浅谈检验医师规范化培训教学新模式

黄惠敏 安乃瑞 孙宝清

广州医科大学附属第一医院 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸健康研究院变态反应科，广东省广州市 510120

检验医学是通过使用各种光电检测仪器及实验试剂对临床标本进行生化、免疫学、微生物等检测，从而为临床提供证据的一门实验室医学。自1903年宾西法尼亚州立医院首次设立临床实验室以来[1]，已有百年历史。当今医疗大环境下，应运而生的是医学基础知识扎实，操作规范，临床沟通能力强的医学人才的培养，而以住培为主的毕业后教育是临床医师合格与否评价最基本的标准。我国教育部、各省市卫计委结合我国的现状，并根据各省市的实际情况，同各大三级甲等医院一起探索着符合我国基本国情，适合检验医师成长规律的培养制度细则。各医院遵守住院医师规范化培训细则并实施培训的过程中，虽然有明确的培训计划、内容及定期考核与评估，但仍存在着许多问题，因此笔者就上述问题进行初步探讨。

1 住院医师规范化培训制度起源及发展

住院医师规范化培训制度于19世纪末崭露头角，大约于1950—1960年推行，在我国于1921—1978年萌芽，1978—1992年为试验时期 ，1992—2002年正式建立，2002年后一直在不断完善成长[2]。如今西方发达国家以及我国港、澳、台地区住培制度已在推行。2010年，上海首次全面推行住院医师规范化培训制度，医学检验医师培训被纳入其中[3]。住培制度的建立，是深化我国医疗及教育的重要举措，也是跟上国际医学教育及实现医学现代化的必经之路。规范的住培制度有助于住院医师培训的标准化及同质化的实现，尤其是对于全科医生规范化的培训，为实现高素质人才的培养进一步分级别诊治做铺垫，会为人民提供安全而高水平的诊疗服务。值得注意的是，现阶段我国绝大多数医院正处于住院医师规范化培训的试行阶段，住培培训的专业及学术等各方面问题都不统一，在此种环境下，我国推行试点工作，针对性促进住培的统一化，同时不断对整个体系进行完善，全国有多个由我国医师协会负责开展的自愿参与者试点来保证住培工作质量，并进行监督[4]。与时俱进的是专科医师规范化培训即“专培”的产生，即住院医生完成规培之后根据专业需要尚可进行数年的专业培训(5+3+X)。上海是第一个在全国范围内启动“专培”的地方，其于2013年5月份发布了《上海市专科医师规范化培训实施办法(试行)》方案，2014年纳入了检验专培[3]。至此，全国其他省份陆续出台了相应的规培/专培制度，而专培制度的制定纳入专科资质认证体系的同时将认证和培训结合在了一起，不仅使培训工作标准化，还能促进规培医师的专业水准[5]。

2 检验医师的职责

检验医学是临床医学的二级学科，在临床医学的发展中起着重要的作用。检验医师作为检验科和临床沟通的主要桥梁，在检验前检测项目的申请、标本的采集运输，检测中干扰因素分析排除，检验后报告的审核、异常结果的复检、检验结果的解读以及和临床医护的沟通等各个环节中扮演着重要的角色[6]。同检验技师相比，检验医师的职责是有区别的，其主要职责是把控检验结果的准确性，对测定方法、检验能力等做评价，将新技术应用于检测中，培养合格的检验员，临床疑难检验问题的答疑，和临床医生一起共同完成疾病的诊治以及预防[7-8]。这就要求检验医师在具有完备的检验知识储备的同时还要熟悉临床知识。

3 我国检验住院医师规范化培训策略

国家卫计委于2014年 8月份颁发了关于住院医师培训的相关文件，包含针对培训基地的 《住院医师规范化培训基地认定标准(试行)》及侧重住院医培养的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》，首次详细给出了检验住培基地及检验住培学员的认定、培训、实施细则，检验住培学员除了轮转本科室的亚专业外，必须轮转呼吸、心血管内科、肾内、消化、血液等7个临床科室，其中本科室22个月，临床11个月[9]。在国家方针的大原则下，各省后续相继出台了和本省现阶段相适应的住院医师规范化培训实施方案， 本科、学硕及“四证合一”类别的专业型硕士培训时间大都为3年，博士1～2年不等。学员在检验科要完成规定数量不同类型标本的核收、处理、检测及仪器的校准、维护、保养等的操作及实验室质量信息管理，定期参与检验教学活动，完成《检验住院医师规范化培训过程管理手册》的填写。同样，在临床各科室要完成一定数量病人的管理：独立办入院、问病史、书写大病例、记录病程、办理转科转院及出院，此外要按时交接班，能熟练抢救危重病人，能流畅汇报病例，积极参与主任大查房、病例讨论及科室举办的其他类型教学活动。通过理论实践结合训练，最终完成卫计委要求掌握的病种及技能操作数，认真完成《住院医师病例书写本》及《检验住院医师规范化培训过程管理手册》。培训结束后，通过国家职业医师资格考试者，方可参加全国住院医师培训结业考试，考试分为理论和实践两个部分，理论考试用全国统一试卷，技能考由各省组织，技能和理论考试都通过才算合格，卫计委会颁发全国住院医师结业考合格证书。

4 我国检验住院医师现状分析

我国检验医师的培训起步较晚，检验医师的队伍目前尚处于初步建设阶段，只有上海等发达地区检验住院医师培养体系较成熟，其他区域尚处于试行阶段，检验医师岗位定义不清晰[10]。更重要的是，国内目前只有检验医师的培养和资格准入制度，没有检验医师的资格认证体系[11]，职位选择等方面仍存在着许多问题，主要原因分析如下。

