意向性牙再植术预后因素的研究现状

郭婷婷，雷建华，武云霞，

(1.山西医科大学口腔医学院·口腔医院，太原 030001； 2.山西医科大学第一医院口腔科，太原 030001)

1982年，Grossman[1]提出了意向性牙再植术。意向性牙再植术是保存疑难患牙的最后一道防线，主要适用于根尖外科手术无法建立通路、邻近重要解剖结构、存在明显发育畸形、牙根纵裂以及牙颈部吸收等情况[2-4]，以达到控制感染、保存患牙和恢复咀嚼功能的目的。存在上述情况的患牙因常规的治疗难以实施或难以彻底清除感染物质，大多数需要被拔除。近年来，随着根尖显微手术技术和纳米生物活性材料的发展，意向性牙再植术为保留牙髓根尖周疾病及其他疑难患牙提供了新的思路及解决方法，实现了对患牙感染的控制、患牙保留以及牙周新附着形成。意向性牙再植术的预后方式主要有3种，即牙周膜愈合、骨性愈合及纤维愈合，其中牙周膜愈合为意向性牙再植术所追求的最佳愈合方式[5]。而有活性的牙周膜细胞为牙周膜愈合的关键，其活性受到微创拔牙、拔牙窝的处理、体外操作时间、保存介质等因素的影响。此外，一些因素也可直接影响意向性牙再植术的预后。近年来，有关意向性牙再植术的报道逐渐增多，受到多种预后因素的影响，其成功率为60%～100%[2]。现就意向性牙再植术预后因素的研究现状予以综述。

1 微创拔牙

意向性牙再植术的患牙需要重新植入牙槽窝，因此应于术前评估牙齿状态并联合微创拔牙技术，最大限度地减小对牙周膜、牙龈、牙槽骨、牙骨质的损伤。微创拔牙是指应用微创器械将患牙拔除的口腔治疗新技术，具有创伤小、伤口愈合快、手术时间短等优点[6]。意向性牙再植术术前应常规行锥形束CT检查，以评估患牙牙根的数目、弯曲变异程度、牙槽骨的高度及厚度等，防止患牙拔除过程中出现牙根折断。临床上常规的拔牙器械有牙钳、牙挺，但牙挺容易损伤牙周组织，因此临床常建议使用牙钳，同时建议将牙钳固定在患牙釉牙骨质界处或以上，以防破坏牙骨质和牙周膜[2]。如果再植牙存在广泛性牙颈部吸收和龈下龋损，传统的牙钳拔除易致牙冠折断。因此，Krug等[4,7]建议，采用微创牙齿拔除系统，具体操作为：首先在根管内放置固位钻，在邻牙上安装固位装置，然后通过轮轴原理将患牙牵出，此方式可以避免将力作用于患牙牙周组织上，且相应的术后并发症的发生率仅为9.7%。但微创牙齿拔除系统的应用目前仅限于前牙和前磨牙，对于磨牙的使用还有待进一步研究。为进一步减少拔牙创伤，Jang等[8]建议，在使用拔牙钳前，先用#15刀片平行插入牙周膜间隙，并使用牙骨锤轻敲，以离断牙周膜；同时提出，手术前也可以在意向性再植牙与相邻牙间放置O型橡皮圈，并维持3～4 d，这样可以松开牙齿与牙槽窝的连接。可见，意向性牙再植术联合微创拔牙技术减小对牙周组织的损伤至关重要，原因可能为有活性的牙周膜细胞是影响预后的一个关键因素，且牙根表面完整的牙骨质可以预防牙根发生替代性吸收。

2 牙槽窝的处理

已有研究表明，牙齿拔除后仍有部分牙周组织存在于牙槽窝内，且能分离出牙周膜干细胞(periodontal ligament stem cell，PDLSC)[9]。PDLSC具有较强的增殖能力和多向分化潜能。Wang等[10]发现，牙槽窝分离出的PDLSC的成骨分化与增殖能力均强于牙根表面来源的PDLSC。因此，保留牙槽窝表面的牙周膜细胞对再植牙重新实现牙周附着有重要意义。动物实验发现，通过刮除牙根及牙槽窝表面的牙周膜将患牙重新植入牙槽窝后，有牙周膜再植组的骨小梁数量显著多于无牙周膜再植组，骨小梁间隙显著小于无牙周膜再植组[11]。由此推测，保留牙周膜活性的再植牙新骨形成率更高，因此应避免损伤牙槽窝表面的牙周膜细胞。但有研究者主张，在牙槽窝遇到根尖肉芽肿、根尖周囊肿时，应选择合适的挖器将其小心刮出[12]；而另有研究者建议，在拔牙术后禁止搔刮牙槽窝，当牙槽窝有血凝块影响再植时，可采用手术抽吸装置将血凝块吸出[13]。总之，处理牙槽窝时应尽量避免损伤牙槽窝表面的牙周膜细胞，为良好的预后提供保障。患牙拔出后应用无菌0.9%氯化钠溶液冲洗牙槽窝，将无菌纱布置于拔牙窝处让患者咬紧，防止污染牙槽窝。

