一例哌拉西林钠他唑巴坦钠引起腹泻的病例分析

张义春，何宇飞

(1.河北燕达医院，河北 三河 065201；2.通辽职业学院，内蒙古 通辽 028000)

抗菌药物相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea，AAD)是指应用抗菌药物后发生的、与抗菌药物有关的腹泻。AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同，一般为5%～35%[1]，老年患者，患病率可高达40%[2]。近年来由于临床抗菌药物的广泛使用，AAD发生率逐渐增高。现对我院临床药师参与的1例AAD病例做详细分析，以提醒大家长时间使用哌拉西林钠他唑巴坦钠需提高警惕，若发生腹泻，做出正确的判断，及时处理，减少病患疾痛，保证患者用药安全。

1 病例摘要

1.1 病史资料

患者，男性，91岁，脑梗死患者，因肺部感染4月28日由EICU转入呼吸内科。患者既往高血压病20余年，血压最高150/90 mmHg，口服“替米沙坦片”降压治疗；2型糖尿病，口服“阿卡波糖、二甲双胍缓释片”降糖治疗；窦性心动过缓30余年，口服“复方丹参滴丸”，上述症状控制尚可。病人无家族性遗传性疾病史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无药物食物过敏史。

查 体：T:36.8℃，P:82次/min，R:20次/min，BP:130/70 mmHg

辅助检查：2019-4-28 血常规:白细胞计数11.71×109/L↑ 中性粒细胞百分比 83.9%↑ ；C反应蛋白24.01 mg/L;胸部CT平扫：双肺感染。

1.2 治疗过程

入院后给予抗感染、止咳、平喘治疗，完善相关检查。经验选用“0.9%氯化钠注射液50 mL+哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g，每8 h一次，静脉滴注”，用药14天后病人仍有咳嗽，有痰无力咳出，但是病人出现腹泻症状，每日大便次数4～6次，呈稀水样，无脓血。考虑是“抗菌药物相关性腹泻”，因病情需要遂停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改用美罗培南1 g，静脉注射，每8 h一次，加用万古霉素0.5 g，鼻饲，一天2次，地衣芽孢杆菌胶囊0.5 g，每日三次口服，两天后腹泻次数有所缓解，但仍为3～4次稀水样便。采纳临床药师意见，将万古霉素改为0.5 g,鼻饲，一天4次，病人腹泻症状逐渐好转。但因患者高龄，多次大量误吸，肺部感染严重，病人死亡。

2 分析及讨论

2.1 AAD诊断依据及与哌拉西林钠他唑巴坦钠相关性分析

参考我国原卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准 (试行) 》及美国2013年《梭状芽孢杆菌感染诊断、治疗、预防指南》进行诊断。该患者男性，91岁，高龄，有高血压、糖尿病史，无食物药物过敏史，病重，长时间住院，住院期间饮食没有发生变化，入住呼吸科期间输注氯化钠50 mL+哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g，每8 h一次，大便未见异常，连续输注14天后病人出现腹泻症状，水样便，无脓血便，每天4～6次。便常规白细胞增高，球杆比大于2，同时大便涂片有菌群失调，可以排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因引起的腹泻。

评估患者病情，遂停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改用美罗培南1 g，静脉注射，每8 h一次，同时加用万古霉素0.5 g，鼻饲，一天2次，地衣芽孢杆菌胶囊0.5 g，每日三次口服，地衣芽孢杆菌胶囊属于菌群调节剂，与抗菌药物间隔2h以上服用。两天后腹泻次数有所缓解，但仍为3～4次稀水样便。临床医师采纳临床药师意见，将万古霉素改为0.5 g，鼻饲，一天4次，病人腹泻症逐渐好转。

与哌拉西林钠他唑巴坦钠并用的其他药物有多索茶碱注射液、盐酸氨溴索注射液。经查阅说明书及相关文献，多索茶碱注射液没有腹泻不良反应的报道，氨溴索注射液极少发生腹泻不良反应。此外患者在连续使用哌拉西林钠他唑巴坦钠14天后出现腹泻。患者停用哌拉西林钠他唑巴坦钠后以上两种药物仍然继续使用，加以对症治疗，腹泻好转。可排除其他药物所致不良反应。

临床药师查阅本例患者所用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠说明书，其载明不良反应有：腹泻、腹痛及消化不良等。查阅相关文献，北京市丰台医院马超、李春钰等[2]在《中国工业》发表的“抗菌药物相关性腹泻的帕累托图分析”，对北京市丰台医院 2015年全年的抗菌药物相关性腹泻住院患者76例病例,广谱青霉素(包括青霉素+酶抑制剂)引起AAD23例，占比50%。朱德胜,曾方玲等[3]在《实用检验医师杂志》发表的“细菌性重症肺炎患儿抗菌药物相关性腹泻发病率及高危因素分析”，使用哌拉西林他唑巴坦钠84例中发生相关性腹泻的占25.77%。综合以上分析，该患者发生的腹泻很可能为输注哌拉西林钠他唑巴坦钠所致。

2.2 AAD的发病机制

抗菌药物的使用破坏了肠道正常菌群，引起肠道菌群失调，是引起腹泻最主要的病因。Ⅰ度失调是抗生素抑制或杀灭一部分细菌，而促进了另一部分细菌的生长，这就造成了某些部位的正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例；Ⅱ度失调是不可逆的比例失调，在Ⅰ度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动；Ⅲ度失调表现为原来的正常菌群大部份被抑制，只有少数机会菌逐渐成为优势状态。肠道菌群紊乱时益生菌数量明显下降，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。

2.3 AAD的治疗措施

美国胃肠病学院于2013年发表的《艰难梭菌感染的诊断治疗及预防指南》指出, 对于高度怀疑为CDAD的患者, 可经验性治疗, 无需实验室检查结果。应立即停用原有抗菌药物或

换用其他不易导致CDAD的抗菌药物。

该患者原发疾病未控制，且感染较重，还存在使用抗菌药物指征，遂停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改用美罗培南1 g，静脉注射，每8 h一次。同时加用万古霉素0.5 g，鼻饲，一天2次，地衣芽孢杆菌胶囊0.5 g，每日三次口服，对症治疗。两天后腹泻次数有所缓解，但仍为3～4次稀水样便。临床医师采纳临床药师意见，将万古霉素频次增加到一天4次，病人腹泻逐渐好转好转。

3 总结与体会

预防AAD的关键是要合理应用抗菌药物, 应根据患者感染部位、严重程度选择合适的抗菌药物, 如有病原菌药敏结果可以目标性的应用抗菌药物, 使用过程中密切观察有无腹泻发生, 患者一旦出现AAD应尽可能停用原抗菌药物, 适当隔离, 根据严重程度选择甲硝唑或万古霉素治疗。

临床药师积极参与到患者治疗当中，患者发生腹泻后，综合人分析患者原发疾病、治疗药物、基础疾病、相关检查等结果，考虑患者腹泻很可能为 AAD，且 CDAD 可能性大，查阅大量相关文献资料并结合患者病情提出个体化的药物治疗建议。临床医生采纳临床药师意见后患者腹泻好转，显示了临床药师在临床药物治疗中所发挥的积极作用 。总之，临床药师应发挥自己的专业特长，在合理应用药物中发挥重要作用，更好地为临床提供药学服务，使患者受益。