慧的考验。

以前医学不是资本，医疗充满人文色彩。最早的医院就是一种慈善事业，医生的责任就是治病救人，而不是以医谋利。今天，走进资本行列的现代医学，经济收入成为中心任务，其结果是人文精神淡化，职业道德匮乏。尤其是各大医院已经在资本化中尝到了“甜头”，现在要为医学的荣誉而放弃已有的经济利益，这必将是一个十分艰难的转变过程。医院领导者的道德良知深刻影响着医疗的目标导向，只有将公益性作为医院建设主目标，才能促进临床医疗的道德化发展。习近平总书记曾指出“要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子”，这是当今医疗体制改革的基本原则，其目标是弱化医疗的经济导向，减少门诊量、减少病床量，降低医疗收入，减轻患者负担，这也是中国特色医疗卫生服务体系发展的基本方向。因此，医疗公益性是医学资本道德化发展的基本原则，只有斩断医疗腐败的利益链条，才能还医疗一片净土，回归医学的仁德之路。

3.2 职业道德复苏推进技术人性化发展

技术与人文分离是现代医学难以磨灭的伤痛，如何促进技术的道德化仍是当今医学研究的重要课题。医学不能没有技术, 解决人类的生命与健康的许多难题仍有待技术的进步, 我们不应也无法阻止技术的快速发展，因此，面对技术异化带来的种种社会问题,我们只能寄希望于技术的道德化走向。尽管我们可以对技术给予法律管制和道德约束，为技术应用设置基本的道德底线，从而削弱其产生的负面影响，但问题是道德的实践标准却仍难以准确界定，在很多情况下，“合理”的技术行为背后仍潜藏着非道德的主体意识，如为了增加经济效益，很多医院开展“义诊”“免费体检”等，形式上看这是一种服务百姓的“造福”活动，而实则是为了增加患者数量。近年来，国家医改出台很多相关条例，旨在降低医保费用，减轻患者经济负担，但实践结果却呈现一种令人费解的情况，“医保费用不超标甚至有所下降，但患者经济负担却没有缓解甚至在不断增加”，尽管患者承担的“自费”项目在增加，但也很难认为医疗行为是“违规”的。因此，道德复苏是走出医学困境的唯一期望。

道德是一种良好的选择习惯，道德不是先天的，而是后天通过长期宣教及社会舆论的影响而形成的。高尚的道德品质就如民族精神一样具有超越自我的强大力量。在国家危难之时，医务人员无不显示出人道主义精神，如唐山、汶川大地震废墟中，无数来自全国的白衣天使在与死神争夺生命；“非典”来袭之时，医护人员以奉献和牺牲精神在疫区第一线拼搏，创造出无数可歌可泣的感人故事，这些充分展现了医学的人道和医生的奉献精神。可见，在当今的医疗境遇中，医生的道德与良知并没有被切除，而只是暂时被麻醉了。因此，如果我们将医学道德危机当成是国家的一次“大灾难”，一定会唤起医生的职业精神，让道德品质成为医学发展的主旋律，宣传优秀文化、弘扬人文精神，倡导社会道德观念，从而推进医学技术的人性化发展。技术是医学的手段而非目的，技术人性化就是要适宜使用技术，简单技术有效就不用复杂技术；可用可不用的技术不用，可吃可不吃的药不吃。优秀的临床医生不仅需要技术，也要知道如何应用技术。诚然，优秀的外科医生应该懂得如何不做手术；优秀的内科医生应该懂得如何不用药物。

3.3 践行医者仁心，打造新时代良知医生

“仁”是儒家思想的核心与根本范畴。孟子认为恻隐之心是产生仁德的开端，所谓“医者仁心”就是教诲医生要有恻隐之心、同情之心，这是建立医学道德的内在因素。恻隐之心是人的先天本能、自然的情感。在医疗实践中，就是不忍心看着患者痛苦和受伤害的真实的情感反应，同时，恻隐之心具有普遍性，如突然看见一个人被飞奔的汽车撞得血肉模糊，每个人都会产生惊恐与悲伤的心理。这些反应不是因为认识那个人，也不是要故意做出如此举动，而是本能的、潜意识的反应。恻隐之心是一种潜在的“善端”，是人与生俱来的积德行善的可能性，激发医生的恻隐之心可以产生出强大的仁爱力量，并在适当时机、环境下产生符合医学人性的冲动，唤醒已被麻醉的良知，让具有萌芽状态的潜在“仁端”发展成为真实的医学“仁德”。

良知是“直接和直觉的道德意识，是用以判断一个人应该做什么的先天控制力和指导力量”[11]。《赫尔辛基宣言》曾指出“医生的义务就是要用自己的知识与良知来促进和维护病人健康”。因此，做一名好医生，不仅要有专业知识，还要在医疗中践履良知。首先，良知是医生内化于心、不假外求的道德自觉，是用以自我审判的道德“法庭”，正如康德所示，良知是一种自己对自己作出裁决的“内部法庭”意识。实际上，每个人都被自己的一个内部法官注视着、威胁着，并始终对这个内部法官保持敬畏，具备良知的医生才是使医学人性化的中流砥柱。其次，良知是一种善端，是医生在医疗活动中判别是非善恶、宣示公平、人道主义的基本标准。良知医生从灵魂深处拒绝恶念，全心全意地为患者服务，自觉抵制非人性、不道德行为。第三，良知产生良行，在良知的基础上实现知行合一，以减少医生的人性亏损、弥补医疗体制漏洞。只有坚持“知善行善”才能体现真正的良知，让医生内在的良知最终升华为外化的行为良知，将患者视为有价值、有尊严、有人格的人，尊重患者、不伤害患者、从事有利于患者的医疗，公平对待每一个患者，并随时准备承担医疗过程带来的法律、道德和社会责任。

4 结语

“道德赤字、人性亏损”才是当今最大的赤字和亏损[12]，医疗领域也是如此，今天我们缺少的不是技术、不是金钱，而是道德与良知。尽管很多人可能是无意识地、勉强或不自愿地淡化了道德精神，而绝大多数医生仍能保持基本的道德底线，医生的良知并未完全泯灭而只是暂时被麻醉。因此，道德复兴与良知复苏是化解医学道德危机的根本与出路，要让道德的力量唤醒被麻醉的良知，打造仁爱好医院、争做良知好医生，让现代医学真正为人类健康造福。