从胃癌高危因素看生活方式的变革

金鹏，田艳涛

(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胰胃外科，北京 100021)

全球胃癌发病率居恶性肿瘤的第五位[1]。在我国，胃癌的发病率仅次于肺癌[2]，在经济落后、卫生条件较差地区高发[3]。胃癌的主要致病因素为幽门螺杆菌，随着卫生条件改善和根治性药物的应用，幽门螺杆菌感染率降低。胃癌，尤其是非贲门癌的发病率呈缓慢下降趋势。冰箱普及以后，食物的储存方式发生了变化，腌制食品的摄入量明显下降，胃癌的发病率降低，但是随着生活和工作环境的改变、生活方式的变革，新的致癌因素逐渐显现。生活节奏加快、工作压力增加、体力劳动减少、久坐、腹型肥胖、不良饮食习惯(外卖、烧烤等)都可能增加胃癌的发病率。恶性肿瘤属于可防可控的慢性疾病，了解其高危因素、改变不良行为和习惯，有助于恶性肿瘤的病因学预防，对胃癌高危人群的早期筛查可以降低其发病率，提高早期胃癌的检出率。目前，胃癌仍然是威胁我国人民健康的主要疾病。现对胃癌的发病趋势和现状、胃癌高危因素的变迁、胃癌的预防工作等予以综述。

1 胃癌的发病趋势和现状

在世界范围内，胃癌发病率居恶性肿瘤的第五位，总体发病率呈缓慢下降趋势，但发病人数仍在逐年上涨，病死率居恶性肿瘤的第三位，其中非贲门癌的发病率呈下降趋势，而贲门癌的发病率逐渐升高；胃癌发病具有明显的地域和性别差异，约2/3发生在亚洲，70%发生在发展中国家；我国人口基数大，胃癌发病人数约占世界总发病人数的44%[1]。我国胃癌的发病率居恶性肿瘤第二位，死亡率居恶性肿瘤第三位[2]。胃癌好发于50～70岁人群，男性发病率约为女性的2倍，农村发病率约为城市的 1.3倍；40岁以上人群的发病率逐渐升高，50岁以上人群的发病率呈“井喷”式增长[3]。另外，日本、韩国早期胃癌的检出率达50%～70%，而我国早期胃癌的检出率仅为10%～20%[4]。

2 胃癌高危因素的变迁

2.1幽门螺杆菌感染率下降 幽门螺杆菌感染是公认的最主要的胃癌危险因素，约90%的非贲门癌可归因于幽门螺杆菌感染，可引起慢性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生等一系列变化，最终导致癌变。幽门螺杆菌的高感染率与胃癌的高发病率基本一致，发达国家幽门螺杆菌感染率和胃癌发病率均较低；随着生活环境和卫生条件的改善，发展中国家幽门螺杆菌的感染率逐渐降低，胃癌的发病率也随之降低。我国福建省长乐市是胃癌的高发地区，1994年当地居民的幽门螺杆菌感染率达79.4%，2012年下降至49.6%[5]。日本人群幽门螺杆菌感染率从20世纪50年代前的80%下降到20世纪70年代后的20%，其胃癌发病率与幽门螺杆菌感染率的变化趋势一致[6]。因此，根治幽门螺杆菌可降低胃癌癌前病变患者的胃癌发病风险。另有研究报道，EB病毒可导致胃癌发病率升高，约10%的胃癌患者EB病毒阳性[7]。此外，除感染因素外的其他因素也需要引起重视，印度和泰国的幽门螺杆菌感染率很高，但胃癌的发病率并不高[8]。

2.2饮食结构的变化

2.2.1盐摄入量减少 高盐和腌制食品(如咸菜、咸鱼)可增加胃癌的发病风险，且高盐摄入与幽门螺杆菌感染具有协同作用[9]。高盐可以直接损伤胃黏膜导致胃炎，进而增加胃癌的发病风险。腌制食品中过量的亚硝酸盐是致癌的主要成分[10]。20世纪80年代，随着电冰箱的逐步普及，食物的储存方式发生改变，腌制食品的摄入量明显减少，多项研究指出，胃癌发病率下降与冰箱的普及相关[11-12]。

