察觉、辨析、体验，让医学伦理遍布临床

杜治政

医学伦理逐渐引起我国医学界的重视,这是可喜的事，但仔细观察，仍有不尽人意之处。让医学伦理遍布临床的每一个角落，就是亟需引起重视的医学人文重要课题。

1 进路：察觉、辨析、体验

当代临床医学中的伦理来自两条进路：一是社会外加于临床的，是从外部渗入的，具有特殊性和相对性的特点。鉴于当代医学技术的强势发展有可能对生命和健康带来伤害，人们认识到必须对医疗新技术的运用施以某种限制，如必须尊重患者的自主权，为临床实践中两难问题处理提供伦理章法，为医疗新技术的应用制定伦理规范，为临床科研制定伦理规则。由于这些来自外部的干预大多已成为伦理规范或法律规定，具有一定的强制性，并引起重视，初步得到落实。另一进路是与医学善的规定性俱生的，不是从外部渗入的。“一个医生在行使他或她作为医生的职责时，有义务促进任何患者的健康”，因而“医学实践有它固有的道德方面”[1]。“医乃仁术”就是对医学的这种双重属性最完美的表达。就此而言，临床伦理是十分广阔的，关涉面远远超出外部渗入的范围，从接诊、医疗方案、手术、护理，乃至病程的全程观察与管理等，无不涉及伦理观念与实践的选择，几乎关涉所有患者，且具有普遍性和绝对性的特点。但这种常规临床伦理寓于临床实践中，难有具体的规范和法律约束，远未引起重视，且有由于种种原因出现背离其初衷之事例。如静脉输液，是再普通不过的医疗干预，有什么伦理可言？但某种输液是否确实需要而非多余，能否稳准轻快，为小儿输液的特殊要求，又的确存在诸多伦理问题，而这些伦理要求的确有可能影响医疗质量甚或患者的生命安危，这也正是有学者断然否认医学不是服务(service)而是关照(care)的原因[2]。医学和其他行业有很大的不同，一个人只要从事医疗服务，他的行为都直接关乎患者的生与死的一切方面，其行为就必须涉及伦理要求。

要实现临床伦理全面落地，主要有赖于医生对患者的深切关爱，主动觉察各种临床实践伦理问题之所在，认识到任何医学干预都必须体现最大的善，消除任何可能微小的恶，如为没有临床指征的患者放置没有必要的支架，在一定意义上说就是恶；随之而来的是辨析伦理问题的实质和解决办法，如给药、CT摄片、手术等伦理问题之所在，如给药，是否存在过度或不足、对药物反应的观察和能否及时处理等，这些既是直接关乎医疗干预是否落实，同时也是伦理问题之所在；体验是指医生对实施在患者身上伦理关爱反应的体验，是指伦理效应引起医生情感的变化，是指在实践中体验伦理实践产生的医疗效果和患者的情绪反应。行为的自觉性与持续性，很大程度上取决于行为是否得到预期的效果。没有效果的行为，很难有第二、第三次的重复。医生如果体验到伦理实践产生的效应，就会增加伦理实践的自觉性，产生对伦理的兴趣，就不会认为是多余的。没有对伦理效应的体验，医生们伦理的自觉性是难以持续的。我们应当从觉察、辨析、体验诸多环节着手，实现医学伦理遍布临床的目标。

让医学伦理遍布临床，是提高医疗质量的需要，是防止任何伤害患者行为发生的需要，也是医生尽职尽责、满足医生内心道德利益的需要。就此而言，临床医学伦理，仍然是任重而道远。

