基于沈英森教授的临床经验探析五脏苦欲补泻理论的临床应用

张珮闻，彭 一，郝闻致，张 军

(暨南大学 中医学院，广东 广州 510632)

五脏苦欲补泻理论出自《素问·藏气法时论》，是根据脏腑自身生理病理变化确立的补泻理论，该理论不同于《黄帝内经》中传统的虚实补泻理论，也不同于阴阳五行分类下的五味补泻。五脏苦欲补泻理论不是固定不变的，而是辨证的、灵活的，是属于在时间空间上动态变化的独特理论体系。每一种药味都有补泻两个方面，根据各个脏腑生理病理的特点不同而不同[1]。

《素问·藏气法时论》有言：“肝苦急，急食甘以缓之。肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之；心苦缓，急食酸以收之。心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之；脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之；肺苦气上逆，急食苦以泄之。肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之；肾苦燥，急食辛以润之。肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”《黄帝内经》中五味苦欲补泻理论涉及“五味”“苦欲”“补泻”“脏”四个概念，“五味”是药物的功能基础，“苦欲”是五脏的生理病理特性，“补泻”是药性的作用方式，“脏”为药性发生作用的载体[2]。

有学者提出冠心病的治疗，前期以辛苦咸温打通心阳，中期注重调护心阴、心阳，后期以酸味来救急；也有学者认为糖尿病的病因为甘浊内滞，提出“以酸胜甘”的治疗思路；另有学者运用“苦欲补泻理论”为指导原则，治疗失眠疾病，调理相应五脏功能以安其神、复其性，随其所喜，避其所恶，从而“效如桴鼓”[3]。还有学者认为，甘麦大枣汤作为甘缓剂的代表方，常被后世医家用来治疗“肝苦急”之证，即“肝苦急，当食甘以缓之”；酸枣仁汤取心之“急食酸以收之”，配甘草酸甘化阴，共奏安神宁心之功。理中汤温中健脾燥湿，是治疗太阴脾脏虚寒证之主方，即“脾苦湿、急食苦以燥之”。葶苈大枣泻肺汤主治证属邪壅于肺，肺气上逆，治以泻肺逐邪，方中葶苈苦寒，能开泄肺气，李东垣所言：“葶苈大苦寒，气味俱厚，不减大黄，又性过于诸药，以泄阳分肺中之闭，亦能泄大便，为体轻象阳故也”，合“肺苦气上逆，急食苦以泄之”之义。肾气丸主治肾阳不足、肾气亏虚、封藏失职之证。《本草纲目》有云：“肉桂下行，益火之原，此东垣所谓肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也。”[4]亦有学者认为《汤液经法》中五脏大小补泻汤在五脏苦欲补泻法则的基础上结合五行生克制化形成了自己独特的补泻规律，是对五脏苦欲补泻法则内容的丰富与发挥[5]。

明代医家缪希壅在《本草经疏》中有言：“五脏苦欲补泻乃用药第一义。五脏之内，各有其神，神各有性，性复各殊，神也者，阴阳不测之谓也。”苦欲者，犹言好恶也，违其性故苦，遂其性故欲。欲者，本神之所好也，即补也。苦者，是本脏之神所恶也，即泻也。该理论对于临床遣方用药，脏腑辨证论治有重要指导意义。中药的四气五味理论让临床医师有选择药物的新思路——“性味”和“功效”相结合的治疗方式将会得到更加全面的应用，让中药的使用更具有科学性和稳定性[3]。沈英森教授为广东省名中医，从事教育、临床40多年，从2003年起先后担任第三批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗内科杂病。通过总结沈教授临床经验，探析五脏苦欲补泻理论，以飨同道。

1 五脏苦欲补泻理论概述

1.1 理论溯源

五脏苦欲补泻理论出自《黄帝内经》，是根据脏腑自身生理病理变化确立的补泻理论，其具体用药在《汤液经法》中已有所体现，在《伤寒杂病论》中得到确立。该理论不着眼于单一脏腑的虚实调理，而是以五行生克制化的中医基础理论为依据。五脏苦欲补的重点是本脏与本脏的子脏，针对于本脏进行病理状态的调整，而针对于子脏则主要进行强化预防。通过对于五行生克变化的把握以及针对脏腑疾病传变的提前介导，来恢复脏腑本身的正常功能。