4.1 临床对检验医师的需求增加 随着医疗技术的不断发展，检验科在临床诊断中的角色已不再局限于单纯的辅助作用，在疾病的预防、诊治、预后等过程中的重要性越来越显著。同时诸多检验新项目新技术已经应用于临床，并且后续新项目开展的选择，亟需检验及临床知识扎实的检验医师来充当检验实验室与临床科室的沟通纽带，解释各项目的临床意义、参与到多学科会诊等诊疗活动中，使得临床科室对检验科的依赖性越来越高。此外，我国出台的《医疗机构临床实验室管理办法》中有明文规定：具有诊断性质的检验结果必须是检验医师发报告[12]。综上所述，即从法律层面和临床实际都能体现出了对检验医师的重要需求。然而，我国医学毕业生中，除了2015年在全国普遍开展起来的人数极少的“四证合一”类别的检验硕士外，只有部分检验5年制本科及具备执业医师资格考试的学硕、博士接受了国家检验住院医师规范化培训，并通过国家医师协会组织的职业医师考试及卫计委组织的规培考试后，具备检验医师资格，因此从数量上看是远远不能满足临床需求的。

4.2 带教精力投入不足 由于近两年在全国范围内大力开展住院医师规范化培训，各培训基地的制度还处于试行阶段。虽然规定中级及以上职称的医/技师才有带教资格，但在实际实施过程中，这些级别的带教老师往往职务繁多，真正用于带教的时间又微乎其微，一般是进修生或资质不够的老师充当带教角色。进入临床科室后，住院医师的工作繁重，只能简单重复临床工作，无深度的学习。总结上述两个方面，住院医师只能完成量的提升，无法达到质的飞跃。因此有关部门要定期进行带教培训，尽可能落实带教任务，从而提升带教质量。

4.3 我国检验医师的岗位定义不明确 2003年检验医师分会在首都北京成立，标志着我国的检验行业逐渐向国际靠拢，着重培养集临床、教学和科研能力并行的高素质的检验人才。然而发展至今，有关检验医师的各项制度仍不成熟，医疗界的认知和接受度很低，检验医师的队伍单薄，不能得到社会认可及扶植政策的倾向[13]。目前国内只有上海等大城市个别大型医院设置了检验医师岗位，然而其职责、晋升、考核及各项保障制度等与检验医师相差甚远。由于全国只存在为数不多的检验岗位，使得用人单位相应提高了对检验医师的学历要求，一般博士研究生学历才能在发达城市从事检验医师工作，极少数偏远地区偶有检验医师招聘，学历一般为硕士研究生及以上。由于缺乏制度方面的保障，当前通过检验住院医师规范化培训后的检验医师大部分仍然在走检验技师路线，造成了检验人才的浪费。

5 对检验医师规范化培训的建议及应对措施

5.1 检验住院医师方面 (1)严格要求自己，熟练掌握检验科各种检测的原理和操作, 以便正式入职后能更好地管理并指导实验室的各项工作，使检验的质量及测定数据的有用性得到保证；(2)在轮转临床科室期间要不断拓宽培养临床思维能力，积极参与院内、院外会诊，加强和临床医患沟通；(3)熟悉各种试验的原理及实验室检测条件，对不同场景下异常检测结果能做出合理的解释,充分发挥其宏观调控的作用，优化临床的诊断和治疗；(4)不断培养一般试验的设计及研究能力；(5)了解临床各科室对诊疗策略的制定、检验科新的检验项目的开展，对不同疾病发生机制的最新进展等方面有深刻的认识。

5.2 带教老师方面 (1)明确检验医师培训要求：国内各三甲教学医院检验科每年会承担不同层次进修人员、检验本专科、检验学硕实习及检验“四证合一”专硕等的带教任务。人员类别不同，培训自然不能一概而论。比如本科生只要求掌握检验科基本的操作流程，熟悉本科室所开展项目的检测原理，会基本的上机操作差不多算合格。而检验住院医师的要求相对高许多，不仅要能熟练操作各项检测，还要懂得其临床意义，掌握其质量控制，从而对异常结果的答疑。显而易见，住院医师培训对带教老师的要求相对较高，至少中级职称及以上人员才有带教资格。而三甲教学医院具备带教资格的老师本身从事着临床检测工作的同时，大多数还要承担教学任务，临床标本量又大，使得分配于住院医师教学的时间相对不足。(2)培训考核要求要精细：规培学员进入检验科不同亚科室要有详细明确的入科培训，覆盖标本采集、生物安全柜、高速离心机等的操作规范及注意事项，大型检测仪器的日常操作、保养校准等。为每位学员指定具有规培带教资格的带教老师，严格按照住院医师规范化培训手册中要求完成的测试，掌握的内容及技能执行，带教尽量腾出足够的时间指导和督促住院医师完成任务，提高能力。此外，在出科考核上，带教要严格把关，根据学员的平时表现及对知识的掌握情况客观评分，使出科考核切实达到实际效果。

5.3 规培政策方面 自新的医疗改革以来，我国在医疗方面取得了较大的进步。规培制度已推广数年，上海等地的培训已较规范，且取得了一定的成效，但目前仍存在医师资源薄弱等许多问题，我国政府的政策引导作用显得特别重要，需要更为系统的变革，所有的规培政策都应有连续、均衡及协调性保障。 中央在宏观调控的同时结合地方色彩，进一步完善和促进适合各地发展的规培政策。尤其在医疗发展落后的边远地区，对住院医师规范化培训的需求更为迫切，国家应有相应政策的倾斜，出台有强针对性及操作性方针准则，尽量达到各地区医疗资源的均衡化。

总之，我国检验医师仍处于起步阶段，我们应该意识到检验医师培养的重要性和必要性，不断完善培训制度，提升师资力量，规范培训过程。相信在不久的将来，检验医师的队伍会不断壮大，能极大促进我国医疗事业的发展。