2 医学伦理遍布临床十题

2.1 诊疗方案

诊疗方案的制定过程，伦理问题遍布始终。17世纪被称为德国临床医学大师的布尔哈夫关于“医学的基本目的是治愈患者，一切理论上的争论在患者床旁都必须停止”，“把医学注意中心重新放在患者身上来”[3]540-541以及现代临床医学之父奥斯勒始终坚持的“一个医生绝不只是治疗一种疾病，而是在治疗一个独立的人，一个活生生、有情感、正为疾病所苦的人”[4]观念，是我们考虑临床方案的基本出发点和伦理学基础。从当前的情况看，诊疗方案的制定涉及的伦理问题有如下几点：一是以平等的态度与患者对话。细心的医生都会体会到，心平气和地与患者交谈，耐心听取患者的疾病故事，既避免先入为主的选择性提问，也不跟着患者的主诉走，与以居高临下的态度向患者不时提问，随意打断患者的倾诉相比，对病史采集的准确性和深刻性，后果是大不相同的。患者的主诉是找医生的动因，重视主诉是重要的，但患者的主诉并不一定反映患者的主要病变。如某老年患者以心血管症状入院，而且历次发病和住院也是围绕心血管病症发生的，但最后死于肺癌，而肺癌的影像在近年的CT报告中多有提及，但未引起医生的注意，而过于看重患者的主诉，以至延误了对肺癌的发现与治疗时机。二是要十分关心疾病以外的情节。诸如生活和婚姻家庭情况、工作环境和人事关系、心理素质和病中的心理状态等，力争将理化检查的医学世界与患者的生活世界和情感世界综合思考，科学的诊疗方案要力争全面反映患者的真实世界[5]，而不是仅着眼于理化检查提供的资料，对疾病的判断不能只限于生物医学模式。三是避免过度的医疗干预，力争干预是适度的。其中包括辨明早期病变的虚与实，充分发挥机体自然力的作用，切忌无必要的联合用药和长期用药，严格掌控手术的适应证等。以对早期病变的判断而言，由于诊断技术的发展，很多疾病的早期征兆捕捉并不是太难，肺部的微小结节，无症状轻微的颅内未破裂动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIAs)≤3mm, 种种疾病早期症状经常摆在医生的面前，但这些微小的生理变化，是否可以诊断为癌症，则是需要慎重辨析的。需知，癌前期病变并不等于癌，且癌前病变是可逆的，目前已知有口腔、消化道、阴道的白斑等8种癌前期病变是可逆的[6]。四是切实落实诊治最优化。为患者提供最好的医疗服务，既是医学的目标，也是伦理学的重要原则。由于医学技术的进步，目前不少疾病存在多种可供选择的方案。1993年～2010年，中国就有256个指南制定小组在115种期刊上发布了269部指南，此外还有更多的专家共识，如心血管领域的共识数量是指南的13倍，而这些指南和共识并不是都有充分根据的[7]。有的还相互矛盾，同为某种癌症，但不同指南的治疗意见却不相同。如胃癌手术、辅助治疗及病理评价，日本指南与美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)就存在很多不同。日本指南的手术指征是D2或D2+主动脉旁淋巴结清扫，不推荐术前放化疗；NCCN指南则认可D1期可接受手术，推荐术前放化疗[8]。除指南外，还有顺应性也对诊疗最优化产生影响。顺应性的因素包括经济的承受性、医疗政策、患者的文化和宗教背景等，也包括医生自身的顺应性。这些都是为患者确定诊疗方案的医学和伦理学的问题。五是患者及其家属如何参与治疗的全程管理。全程管理是实现早诊断早治疗、提高生存率、降低复发率、促进康复的必要举措，诊疗方案对此必须有所考虑。

2.2 理化检查

理化检查的完备与刷新是当代医学的重要标志，对疾病的诊治十分重要，但理化检查中有着太多的伦理问题需要察觉和辨析。理化检查一般是从患者疾病诊断需要出发考虑的，但由于对人体复杂性认识的需要，更由于医疗市场化的推动，理化检查已经泛化到相当严重的程度。一些医院检验科为了追求商业利益，将检查项目进行捆绑或分解，如大生化检查，肝功化验分解为多个项目。如生化检查，医生开的检查项目，不是针对患者具体情况出发，而是列出检验科能够做的所有项目。80岁的男性老人，将梅毒检查也列入；80岁女性患者，将月经检查也作为必要的检查项目；糖尿病患者的血糖检测，一天要查20多次，这显然是将医学作为市场交易看待的。关于影像检查，也存在严重脱离病情需要的情况，有的医院CT的阴性率为80%～90%。理化影像检查需要觉察和辨析的伦理问题主要有：一是如何坚持从病情需要出发，而不是按市场经营需要安排检查项目，克服理化影像检查商业化倾向；二是按科学要求采取标本，严格核对标本的真实性，在传送、镜检各环节防止差错，保证标本采取的质量；三是探索与患者直接联系的方式。检验工作的特点是以标本为对象的，一般不与患者直接对话，但任何标本都是人体身上的标本，对患者的整体了解，有利于校正检验结果，提高检验质量。检验中出现不符合临床或者与历次检查差距过大的阳性结果，要设法与患者沟通；四是加强与临床的联系和合作。对某些影响重大诊断结论的检验报告，要与临床医生共同分析和评估，检验师可根据检验积累的经验，主动向临床医师提出建议；发现检验结果与临床不符时，要主动了解临床的情况，校正标本的采取或者提醒临床医师核实临床实际，与临床医师共同减少错误；五是优化检验组合，可以就了解某一器官不同功能或从不角度了解某一疾病的信息进行组合检验。检验组合节省时间、减少耗费、方便患者，体现了对患者的人文关怀；六是坚持诚实、严格的科学精神。检验结果关系患者的生命安危，容不得半点粗糙马虎，稍有不慎，都可能给患者带来不可想象的后果；七是注重保护患者隐私。检验科人员要保护患者的信息，不主动打探患者的个人隐私，也不对外泄露患者的个人隐私。涉及患者隐私的项目，如阴道细胞标本、尿液标本以及精液标本等，应为其提供适当的采集场所。此外，缩短排队时间，减少患者等候的麻烦，建立危急值班报告制度，危急值班结果要在第一时间送发患者，也是需要引起关注的伦理问题。