2.2.2咖啡、酒饮用量增加 咖啡是最受欢迎的饮品之一，随着生活水平提高，我国居民的咖啡饮用量增加。关于咖啡与胃癌关系的研究较多，但结果并不一致。一项大型队列研究显示，总的咖啡摄入量(含咖啡因、不含咖啡因)与胃癌的发生风险无明显关联，根据解剖部位的分层分析发现，总的咖啡摄入量和含咖啡因的咖啡会增加贲门癌的发病风险[13]。一项Meta分析显示，每天咖啡饮用量>6.5杯，胃癌的发病风险增加(RR=1.36,95%CI1.06～1.74)[14]。饮酒与胃癌发病风险的关系也是研究热点，既往认为饮酒不会增加胃癌的发病风险，但近年研究大多认为饮酒可以增加胃癌的发病风险，其主要机制可能是由于酒精的初级代谢产物乙醛的局部毒副作用。有研究显示，少量饮酒也可增加胃癌的发病风险[15]。

2.2.3肉类摄入量增加 近年来，人均肉类食品的摄入量增加。早在2015年，世界卫生组织根据国际癌症研究机构的研究结果发现加工肉为1级致癌物，红肉为2A级致癌物[16]。过量进食肉类可导致胃癌的发病风险增加，其中加工肉、红肉的致癌作用更明显，每日进食50 g加工肉食品，非贲门癌的发病风险可能增加18%；每日进食150 g红肉，胃癌的发病风险增加[17]。加工肉类食物中含有大量血红素铁和亚硝酸盐是导致胃癌发病风险增加的主要原因，血红素铁可以导致内源性亚硝胺类含量增加，进而增强致癌作用[18]。加工肉类经过烟熏、烧烤等过程，多环芳羟、杂环胺等致癌物成分的含量增加，从而增强致癌作用[17]。亚硝酸盐与蛋白质作用转化为亚硝胺而具有致癌作用。

2.2.4新鲜蔬菜水果摄入增加 每天水果摄入量低于45 g可能增加胃癌的发病风险。以往由于新鲜蔬菜水果的产量和保存的限制，人均新鲜蔬菜水果的可获得量不足。近年来，居民新鲜蔬菜水果的摄入量明显增加。一项Meta分析显示，每日水果摄入量>100 g，胃癌的发病风险可降低5%，水果所含的抗氧化成分可能是降低胃癌发病的原因[19]。研究显示，柑橘类水果的保护作用更强，有助于降低胃癌发病率,但是既往多项研究表明，柑橘类水果只降低了贲门癌的发病率[20-21]。基础研究表明，柑橘类水果中富含黄烷酮类化合物(如橘皮素、柚皮素)可以抑制胃癌细胞的增殖、侵袭和迁移，促进凋亡等[19]。

2.2.5外卖和快餐盛行 近年来，随着生活节奏的加快，外卖和快餐给人们的生活带来了诸多便利。但是，外卖的许多环节均可能增加胃癌的发病风险，如食材的新鲜度、加工过程的卫生条件、包装盒以及送餐过程等。

2.3行为因素的改变

2.3.1吸烟人数下降 吸烟人数下降是近年来胃癌发病率降低的原因之一[22]。吸烟是胃癌的高危因素之一，约11%的胃癌归因于吸烟，吸烟者胃癌的发病风险较不吸烟者增加1.5～2.5倍；吸烟者贲门癌发病风险高于非贲门癌，且贲门癌发病风险随吸烟时间的延长而升高，尤其吸烟40年以上者贲门癌发病风险最高，而戒烟10年以上者的贲门癌发病风险与不吸烟者基本相当[23]。

2.3.2肥胖人数增加 随着饮食条件的改善以及体力劳动的减少，我国肥胖人群的比例呈增加趋势[11]。体质指数作为肥胖衡量指数并不准确，其不能很好地说明体重增加的原因(脂肪因素、肌肉因素)，也不能体现脂肪的分布，一直以来存在很多争议。腹围、腰臀比是比较常用的肥胖指标，而腹型肥胖与代谢综合征相关，与贲门癌的关系最密切，腹围的大小与贲门癌发病率呈正相关[24]。但是腰臀比与胃癌的关系需要更多研究，根据世界卫生组织的统计，50%以上的欧美人存在肥胖，而肥胖可能是导致贲门癌发病率升高的重要原因。