1.2 苦欲补泻的含义

苦欲补泻作为一个整体，要从整体思维来把握，其核心应该为“欲”，“欲”为“想要，需要”之意，在这里就是指本脏生理特性的发挥，而逆其所欲谓之“苦”，“苦”即“使困苦，困于”，有难以忍受之意。苦欲理论，应先明确其所欲，后明确其所苦，而补泻则为苦欲理论的补充。明代李中梓在《医宗必读》中指出：“违其性则苦，遂其性则欲，本脏所恶，即名为泻，本脏所喜，即名为补。”五脏所欲，即顺应五脏生理特性;五脏所苦，即与五脏生理特性相悖。五味所起作用，顺五脏之性者为补，逆五脏之性者则为泻[6]。

1.3 五脏苦欲补泻理论与虚实补泻理论的区别

首先就“补泻”的本义而言，五脏苦欲补泻所针对的是脏腑气机运行的偏性[7]，是无实质性的功能调整；而虚实补泻则是针对于阴阳气血津液的“有余”与“不足”进行的调整，是实质性的互补。其次五脏苦欲补泻的每一个药味都有补泻两个方面，根据各个脏腑生理病理特点而有所不同，而虚实补泻则是固定的，不同性味有其具体的作用。例如肝喜疏泄条达，辛味药能散郁行气，顺肝所欲故称之“补”；味酸之品收敛，与肝性疏达相违，故谓之“泻”[8]；又如王好古在《汤液本草》中提出“以芍药之酸泻肝、五味子之酸补肺”；而虚实补泻则认为酸味药可以滋阴生津、补养血液，不随具体的脏腑虚实的实质性变化而改变。

2 病案举隅

3.1 金水六君煎治疗咳嗽

沈英森教授在治疗咳嗽时，重视从肾论治，肺肾相生，常用金水六君煎加减治疗内伤久咳伴无痰或少痰，如慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、小儿久咳、老年痰湿等肺系病证。此方通过金水合治，攻补兼施以达到祛痰培本、宣肺纳肾的效果。论其病机，一是肺肾阴虚，血气不足，痰湿内阻；二是肾气不足，水泛为痰，故临床上对于脏气虚损兼有痰浊者，均可使用此方加减而获效[9]。此方通过双理金水，攻补兼施达到宣肺纳肾、祛痰培本的目的。沈教授常于患者复诊时在此方的基础上加牛蒡子、紫菀和岗梅根，每获良效[10]。举具体病案如下。

患者甄某，女，76岁，2018年11月15日初诊，诉反复咳喘4月余，痰白清稀，气促，晨起头晕，手足无力，腰部酸痛，舌质淡、苔白厚，脉细缓。西医诊断：咳嗽；中医诊断：喘证(肾不纳气、痰湿内扰)。治以补肾纳气、化痰平喘为法，予金水六君煎加味：处方：熟地20 g，茯苓15 g，钩藤(后下)、法半夏、陈皮、浙贝各10 g，炙甘草、桔梗各5 g，生姜3片。7剂，1剂/d，水煎服。2018年11月22日二诊，诉咳嗽、气促减，咽干。上方加党参15 g、五味子5 g、麦冬10 g。方药对证，续服14剂。2018年12月06日三诊，上证减，续服14剂巩固疗效。次月随访，诸证俱平。

按：本案为典型的年迈气血不足，肺肾虚寒，水泛为痰，属金水六君煎之证。肾为先天之本，内存真阴真阳，是各脏阴阳之根本，肺肾为母子关系，两者相生相用，肺之气阴耗损，久则肾亦受损，肾阴可滋肺阴[11]。“肾苦燥，急食辛以润之……虚则熟地黄、黄柏补之”，因而以熟地为君之金水六君煎养阴化痰。“肺苦上逆，急食苦以泄之。欲收，急食酸以收之，以辛泻之”，浙贝苦寒，桔梗苦辛，合用辛苦以泄上逆之气。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为厥阴风木之脏，内寄相火，其性急，急则有化火生风之变[12]，变则眩晕。“肝苦急，急食甘以缓之”，因而配伍钩藤，其性甘微寒，以甘之味平肝之急则眩晕得平。甘入脾，脾实则不受肝乘，符合“见肝之病，当先实脾”之意。另外脾实则可以养肺金，肺金得养则可以实肝木[13]。