2.3 新技术的伦理评估

当前医药科技有如潮涌，包括药物在内的新技术在临床应用进行评估，防止新技术应用信马由缰现象的出现，是临床既重要又迫切的任务。有人说，不把好准入技术应用的关口，有如将枪交给六岁的孩子。首先，新技术应用的前提是不可替代性。为患者决定采用某种新技术前，必须弄清楚此项技术与传统的或其他技术相比，能够带来哪些更好的效益？是不是不可替代的？评估首先是技术的有效性和安全性，任何效益不好或效益不如已有的某种技术，存在安全缺陷，都不应当介绍给患者。其次，新技术、新药物适用性和经济上的可承受性。技术先进，效益也好，但不适合某一患者的个体情况，也不应向患者推荐，否则就是背离了医生应当遵守的伦理规范。前些年美国一度受到吹捧的通过口腔切除阑尾，虽然患者的喉咙稍有疼痛，腹部只留一个小口，但由于做这种手术时医生要在患者体内插入腹腔镜摄像头，整个手术需要3个小时(阑尾手术只需20分钟)。为防止感染，在切除阑尾前必须将它包起来，术后还可能发生感染，类似这种和原腹部开一小口切除阑尾的方法并无多少益处的技术，就不应当推荐给患者[9]。又如风行一时的免疫疗法，其中不少就是不成熟的技术，魏则西使用的DC-CIK免疫疗法就是不成熟的免疫疗法。这些所谓的免疫疗法，就是抽出患者的血液，在体外激活抗肿瘤的细胞并培养“一支狙杀癌细胞的军队”，再回输到患者体内，至于这支军队是否产生免疫作用，有何证明，都是未知数[10]。诸如这类未经严格的科学实验证明的所谓新技术，是绝对不能向患者推荐的。再如外伤所致的骨折，普通X光片就可满足诊断的要求，既简单又实惠，没有必要使用CT、磁共振。但如果骨折发生在小块状的扁骨、不规则骨(如眼眶)上时，X光就不能满足诊断要求，CT就成为优先选择了；磁共振一般适合软组织检查，一般性的骨折就没有必要向患者推荐磁共振了。再如高血压患者的心脏和大血管的变化，很难通过影像发现，当有影像指征时，患者治疗就很费劲了。影像检查必须结合具体患者的病情考虑，而不能随意决定。

2.4 急诊救治

急诊患者往往处于生命危急的关口，救治急诊患者需要高超精湛的技术，同时也更需要有对患者生命高度负责的责任心，急诊伦理在救治急诊病中有着十分重要的意义。美国急症学会于2011年4月修订并批准的《美国急诊医师的道德规范》，为我们审视急诊救治伦理提供了一个概略的全貌。这个规范涉及急诊医师的伦理原则、急诊医学伦理、急诊医师与其他专业人士的关系、急诊医师与社会的关系等。在急诊医师的伦理原则中，列出了10条原则，进而就急诊医师的伦理基础、急诊医师的特殊职责、急诊医学的美德、急诊医患关系作了深入详细的分析，其中特别强调了医师美德在处理急诊中的意义，并列出了急诊医师需要具备的勇敢、正义、机警、公正、诚信、坚毅6种美德；规范的结论认为：“当急诊科医师在临床实践中面对越来越复杂的道德问题情况下，急诊科的技术强化必须同相应的品质和细心的道德推理强化相结合”，“在面对未来的不确定性和挑战性时，伦理学仍将是急诊医学质量标准的临床实践的中心”[11]。

我国急诊救治需要引起关注的伦理问题主要有：(1)尽最大努力争取和维护患者的最佳健康利益，既要处理好眼前危及生命的种种危象，也要为下一步治疗提供较好的条件，切切不可只考虑眼前的处置而不顾下一步的治疗。(2)正确地履行不伤害原则。在急诊救护中，眼前显著的受益，往往不可避免地与潜在的并发症、副作用或其他危险相关联，急诊医师必须谨慎地评估可能带来的伤害，并尽可能将伤害降低到最低程度，努力提高抢救成功率，降低并发症和致残率；同时又不能因为某种可能的伤害而延误生命的救治。(3)正确处理适应急诊的特殊情况，尊重患者知情同意权。急诊医师因为常处于紧急情况，少有时间与患者进行沟通，患者也难以参加有关的医疗决策；急诊医师通常没有事先与患者建立医患关系，患者抵达急诊科也没有事先的安排，有时可能违背患者的自由意志。为防止患者死亡或造成严重损伤，急诊医师可在未获得知情同意的情况下进行救治，但急诊医师需尽可能周详地考虑患者的意愿，同时待病情允许时，向患者和他们的家属一一说明，获得患者或患者家属的同意，并在条件允许的情况下照顾他们的需求与愿望。(4)急诊医师应具备特殊的道德要求。急诊医师必须具备或努力培养果断、敢干、承担责任、机警、公正、诚信、镇静、坚毅的美德。惊恐、动作迟钝、犹豫不决、推诿、怕承担责任，是急诊医师的大敌。美德是急诊医师最可贵的不可缺少的品质。(5)急诊医师将患者转移到另外的医院，必须是另外的医院提供的治疗期望高于转院的风险，或者是法律负责人出于患者利益的考虑做出同意转院的决定。为推卸责任转院是不道德的。(6)急诊医师有促进公众健康的责任。在发生灾难、流行病或其他公共健康紧急情况时，急诊科医师有责任提供社会服务或参与服务，其中包括为没有基本医疗保险的患者提供服务。拒绝公共健康紧急情况下的服务是不道德的。(7)重视急诊救治环境下的医患关系的处理。急诊病症大多具有突发性，患者及家属均无思想准备，往往惊慌失措、情绪急躁，或对医务人员提出一些不合理要求，或进行无理指责。医务人员要富有同情心，体贴患者，多使用安慰、解释性语言，安抚患者及家属的情绪。

