“向善行医”伴生“叙事医学”助力全面小康的新见解

孙永波,占素扬

(青岛黄海学院，山东 青岛 266427)

我国现代医学技术科学和医疗资本注入医疗服务体系，使医护服务模式发生了根本变化，对现代医学的发展方向及其实践模式有着深刻而久远的影响，能否坚守“以病人为中心”的服务根基是现代医学促进全民健康背后最深层次的力量。医学与哲学的反思告诉人们：作为最大事业单位的医院，其最核心的职业道德为“实现社会公益”，即“向善行医”。在医疗服务活动中，只有坚守“以病人为中心”的服务根基，不忘“向善行医”初心，铭记救死扶伤、敬佑生命和“叙事医学”的使命，才能真正启动和完善全民健康教育和健康促进工作，进而提升全民医疗保健水平，进一步保障全民健康，从而助力全面小康。可见，当今医疗消费市场的向善属性不能丢，“向善行医”是践行医学信仰和信守医学理性精神最基本的医疗服务形态。

1 “向善行医”与健康教育、健康促进相辅相成

1.1对“向善行医”的再认识 自古以来，行医与向善密不可分，这是传统医学的基本属性。但医学发展至今，这一属性遇到了前所未有的挑战，医患共同体纠缠，使得医学与哲学的反思深陷其中。“向善行医”是医护服务情境的基本内涵，包括：①“向善行医”传承医学信仰，是医学目的的本源和属性；②“向善行医”传承医学职业精神，信守“希波克拉底誓言”“南丁格尔誓言”和“医家五戒十要”，践行社会公益服务；③“向善行医”是善意之举，积淀行医文化和托举医学本色；④“向善行医”可作为一种行医意念，召唤医德与病德对应回归，“向善行医”完美与否是对这种意念践行的品鉴；⑤“向善行医”的社会价值是昭示全民健康教育和健康促进行为，提高全民健康水平，进而促进全面小康。可见，善良是医学伦理的总原则，而向善是该原则的具体行为化。

医学精神的本源是一心向善。冰心说，爱在左，情在右，在生命的路两旁，随时播种，随时开花，将这一径长途点缀得花香弥漫，使采花拂叶的人，踏着荆棘不觉得痛苦，有泪可挥，不觉得凄凉。基于医疗工作过程可以这样解读：①将对患者的爱和情集合交织在一起，施加于患者就是“向善行医”；②善良之心可大可小，而向善之举不能可有可无，这是医学职业道德的标榜；③缺乏向善的医学服务助长了“逐利”医疗行为，患者利益将被侵害，医学职业德行迷茫或缺失，故“向善行医”有助于全民健康和全面小康的实现。

医疗服务坚持“向善行医”，方可诚信医理，其价值观要素主要包括三个方面：①患者能够信任医者；②反映医者医学伦理的真实水平及其个人二重价值(个人应用和社会使用价值)，这是医者情商的问题；③任何医疗消费者均希望接受行善与诚信双馨的医者服务。可见，医疗服务是“向善行医”，是表达善意的举动，需要善良作为本源依托，更需要善意的表达方式。医学服务行为一旦违背了善良的初衷，就可能触及善良底线和偏离向善本源，善义就会缺失，继则忘守“向善行医”，行医必然趋于“逐利”，“医家利益型”医疗服务时常困扰着医疗消费者，终将被人们唾弃，从而使医学公益事业受到严重冲击。