3 体外操作时间

体外操作时间与意向性牙再植术的预后效果息息相关。牙齿离体时间越长，牙周膜的损伤程度越大，术后并发症的发生风险越高。Asgary和Talebzadeh[14]在病例报道中指出，将体外操作时间控制在10 min内，术后1年，患牙恢复咀嚼功能，患者无主观症状，影像学显示根尖区达到骨组织愈合。另外，王芳和杨锦波[5]通过对比不同体外操作时间和并发症间的关系发现，若体外操作时间控制在15 min内，再植后牙根无或仅有少量吸收；若控制在30 min内，再植吸收率为10%；若体外操作时间超过90 min，牙根吸收率为93%。Pohl等[15]对体外操作时间和术后并发症进行多元回归分析，指出体外操作时间为主要并发症的预测指标，若体外操作时间超过15 min，发生术后并发症的风险将增加约1.7倍。可能的原因为较短的操作时间可以预防牙周膜细胞损伤和脱水，从而降低术后并发症的发生率[16]。因此，意向性牙再植术理想的体外操作时间应控制在15 min内，手术最好由两名医师共同操作，尽量缩短操作时间。

4 保存介质的选择

保存介质是影响意向性牙再植术预后的另一重要因素，合适的保存介质能最大限度地保存牙周膜细胞活性，从而提高手术成功率。将意向性再植术的患牙拔出体外后，牙根表面附着的牙周膜细胞在干燥状况下不易存活，因此多将牙齿放入保存介质中。临床上保存介质以无菌0.9%氯化钠溶液或汉克斯等渗盐溶液(Hank′s balanced salt solution，HBSS)最为常见[2,5,8,12]。美国牙髓病协会制订的指南推荐HBSS为脱位牙的首选保存剂[17]。因HBSS的pH值接近7，渗透压为270～290 mOsm/L[18]，更利于牙周膜的成活，但其价格昂贵，国内尚未推广，不易获取。虽然0.9%氯化钠溶液的渗透压与牙周膜细胞相近，且获取便捷，但缺乏牙周膜细胞生存必需的微量元素和营养物质，因此只能作为短时保存介质[19]，它将维持细胞活力约2 h[20]。

除无菌0.9%氯化钠溶液、HBSS外，保存介质种类繁多。Viaspan是一种器官保存液，它含有3 mmol/L的抗氧化剂谷胱甘肽，可使牙周膜细胞避免受氧化剂的损害[21]。蜂胶有多种生物学活性(抗炎、抗菌、抗氧化、抗真菌、抗病毒及促进组织再生等)，10%的蜂胶保护牙周膜细胞活性的效果优于脱脂牛奶和HBSS[22]。但从实用价值、获取途径、价格等方面来讲，牛奶是最合适的短时保存介质。Osmanovic等[23]的系统评价显示，以2 h为界限，HBSS、牛奶、10%蜂胶、20%蜂胶及Viaspan均可保留超过80%的牙周膜活性。上述保存介质保护牙周膜细胞的能力均可满足需要，但目前关于意向性牙再植术与多种保存介质的研究较少，仍有待进一步探讨。

在体外操作时，离体牙牙冠可以用浸湿保存介质的无菌纱布包裹，或者采用牙钳钳喙夹持，注意不要损伤牙周膜及牙骨质；同时用一次性无菌注射器将保存介质持续冲淋到患牙牙根表面，保持根面湿润[2]。为避免损伤牙根表面，Becker[13]建议，在牙钳的手柄上固定橡皮筋，这样在手术过程中可保持恒定的压力。