3.2 鸡内金、谷芽治疗消化系统疾病

脾胃乃后天之本，气血生化之源，沈教授临证过程中多重视脾胃，脾胃功能正常，水谷精微才能得以输布五脏。同时，脾胃乃中焦健运之枢纽，脾升胃降的机能失常，则可能出现腹胀、泄泻、痰饮、水肿等。沈教授认为，鸡内金配伍谷芽能够护胃气、资健运、助消化，在机体气机失常时，可在辨证基础上加入内金谷芽，能畅达枢纽之气机；在治疗消化系统疾病属虚证时，可在选用补益之品的同时，配伍内金、谷芽，能防药物过补以生滋腻积滞，有以通为补之意。沈教授常在治疗不寐时，在辨证的基础上使用谷芽鸡内金与安神药物配伍，以达消食和胃之效，乃取“胃不和则卧不安”之意。沈教授在使用谷芽与内金配伍时，因谷芽质轻，常取谷芽30 g、内金10 g，谷芽亦可取稻芽替用。此药对乃甘味之属，甘能入脾，甘以缓之，以甘补之。举具体病案如下。

患者易某，女，79岁，2018年11月22日初诊，诉胸前区闷痛2月余，自觉有牵引感，口淡纳差，易动怒，二便可，舌质红、苔薄干，脉弦细。西医诊断：胸痛；中医诊断：胸痹(气滞血瘀)。处方：佛手、郁金、薤白、鸡内金各10 g，丹参、赤芍、枳壳、瓜蒌皮各15 g，谷芽30 g、红曲6 g。7剂，1剂/d，水煎服。

2018年11月29日二诊，患者诉胸部疼痛减轻，口淡依旧，舌脉同前，方药对证，守上方加菖蒲15 g，继续服药1周以固疗效。于次月随访，患者诉诸证减除。

按：沈教授引《金匮》之意以栝楼薤白白酒汤化裁，此方为辛苦甘温之品。《神农本草经疏》曰：“木能生火，肝乃心之母。”胸痹病位在心，而从肝论治，肝，其性欲散，辛以散之，解其束缚也，是散即补也。辛可以散，以甘之栝楼，缓肝之急，又辛之薤白配伍辛苦之佛手、郁金、菖蒲之属，以散肝郁。又肝与胆、脾与胃之经络相互络属，其一旦受病，邪气就可由此及彼，或由彼及此[14]。“脾苦湿，急食苦以燥之，欲缓，急食甘以缓之，以甘补之……脾为仓廪之官，主运动磨物之脏。燥，其性也，宜健而不宜滞……稼穑之化，故甘先入脾。性欲健运，气旺则行”，故以甘味之属内金、谷芽、红曲以资脾胃。

3.3 白术、草决明治疗不寐

沈教授在临床上常使用白术配伍草决明用于治疗各种原因引起的便秘，如老年性便秘、习惯性便秘等，有良好的临床效果。同时此药对对于治疗腰膝及下肢关节痹痛、痿弱无力如中风后遗症、帕金森等病证亦有很好的治疗作用[15]。临床上两者常等量使用，一般用量30～60 g，白术味甘苦温，草决明味甘苦咸微寒，两者药性相对，合用不温不燥，大量的草决明具有滑肠缓泻之功，再配伍大量的白术，益气健脾，又理气通腑，无偏颇之弊。举具体病案如下。

患者江某，女，41岁，2019年3月16日初诊，诉近4年来，睡眠差，半夜易醒，梦多，大便秘结，小便正常，口干，舌红苔薄，脉弦细。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐(心肝阴虚)。处方：川芎10 g，茯神15 g，知母10 g，酸枣仁10 g，柏子仁10 g，白术30 g，草决明30 g，炙甘草5 g，生牡蛎30 g，灯芯1 g，石斛10 g。共7剂，1剂/d，水煎服。7剂后，睡眠明显改善，嘱续服。

按：此病案病位在心肝，乃虚烦之证，沈教授治以酸枣仁汤化裁合润肠及安神之品。《金匮要略》曰：“虚烦虚劳不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤合甘辛酸之味，以川芎之辛散肝，枣仁之酸收心，炙甘草茯神之甘以缓肝、泻心。沈教授加入牡蛎及灯芯咸淡之品，乃心欲软需以咸以软心，白术配伍草决明，两者都为甘苦之品，脾之苦欲中，又能以甘补脾，以苦泻脾，一补一泻，理气通腑，符合“通补”之意。

4 结语

脏腑辨证论治，是中医临床诊疗的核心，五脏苦欲补泻理论是其重要组成部分，正如李中梓在《医宗必读》中所言：“夫五脏之苦欲补泻，乃用药第一要义，不明乎此，不足以言医。”临床治病时，必须将证候的表里寒热虚实性质、脏腑的喜恶、药物的性味归经特点等因素纳入综合考虑，方能取得更好的效果。五脏苦欲补泻理论出自《黄帝内经》，将此理论作为指导临床用药的基本原则，并对其进行重新评价并充分利用具有重要的临床意义。