从医人员在医疗服务活动中应该清醒地认识到：①医学善良不可浅薄，医学“逐利”可以选择，也可以浅薄，但过度的医学“逐利”行为必定受到患者和社会的谴责。②医学服务选择善良，驳之“逐利”；相反，“逐利”至上，则善良暗淡，医学公益遭受践踏。③在善良与“逐利”的天平上，节点在医学公益的价值体现；医疗绩效机制下的医学“逐利”行为一旦成为一种类似信仰属性的工作意志或工作意志行为，过度医疗、高费检查、VIP病房等“逐利”形式就会肆意泛滥，愈演愈烈。④社会和患者对医学“逐利”行为趋于“零容忍”的共识已经形成，他们时刻企盼“向善行医”“医学公益”行为的回归。⑤在“向善行医”遭受诋毁和医疗“逐利”至上的情境下，医德与病德出现滑坡，两者形成对立局面并博弈升级，造成医患利益差别-利益矛盾-利益冲突频现[1]。因此，呼唤医学理性精神、白求恩精神、“希波克拉底誓言”“南丁格尔誓言”和“医家五戒十要”将成为一种社会现象，医学社会公益形象被贬抑。一旦医学“逐利”成为一种信仰驾驭医疗服务并常态化，被冠以“医疗绩效市场化”的医疗消费将是一场输不起的革命，为了全民健康助力全面小康，人们必将呼唤“向善行医”、医学公益和白求恩精神[2]。

1.2基于“向善行医”对健康教育与健康促进的再认识 卫生工作过程的基调就是坚守病人至上的服务根基，力行“向善行医”。新医改背景下，基于“向善行医”工作过程再认识健康教育精神和健康教育取向很有必要，其可提升健康教育频率和贮备健康教育能力，进而提升健康促进行为。

健康教育与健康促进是“向善行医”工作过程的拓展领域。健康教育与健康促进是医疗卫生事业的重要组成部分[3]，是重要的疾病防控与公共卫生策略，也是实现“健康中国2020”战略目标的重要手段和方法。新医改背景下的我国卫生事业对健康教育与健康促进提出了高要求和高标准。卫生职业健康教育是基于工作过程引导而兴起的医学服务活动，其需要较高境界的健康教育精神和健康教育活动[4]。

健康教育是基于医学目的和医学应当，以健康为中心的全民性教育，旨在传播保健知识和技术，影响人们对健康的认识态度和价值观念，鼓励建立正确的健康意识，孕育积极的社会健康心理感触，提高自我保健能力，养成健康的生活方式，终止不健康的行为，消除健康危险因素，预防、治疗疾病，促进健康[5]。健康促进则是在健康教育的熏陶下，促进人们提高和控制自己健康行为的过程，是协调人类与环境之间生存关系的战略，其规定了个人与社会对健康应负的责任[4,6]，包括个人与家庭、社区和国家一起采取措施，鼓励健康的行为，增强人们改进和处理自身健康问题的能力[7]。

“向善行医”工作过程伴生健康教育和健康促进的医学人文工作内涵，犹如一项“民生工程”和“形象工程”推进健康教育和健康促进事业的进一步发展，对保障全民健康和全面小康有举足轻重的作用。反过来，健康教育是协同“向善行医”工作过程面向全民，解决主要卫生、健康体质问题的一项长期策略，是有计划、有组织、有系统的教育活动，其终极目标为寻找、发现、分析和解决健康危险因素，杜绝健康危险因素干扰人们的生活与工作环境。健康促进是在良好的健康教育的前提下，通过医疗服务行为的介入，使人们主动寻求、把握和创造健康取向的行为，其对“向善行医”工作过程提出了更高要求。

全民健康是全面小康的重要组分，是重中之重，全面小康孕育全民健康。可见，立足“向善行医”打造健康教育和健康促进势在必行，脱离了“向善行医”，健康教育和健康促进将成为无本之源，全民健康和全面小康将寸步难行。

2 “向善行医”的设计与修为

随着医药卫生事业的蓬勃发展，“向善行医”行为模式也在不断发生改变，不时融入一些“逐利”因素，使医学服务公益属性受到挑战，医疗消费者利益受到不公正的博弈，因而对“向善行医”行为模式进行设计或重置刻不容缓。基于大卫生、大健康观念，重新设计“向善行医”行为模式既是一项形象工程建设，又是一项健康工程建设，只有设计出人们都满意的“向善行医”行为模式并全力以为，推出原生态的医疗行为准则，才能满足医疗消费者的真实需求，遏制过度医疗、过度检查和VIP等“逐利”医疗行为模式泛滥，震慑医疗消费资源浪费的混乱局面，守住“公正、均衡”的医学伦理和“善良、诚信”医德底线，这样才能达到提升人们健康意识和健康行为宏观要求，促成全民健康，助力全面小康。