2.5 手术

由于手术立足的麻醉、控制感染、输血等几项基本技术的过关，手术已经成为挽救生命、清除病变的重要手段。但手术存在的问题也很多，且其中绝大部分问题与伦理相关。据有关研究称，2004年全世界每年实施的大手术为2.34亿例，外科的手术并发症发生率为3%～17%，一年全球至少有700万人在术后发生并发症，至少有将近100万人在接受手术 30 天内死亡；世界卫生组织的统计显示，在工业化国家中，在接受手术后导致严重并发症的患者比例最高可达16%，而在发展中国家，大手术后死亡率约为10%，在撒哈拉沙漠以南非洲部分地区，每150名患者中就有一人因全身麻醉而死亡。而这种情况的发生，大多是由于开刀部位与患者病症部位不一、患者姓名发生差错、手术物件留置体内、麻醉粗心大意等缺乏责任心等原因造成的[12]。美国哈佛大学外科医生阿思尔·加万德主持的一项手术安全核对表在全球8个城市进行测试的结果表明，推行核对表前8个医院术后30天内死亡率为1.5%，核对后死亡率降至0.8%，降低了47%，发展中国家则降低了52%[13]。背离伦理的手术另一问题是不适当地扩大手术指征。一项由《柳叶刀》和27位国际专家开展的研究发现，美国各州不当的子宫切除比例在16%～70%，不恰当的膝盖置换术在西班牙和美国的比例分别是26%和34%，不恰当的子宫切除在我国台湾地区是20%， 在瑞士是13%。参加此项研究者之一的美国波士顿劳恩研究所所长维卡斯·萨伊尼说，导致医疗不当的因素有“贪婪、利益冲突和信息缺乏”[14]。

这些情况说明，手术的伦理觉察和辨析对于提高外科的质量和水平具有重要意义。必须坚守手术的基本道德准则；准确把握手术的适应证，手术必须是治疗疾病确实需要而无法用其他方法替代的，保守治疗方法应优先于手术治疗；手术必须是利大于弊，而弊大于利的手术不应做；没有经过严格试验并取得确实资料证明有效无害的新手术方法或方式，不能用之于患者；施术的医生，参与手术的麻醉师、副手、护士，以及各种设备、消毒程序等，都必须具备手术的条件；患者的体质、病程、情绪、手术前的准备、家属的配合，也必须适应手术的要求，这些条件不理想，也不宜手术或应择期手术；手术进行中必须对患者脉搏、血压、呼吸等生命体征的变化全神贯注，并做好应急准备；术后要及时观察患者的反应，一旦发现问题，要及时报告手术医生处理；外科医生应避免简单的、机械的、片面的思维方式，灵活运用多种思维方式，以冷静、清晰、辩证综合的思维头脑，切忌粗心大意；切实履行知情同意原则，术前要向患者仔细说明手术的目的、可能发生的副作用，要求患者配合和注意的事项，患者不同意的手术不能做。现代外科手术已成为一个系统工程，参与的人数和科室在增多，主刀医生的核心地位和作用在弱化。外科医生应以民主的作风和有关科室及人员搞好协作，切不可以“主角”自居，独断专行；现代外科手术领域的不断扩大，手术的难度和危险也随之增加。外科医生既要有不畏风险的勇气，更要有沉着稳重耐心细致的工作作风。

2.6 查房

查房是临床活动中的重要一环，其目的在于检查诊疗方案的执行情况，及时发现和解决临床进程中的问题。2003年上海中医药大学曙光医院提出伦理查房，查房的内涵主要是就患者的知情同意权、隐私保护权、医学人员敬业守职、钻研求新、平等待患、廉洁守纪等进行综合评议[15]；近些年来，曙光医院将伦理查房延伸到心脏病、肿瘤、生殖等领域；同济医院拓展临床思维，倡导医生不仅要关注患者的疾病，同时关注他们的心理问题，从心身医学角度全面评估来诊者的心理状况；上海的伦理查房已经超出了单纯的医学伦理的范畴，进而关注医学、生命科技进步所带来的社会体制转变及全球性的影响。文化多元、个体权利、人与环境的关系等，成为新的医学伦理关注热点。2018年，上海推出24家全国文明单位十大率先服务举措倡议，其中之一，就是伦理学会开展的叙事医学、伦理查房实践探索活动[16]。