2.4职业暴露 对职业暴露和胃癌发病风险的研究指出，多种体力劳动相关职业人群的胃癌发病风险增加，尤其是粉尘、高温工作环境；国际癌症研究机构认定，橡胶、硝酸盐/亚硝酸盐、石棉和铅化合物等为胃癌的致癌物；煤炭工人，金属、木制品加工人员，食品加工员，动物饲养员，农作物耕作人员，建筑工人，洗衣店、干洗店工人等的胃癌发病风险增加；木材粉尘和芳香胺的暴露使肠型胃癌的发病风险增加 1.5～1.8倍，使弥漫性胃癌的发病风险增加2.5～2.9倍[25]。粉尘致病主要机制是粉尘中含有的亚硝胺类经吞咽直接对胃黏膜的致癌作用。明确职业暴露与癌症发病风险，有助于更好地采取防护措施，降低胃癌的发病风险。

2.5遗传因素 遗传因素是胃癌的高危因素之一，与许多遗传综合征相关，与多个基因突变和基因多态性相关，其中遗传性弥漫型胃癌综合征与CDH1基因突变有关，黑斑息肉综合征与STK11有关，林奇综合征与MLH1、MSH2、MSH6、PMS2有关[26]。对胃癌遗传因素的研究有助于指导有胃癌家族史亲属的胃癌筛查和预防，从而尽早干预、防止癌变。有研究指出，有胃癌家族史人群(如胃癌患者直系亲属)的胃癌发病风险较普通人群增加3倍，遗传性弥漫型胃癌综合征是导致遗传性胃癌的主要因素，但仅占胃癌的1%～3%，仍以外界因素的致癌作用为主[27]。

3 预 防

3.1早期筛查和诊断 基于胃癌筛查的成本效益，全民普查难以实现。符合下列第1条和第2～6条中任一条者均为胃癌高危人群，是胃癌的筛查对象：①年龄40岁以上，男女不限；②胃癌高发地区人群；③幽门螺杆菌感染者；④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；⑤胃癌患者一级亲属；⑥存在胃癌其他高危因素(高盐和腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)[28]。胃镜和胃镜下活检是诊断胃癌的金标准[29]。不同国家的胃癌高危人群筛查年龄有所不同，筛查年龄、筛查方式、高危人群的确定需要结合各自国家的国情确定，以实施可行的筛查策略。

3.2科普助力“三级预防” 通过科普宣传提高居民的防癌意识，改变高危人群的行为危险因素，提高防癌筛查的主动性是减轻我国胃癌负担的一项有效措施。“十三五”期间，国家级癌症科普协会陆续成立，2015年5月23日中国医疗保健促进交流会科普分会成立，2015年10月25日中国医师协会科普分会成立，2018年8月17日中国抗癌协会科普分会成立，全国各级医院应定期举办防癌宣传义诊活动、防癌科普讲座等以有效增强居民防癌意识，有力推进全民健康助力全面小康。

3.3分餐制和手卫生 在新型冠状病毒性肺炎疫情防控中，我国出台了一系列最有力的防控策略，及时有效地控制疫情，展现出中国速度、中国力量。其中，分餐制和手卫生防控策略也可以有效降低胃癌的主要致病因素——幽门螺杆菌的交叉感染。幽门螺杆菌的感染途径主要为粪-口途径和口-口途径。分餐制(分餐具，一人一套碗筷)以及使用公筷、公勺是有效杜绝交叉感染的有效措施[30]。最近，全国各地纷纷出台政策推广分餐制以及公筷、公勺等降低经口传播疾病的风险[31]；手卫生进一步有效降低了幽门螺杆菌的传播风险。

3.4癌症数据的登记和分析 在国家卫生健康委员会的领导下，国家癌症中心组织实施开展全国肿瘤登记工作。全面收集我国居民恶性肿瘤的发病、死亡情况和生存状态等信息，监测恶性肿瘤的变化趋势以及在不同地区和人群中的分布特征，为国家制订癌症防控策略、分配卫生资源、开展防控研究提供了科学依据[3]。

4 小 结

胃癌是威胁我国人民健康的主要恶性肿瘤之一，给社会和家庭带来沉重负担。胃癌的发病是多因素、多步骤的连续性癌变过程。随着时代的变迁和人们生活方式的变革，胃癌的主要致病因素逐渐发生变化，加强对胃癌高危因素变化的认识，有利于制订符合时代特征的防控策略。通过健康科普宣传提高居民防癌意识，有利于改善不良行为和生活习惯，提高居民防癌、查癌的主动性，有助于进一步降低胃癌的发病率和死亡率。