2020年是党的十九大报告确定的“全面建成小康社会”的决胜之年，“决胜全面小康”时代背景的一个基本要求就是首先达到“全民健康”，这就需要对医疗卫生工作进行顶层设计，将“向善行医”行为模式作为顶层设计的核心内容和医疗服务行为的最高管理境界。“向善行医”行为模式的设计核心是紧紧围绕医疗消费者的客观消费需求。“向善行医”行为模式的基本设计内涵是“服务人本化、项目科学化、环境人文化”的有效组合，其中“服务人本化”是基础，“项目科学化”是有效医疗，“环境人文化”是职业情感尺度。因此，各级各类医疗服务机构及从医人员要进行医疗服务逻辑思维和“底线思维”，方能设计出良好的“向善行医”行为模式。良好的“向善行医”行为模式设计要积淀于医学服务根基、医学目的和医学应当，融入医学信仰和“希波克拉底誓言”，颂扬医德和医学理性精神及白求恩精神，维护医术的圣洁和荣誉，把握医学伦理尺度和“叙事医学”内涵。设计出良好的“向善行医”行为模式为患者开启了“救死扶伤，敬佑生命”的圣殿之门，故践行良好的“向善行医”行为模式必定开启全民健康之路，助力全面小康之美。

经过设计而推出的行医模式一方面要体现医者个人价值，另一方面更应凸显从医人员的社会价值，这需要从医人员在践行“向善行医”行为模式时做好以下修为：①行医模式能否被医疗消费者——患者接受，行医模式被医疗消费者接受，接受程度如何是从医人员双重价值体现的重要方面，如果不被接受，则可能有悖医学伦理，甚至出现不和谐医疗服务局面。②不可轻言医疗消费是“物化”的商品消费。若把行医模式当成可以“物化”的医疗消费施加于患者，可能引发医患纠纷。③了解患者各方面的心理感受。看病就医，患者纠结于医患情结、服务流程和利益差别等心理感受，这些往往是医患问题的结点所在。④“叙事医学”“三焦点”“三要素”和“两工具”内涵[8-9]。⑤围绕“服务流程人本化、项目检查科学化、就医环境人文化”“三化融通”载体维护医院文化建设。⑥正确面对评医和评医乱象。因疾病的困扰、医疗费用的负担以及医患利益关系的对峙，可能迫使患者基于自我利益为上而产生心理防护墙反应，其与患者评医是一种褒贬的评医关系[10]。若行医模式超越了“向善行医”行为底线，就有可能引发患者心理防护墙反应，出现评医乱象。

3 医学服务行为最高管理方式是“向善行医”

医学服务行为方式在思想上是医学与哲学的关系问题，理论上属于医学科学范畴，从操作行为上体现了医学作为第三产业行使“救死扶伤，敬佑生命”医学使命价值，总之，医学服务行为关乎全民健康和全面小康大局。

“向善行医”与“逐利行医”背道而驰，前者以人为本，注重全民健康，助力全面小康；后者利润挂帅，见利忘义，视患者为“赚钱的机器”，与之进行利益博弈，排异全民健康与全面小康辩证关系，这是医学信仰和医学使命所不容许的。医疗服务管理有如修塔。如果只想“逐利行医”往上砌砖，而忘记打牢“向善行医”这一公益基础，总有一天会快速倒塌。医疗卫生服务机构的管理者及从医人员不能只盯着“利润绩效的钱袋子”，要将精力用在信守医学信仰的医疗服务逻辑思维和反思自己医学公益服务的频度和质量上，否则将失信于广大医疗消费者。