伦理查房应不仅限于单独组织的伦理查房活动中，而且可以将之列入日常查房必要项目，使伦理与医疗实践紧密结合起来，有利于伦理查房的持续性和常态化。2014年以来，美国佐治亚州亚特兰大默里大学的Stein在原有医护合作研究的基础上提出了多学科结构性查房(structured interdisciplinary bedside rounds,SIBR),这种查房有三个特点，一是多学科合作，二是使用结构性清单，三是床旁查房。多学科合作的团队成员，不仅包括护士，而且要有患者及其家属的参与共享信息，以患者为中心共同决策[17]。 如果在SIBR的结构清单中加进伦理项目，如治疗后效果和后遗症的评估、患者在接受治疗后的体验和满意度、费用的合理性评估和患者的可承受度、医患互动和团队协作的情况评估等，是十分有利于全面提升医疗质量的。

2.7 护理

护士是医务人员中的最大群体，与患者有着更多更广的接触，涉及所有患者在医院生活的各个方面，无疑更多地承担着帮助和安慰的任务。关注护理伦理，对于全面实践临床伦理，具有十分重要的意义。

中华医学会医学伦理学分会全国护理伦理学专业委员会和中国生命关怀协会发布的《护士伦理准则》提出的“护理对象、合作者、专业、社会、环境、护士自身”六要素和“尊重、关爱、不伤害、公正”四原则[18]，基本上勾画出了护理伦理的轮廓。当前护理伦理首要的仍是进一步转变护理观念，从疾病护理转到以人为本的全人护理；继而最为重要的是严格履行不伤害原则，回避风险。护理中许多技术操作，如输液、插管、穿刺、导尿、引流等，稍有不慎，都可能给患者带来伤害。静脉输液，能否又准又稳，一针见血，采血不多也不少，这不仅是一个技术问题，而且关系到少给患者带来疼痛，解除患者的紧张、给患者以安宁。所有这些护理操作，乃至患者的饮食管理、生活安排、家属接待等，都有过得去、好、更好等不同层次的要求。“好”和“更好”是落实伦理遍布临床的重要课题；其他如医患沟通、吸纳患者参与临床决策、护理伦理冲突的处理、为患者提供心理支持、安宁疗护、生前预嘱、探视的引导与管理、护理人际关系，都有做不完的伦理课题，而这些课题的伦理到位，都能够大大提高患者的满意度，为患者营造良好舒适的诊疗环境。

2.8 为治疗无望的患者能做些什么

尽管当代医学拥有以往无可比拟的辉煌，但医生和护士几乎每天都要面对那些治疗无望的患者。患者绝望的眼神，家属悲痛欲绝的哀愁，几乎是医务人员无法回避的难题，更是患者和他们的亲人难以渡过的关口，当然也是临床伦理需要破解的课题。一些医生往往对这类患者的家属这样说，目前医学对此无能为力，请患者、家属谅解，然后走出病房。这是当前医学的现实，但这样的谈话似乎太理性而缺乏道德情感了。一些遭遇绝症的患者，不仅面对即将死亡的痛苦，更是想到死亡后的种种问题，如个人事业的终结，老人和子女的赡养，家庭经济的支撑，夫妻家庭亲人生死的割别。医生和护士能为此做些什么？仅以“无能为力”了之可能不够。能否为他们的悲痛欲绝的心理提供一些支持？帮助他们走出死亡带来的种种阴影。如中国医学科学院肿瘤医院对肿瘤患者提供的全程服务，包括从发现、确诊、治疗，再到康复或死亡，以心理支持为主开展多方面服务，如医疗咨询指导、专家心理疏导、患友小组的交流、患者相互陪伴、节目主持慰问癌友心灵[19]，如此等等的伦理和人文关怀，当然不能改变患者病痛的事实，但能够实现用心鼓励，让患者家属减轻痛苦和悲哀。

即使就那些无法治愈的癌症患者而言，在医疗上是否就是毫无作为呢？是否可能在减少痛苦的前提下让他们能多存活些日子？如有的医生建议减少输液，特别是某些营养药的输液；有的医生主张无节制地排放腹水，以加速死亡、促进死亡。类似这种医疗干预，究竟符不符合伦理要求，值得探索。需知，延长痛苦较少的生命，仍然是患者和家属的愿望。

2.9 如何面对医疗差错

由于医学对人体生命的复杂性和疾病转归不确定性认识的局限，古今中外的医生，都难于避免医疗差错，实现医疗差错“零”的目标是不可能的。如在开处方药时由于对患者个体情况了解不细而剂量过大或不及给患者造成不良后果，在紧急情况下实施心脏移植发现移植的心脏与患者血型不符，在护理中因工作忙而忘记做皮试，如此等等，是难以绝对避免的，但医疗差错又关乎人的生命和健康，人们往往难以容忍医疗差错的发生。医生为避免医疗差错畏首畏尾，胆战心惊；患者则因为医疗差错“大闹天宫”，寸步不让，使得如何面对医疗差错成为医患冲突发生集中点，成为全面实践临床伦理的一个不可逾越的关口。

目前在对待医疗差错问题的态度，就医方而言，大多采用尽力掩盖，不对话、不承认、不道歉，当然也有医院采取零容忍态度，不分具体情况，严格处理；就患者而言，一些人对任何医疗差错都不容忍，一旦遇到医疗差错，往往“大闹天宫”，漫天要价索赔。医患双方都未能正确对待医疗差错，给临床工作、给整个医疗工作，都带来诸多严重不良后果。

如何面对医疗差错？照理来讲，当然应当承认差错，向受害者道歉。一辆汽车出现刹车不灵或油门漏油，厂商毫不犹豫地要召回所有有问题的汽车，并负责修理或赔偿，尽管这种修理和赔偿要涉及成百上千亿美元。医疗差错涉及人的生命和健康，怎能遮掩了事？人的生命还不如一辆汽车？所以《新世纪的医师职业精神——医师宣言》，明确要求向患者告知医疗差错，医师有对患者诚实的责任。一项对全国10个城市4 000名患者的调查表明，94.6%的患者认为医生应当坦诚告知医疗差错，而且其中65.3%的患者表示，如果医生能坦诚告知，患者能够理解和谅解医生[20]。20世纪以来，一些国家、政府或公共团体对于曾经发生的历史错误，都以“公开道歉”的方式表达沉痛反省。早在1986年12月，美国马萨诸塞州就为赔礼道歉开辟了一个安全通道，通过禁止民事诉讼以道歉的言行作为证据来证明负有责任的法律；随后，一些国家将道歉引入医疗差错处理。澳大利亚由于医疗诉讼索要巨额保险费，导致医疗保险费用有增无减，澳大利亚卫生部咨询委员会建议采取道歉方式，减少医疗诉讼，目前该国有6个州和两个领地通过了道歉法。据约翰·霍普金斯儿童中心的律师估算，从2001年制定的鼓励医生公开披露错误和公开道歉政策开始执行，诉讼费已降低了30%，因为受害者及其家属“欣赏(该机构的)坦诚和豪爽”[21]。道歉之所以能发挥如此巨大的作用，是因为道歉满足了医疗纠纷解决中感情慰藉的需要；赔礼道歉能够排遣施害人的负罪感；满足了医疗纠纷解决中将医疗过错视为系统性问题的需要；满足了医疗纠纷解决中达成和解的需要。既然医疗差错难以避免，就要给犯错的人以改正错误的机会，而赔礼道歉就满足了这一要求，它比起问责文化可能导致越来越多的人隐瞒差错、施害者和受害者之间的对立、难以总结差错的经验教训来说要好得多。其实，只要我们注意一下，很大一部分患者对医疗差错的态度并非都是为了索赔，而是要讨一个说法[21]。而道歉则正是对患者的一种精神慰藉。

更为重要的是，道歉十分有利于医生们总结经验教训，促进医学的发展。医学在很大程度上仍是经验的。从经验中学习，在总结经验中提高，是临床医学发展的重要途径，而在错误和差错中学习，更是最好的学习。看过美剧《周一清晨》的人，对片中周一召开以反思医疗差错为中心的死亡病例讨论会印象深刻[22]。其实一些有着深厚人文基础的医院，他们很重视医疗差错的分析和经验教训的总结，只不过采取了关门不对外开放的做法，而这是迫于当前问责文化和患者紧追不放的情况不得已而为之而已。应当创造条件扭转此种被动局面。

2.10 医患诚信互动，共享共创

医患关系是临床活动最重要的人际关系，也是医疗干预最直接、最重要的环境条件。当前医患关系的伦理课题，已经不能满足于维护患者自主权、保护患者隐私这类常规的伦理要求，而是要适应形势发展的需要，将重建医患诚信，广泛开展医患互动，实现医患信息共享，医患共创最好的医疗效果作为新情况下医患关系的目标。近些年留给我们的一项重要启示，是医患关系不能孤立地囿于患者的维权，而是将医患关系放在以患者为中心，实现医患互动、医患共享、医患共创，共同努力为患者争取最满意的医疗大格局中思考，这是以患者为中心在当今形势下的医患关系的升级版。也是临床伦理的一项新任务。