“以患者为本”是医学公益事业的核心管理精神，白求恩精神就是其内涵的凝练。在这一核心管理精神感召下，各级医院所有的管理行为均要紧紧围绕“向善行医”这个根本来开展，可将其视为医学服务行为的最高管理方式，既可以管控从医人员医疗服务行为的公正性，又可以彰显医疗服务行为的“善与恶”。因此，在新医改和大健康背景下，重新认识“向善行医”人性化属性，达成“向善行医”是医学服务行为的最高管理方式的共识势在必行，只有坚持这样的问题导向，才能使医学公益事业蓬勃发展，进而促使全民健康和全面小康的目标早日实现。

从医人员要想遨游医学服务的大环境，“向善行医”是起点和归宿，“逐利行医”只是冰山一角。那种站在医德的高地，优雅地占着患者便宜的“逐利行医”是对医学服务断章取义的非公益行为。在新医改和要求全民健康背景下，只有信守“向善行医”，对“逐利行医”操控下的非公益行为加以重点矫治，才能达成全民健康助力全面小康的目标。

4 “向善行医”伴生“叙事医学”是促进全民健康的新境界

“向善行医”伴生“叙事医学”是当今医疗服务领域的新成果。Charon[8]于2001年正式提出“叙事医学”的概念，2006年她将“叙事医学”的解读提高到新高度，将其解读成一个具有充分学理性(伦理性)和操作性的医学服务体系[9]。

“叙事医学”伴生于“向善行医”，其核心内涵包括三个方面[8-9]：第一方面为三焦点。①医患之间的关联性——认识、内化和解读医患之间的供求、服务环节、利益互动的关联性，要做到心中有数；②医患之间的共情——分析和寻求医患之间共情所在，并从其中发现医患利益差别-冲突-矛盾的节点；③医患之间的情感，特别是负面情感——盘查医患和谐或纠纷的心理和情感纠结所在，对症施策，打通医患情感和谐的套路。实现医患同心的医疗与护理，最重要的是通过医患间的深入了解而凝结的共情[11]，这是医患沟通的基本形式，使医学伦理关系趋于均衡、和谐。第二方面为关注、再现和归属三要素。首先关注患者，带着同情心关注和细心倾听他们的故事(患者自述病史演变过程)，充分体谅他们的身心痛楚；从接收到的信息中获取有价值的资料，去伪存真，医学辨证，再现患者客观的病史信息数据，为之赋予合适的意义；最后在关注和再现的基础上，在明晰医学目的和医学应当的前提下，认知并体察患者的情感和心理归宿，综合诊断、鉴别诊断，形成防治疾病意义上的归属感，建立积极、相互信任的情感交流和医患关系。第三方面为两工具。即细读和反思性写作，也就是文学叙事能力对于医学的积极意义[12-14]。熟练把握和运用两工具可以释怀医患之间的共情，主要以平行病例形式表现出来[15]，通过医学叙述，可以在一定程度上弥补医患知识结构、疾病认知和病痛感知方面的视域差异，为实现医患间的视域融合提供了很好的途径[16]，使患者表达的意愿与从医人员的医学使命及职业责任相辅相成，促进医患关系、医学伦理和“向善行医”更加和谐、文明。

可见，“叙事医学”作为“向善行医”派生出来的新兴医疗卫生服务观念，是由患者向往的心理需求和追求医护质量内心感受而引发的事关医学人文和医学伦理的“叙事”性医患沟通对弈，是要求从医人员基于工作过程，深刻领略“医是仁术，必有仁心”的尚医境界，可以逐步勾画和逐层聚焦“爱心”“耐心”“责任心”“细心”和“仁心” 等职业素养，它是一项推进医学人文与医学文明的有效手段，可以促进医患之间更深程度的沟通和共情，在一定程度上可以有效提升医学职业素养的内涵。同样，“叙事医学”作为医学职业素养内涵，是对“向善行医”行医模式的进一步解读和凝练，把握好该路径，可使“向善行医”达到更高的社会价值。即“向善行医”伴生“叙事医学”是促进全民健康的新境界，可进一步助力全面小康。