在父权主义撑控一切的时代，大力强调患者自主是当然必要，但患者就医的终极目标并非只是为了自主，更重要的是获得满意的医疗。而当前医患间缺乏诚信等诸多问题，也只有在患者理想愿望实现时才能得到根本解决。应当为临床构建更为理想的医患关系，而非停留于患者自主的阶段。“知情同意必将被某个更为强大的概念取代，在这一模式中，患者的参与性更高。”“提升患者在医疗决策中的参与度，是知情同意的升级版。”[23]这种新的医患关系，就是互动、共享、共创的医患关系。所谓互动，包括沟通、对话、商讨，是指医患双方就各自的情况进行沟通，就诊疗中的所有问题和环节进行互动，包括不同意见的讨论和交流；所谓信息共享，是指医患双方彼此向对方提供诊疗所需要的各方面的信息，使这些信息能够彼此享有，而不是某一方独占；所谓共创，就是指医患共同努力，创造患者称心如意的医疗，特别是患者充分发挥主观能动性，积极参与医疗方案的制定，主动配合医疗方案的执行，及时反应治疗的感受和遇到的困难和问题[24]。鉴于慢性病已成为当代健康的主要危险源，前些年，英国的公立医疗系统(National Health Service,NHS)提出“专家患者计划”(Expert Patient Programme)，要求对慢性病患者加以培训，口号是“控制你的疾病，别让它控制你”[25]，尽管有的英国医生对此有异议，但它反映了英国卫生部门对医患共创共建的努力。在这种互动、共享、共创的医患关系模式中，医患之间的平等、信任的关系才能真正到位。临床伦理应当为此而努力。

3 把握四个环节

要实现医学伦理遍布临床的目标，必须在以下四个环节上下工夫。

首先，坚守临床。早在17世纪实验医学兴起之时，英国医师西登哈姆(1624年～1689年)提出“医学必须坚持与病人接触，必须返回临床观察病人”[3]473，北京协和医院妇产科主任林巧稚说：“临床医生要永远临床，离床医生不是好医生。”[26]这句话道出了临床医学的精髓。治疗指南再好，循证医学的证据再充分，精准医学再精准，当它用之于具体的患者时，都要和患者的具体情况相结合，否则就难以收到期望的效果。对于临床伦理而言，能否觉察到伦理问题的所在，能否辨别伦理的是与非，以及体验实践伦理的反应等，都首先取决于医生对临床情况的了解。对本人管理患者的情况“漆黑一团”，是难以做到恰如其分的伦理和关怀的。如晚期癌症患者，帮助他们缓解疼痛，是最重要的医疗干预和人文关怀。但开什么止痛药？药量应当多大？服用间隔多长时间为好？止痛效果不佳时如何办？要准确解答这些问题，必须对患者疼痛发作时间、疼痛部位、疼痛程度及疼痛的分级等有清楚的了解，才能对症下药。只是随便开点止痛药，是难以收到好的止痛效果的。临床伦理的要义是对患者的关爱，只有与患者共情，才能自觉地感知和体会到患者的病痛，而这更有赖于听取患者的倾诉，并加以观察、辨析。不临床或少临床的医生，很难有深切的伦理关怀。尽管现时的大数据、智能医疗提供很多方便，但它代替不了临床，代替不了医患间的情感交流，而没有情感的医学，不是完美的医学。令人遗憾的是，现在医生们临床时间太少了。不少医生除上班后到病房看一下患者外，其他很少有时间“光顾”患者。一个癌症患者疼痛加剧须加大止痛药的剂量和频次，多次呼唤护士，但护士说需要医生的处方，可四处找不到主管医生，护士也因此急得满头大汗。这就是当今医院的一种现实。医生坚守临床，是医学伦理能否遍布临床的先决条件。

其次，医患权力平衡。在医患交流过程中，常听到医生这样说：“你是医生还是我是医生？”“说给你听你也不懂，我说什么你照着做就好了”，“如果不信任我就不要来找我，我没有工夫和你解释这些”。这些话也许是个一位正处于忙碌中医生随意说出的，但它却反映了医患之间的权力不平衡。自从培根的“知识就是力量”的名言广泛传播以来，知识就名副其实地成为一种力量了；法国著名的哲学家、后现代主义的主要代表人物福柯接过培根的话，将知识就是力量延伸为知识就是权力。上面那几句医生不经意道出的真言，反映了医生作为医学知识权力掌握者对患者发出的指令。在这种权力不对等的情势下，医患之间不可能有真正的平等，而没有平等，就不可能有彼此间的共情，当然很难谈到真切的伦理关怀。福柯通过对精神病的研究，发现精神病院不仅是一个医疗机构，它同时因为掌握了精神病学知识而成为半司法机构，它拥有合法的权力，能够在法庭之外裁决。医生由于拥有专业知识而拥有绝对权威，这种权威最终被转化成为一种微观的、隐形的权力，对患者及其身体进行控制、管理和规训。一个知识渊博、被学生视为偶像的中学老师，在诊室面对医生时，竟然成为一个既无知、又无能，时刻受制于医生规训的对象[27]。在如此权力不平衡的状态下，医生是很难容纳以平等、关爱为核心的伦理情怀的，当然是难以觉察到临床干预中无处不在的伦理原则的。要实现临床伦理处处开花结果的愿景，必须突破医患权力不平衡的这种局面。

其实，医患间因知识掌握的差异而形成的权力不平衡，只是原先那种错误临床理念造成的结果。近些年临床医学的实践表明，一个好的临床结局，不仅取决于医生掌握的知识、治疗指南和循证医学提供的证据，同时也取决于患者的主动参与，取决于医患的主体间提供的更为全面的认知。患者的感受和体验及其生活的经历，同样是判断患者有没有病、患的是什么病、治疗是否康复的重要依据。仅仅将理化检查的结果作为临床判断的唯一依据是源于笛卡尔主客二分的哲学思维。现代医学将临床表现区分为体征和症状，体征是可以由理化检查得到证明，症状是患者的主观感受。只有理化检查提供的报告才能成为临床判断的证据。正是这种认识造成了医患间的知识不平等及由此而来的权力不平衡。要消除这种医患间权力不平衡带来的医患间的隔阂与疏远，实现临床伦理的全覆盖，必须有医疗观念的根本转变，赋予患者参与临床活动的权力。通过患者赋权，可以很好地激发患者的潜藏意识，以鼓励患者参与医疗保健服务活动，并为实现医患双方的共同价值铺平道路[24]。

第三，正确估量非技术因素在临床实践中的意义与作用，也是关涉伦理学能否全面覆盖、深入临床的重要因素。众所周知，疾病、健康不仅与人体的生理因素相连，而且与人的心理状态、生活方式、饮食习惯、社会适应性和环境等因素相关。在医学中长期占统治地位的医学模型是生物医学，这种模型的“框架内没有给疾病的社会、心理和行为方面留下余地”[28]，提倡伦理学全面覆盖临床，也正是出于充分重视社会、心理等非技术因素在临床中作用的认识。伦理学的任务不仅是区分医疗干预的善与恶，同时也是为医疗干预创设良好的条件，其中包括排除单纯技术观点的影响，为发挥心理、行为、社会等方面因素诊治疾病创设环境条件。伦理，特别是临床伦理，与技术决定一切的思想是不相容的；倡导伦理学全面覆盖临床，也正是从这种认识出发的。

第四，探索建立促进医生关注伦理的动力机制是落实伦理遍布临床必不可缺的环节。美国哲学家麦金泰尔认为，人们在实践中所获得的利益有外在利益与内在利益的区分。“德性与外在利益和内在利益有一种不同的关系。拥有德性就必然可获得内在利益。”[29]所谓外在利益，就是人们通过实践而获得的权势、地位或金钱；内在利益是某种实践本身内在具有的，它既是这一实践的成果，又能是内心的充实，是作为人而言的好生活[30]。麦金泰尔以画家为例，画家可因画而得到外在名声、地位和权势，但同时也获得在追求卓越过程中享受生活的意义。而这种内在利益始终是与美德相连的。“践行美德的基本方式有两种：无私奉献和自我牺牲。”“美德所追求的利益和自由，体现的是从舍弃到创造，即舍弃物质利益而创造心灵、感怀、精神利益。”美德的原动力是自律，而所谓自律，就是自我勉励、自我鼓励、自我奖励[31]。医疗是一种特殊的职业。医务人员在长期救死扶伤的实践中，不仅获得应有的报酬和因为成功救治患者生命被社会赋予赞扬和声名，同时也因为看到那些因他救治过来的人重新走进生活而感到无限的精神快慰和满足。历史上和现时的许多医生，因此而热爱医疗职业并自觉自愿为此奉献终身。这是一种并非外界力量驱使，而是出自内心动力机制的追求。只有在医生的这种内在美德启动的情况下才能有对患者时时、事事的关爱，才能有医学伦理遍布临床的可能。

动力机制有物质刺激与精神刺激之分。在促进医生关注临床伦理方面主要依靠的不是物质刺激而是精神激励。医学美德是医务人员在长期实践中积累起来的智慧、情感和行为习惯，是医疗行业稳定的文化品质，对从事医疗职业的所有医生有极大的凝聚力和感召力，它是激励医务人员不断前进、永不衰竭的力量；医学美德也是医学和医务人员应对当前面临诸多复杂情况和各种问题的智慧源泉。面对医疗服务的多元性和复杂性，医学在其发展和服务过程中，经常发生这样或那样的矛盾和冲突，而医学美德常常可以为处理这些矛盾和冲突提供支持力量。为此，我们应当大力启动美德的动力机制。在医院，在整个医疗卫生场域，大力弘扬尽心尽力为患者的美德实践，为这些不计个人利益为患者造福的医生建立“功勋簿”和“立牌匾”，让正气万世流芳。这绝不是天方夜谭，而是对现实生活中始终存在的这种宝藏的挖掘，只不过由于“金钱就是一切”的社会氛围的掩蔽而被忘记而已。为了让医学伦理遍布临床，为了营造医疗正气和医务人员的高贵品德，需要大力启动美德的激励机制。