5 根尖倒充填材料

意向性再植的牙齿大部分患有难治性牙髓根尖周疾病，对常规根管治疗反应不佳，且根尖区根管解剖结构复杂，因此建议行显微根尖外科手术。术中干预措施应遵循现代治疗指南，所有步骤均在显微镜下进行。一般采用高速金刚砂车针，垂直于牙根表面，磨除根尖3 mm，切除的牙根表面用亚甲蓝染色并检查解剖学结构不规则处，沿根管走向逆向制备3 mm；当根管壁较厚时，可采用高速金刚砂钻；当根管壁薄或者有峡部时，可采用超声预备器械，并行根尖倒充填，以保证根尖的封闭效果，从而达到控制感染的目的[12]。

有研究显示，根尖充填材料是影响意向性牙再植术预后的一个重要因素[8,12]。目前根尖倒充填材料很多，包括矿物三氧化物凝聚体 (mineral trioxide aggregate，MTA)、 CEM (calciumenriched mixture)、Super EBA (super ethoxybensoic acid)、Endocem (mineral trioxide aggregate-derived pozzolan cement)以及iRoot系列生物活性陶瓷材料等。

MTA因理想的生物相容性和根尖封闭能力被评为根尖充填材料的金标准，但近年来MTA与牙齿预后的关系存在争议。Cho等[12]研究发现，在159颗行意向性再植术的牙齿中，有8颗牙齿因为持续性的根尖低密度影和扩大的低密度影被拔除，其中7颗牙齿使用了MTA根尖倒充填材料，经多因素分析，并未发现MTA是根尖预后不良的因素。然而，Jang等[8]通过对41例C形根管的患牙行意向性牙再植术，发现MTA作为根尖充填材料与牙齿低生存率存在关联，且差异有统计学意义(P<0.05)，但该研究结果未能排除C型根管的干扰。

其他根尖倒充填材料，如CEM，在根尖微渗漏及固化时间方面均优于MTA。Adel等[24]通过对比CEM和MTA发现，CEM组的根尖微渗漏几乎均小于所有MTA组。Asgary和Talebzadeh[14]研究发现，在CEM进行根尖倒充填1年后，患牙根尖阴影愈合，患者无主观症状；且CEM固化时间仅需1 h，显著短于MTA。也有一些新型根尖倒充填材料(如Super EBA和Endocem)固化时间<15 min[25]。iRoot系列生物活性陶瓷材料包括iRoot BP Plus和iRoot FS，虽然两者成分相似，但iRoot FS凝固时间较快(约20 min)，生物相容性更佳，而iRoot BP Plus临床上应用较广[26-27]。

综上推测，MTA材料充填后出现牙齿低生存率的结果可能与凝固时间较长有关。材料持续接触血液容易受到污染，进而降低其力学特性，影响MTA与牙本质界面的化学结合，而且治疗后的患牙有一定的活动性，容易造成根尖充填材料脱落。因此，在选择根尖充填材料时除了考虑根尖封闭能力和生物相容性外，还应考虑凝固时间。

6 牙周袋深度及年龄

以往有研究认为，患有牙周炎的牙齿是意向性牙再植术的禁忌证[28]。然而在天然牙中，牙髓和牙周问题较普遍，且常发生在同一牙齿中，其预后主要取决于牙周炎的程度。由于牙齿解剖形态复杂，常规的牙周治疗有时难以彻底清除感染物质，从而导致治疗失败。于是，学者们尝试通过意向性再植术保留患牙，满足了患者保存患牙的意愿。Ryana等[29]采用意向性牙再植术联合牙周组织再生术处理1例重度牙周炎的病例，1年后随访发现，牙根表面有87%的放射性骨形成。Cho等[30]研究牙周炎患者行意向性牙再植术的预后因素发现，年龄(>40岁)和6 mm牙周袋的数量与患牙的预后相关。与术前有2个6 mm的牙周袋、年龄>40岁的患者相比，术前有1个6 mm的牙周袋、年龄≤40岁患者的失败概率降低。Renvert和Persson[31]研究发现，牙周袋深度>6 mm与牙齿疾病的进展有关。另外，张佳喻等[32]研究指出，吸烟会导致疗效显著降低，吸烟是牙周炎的危险因素，可能通过影响骨代谢速率，降低患牙的术后稳定性，因此牙周炎不是意向性牙再植术的绝对禁忌证，但在术前应重点评估牙周状态、年龄及是否吸烟。近年来，随着牙周组织再生技术的发展及保存天然牙需求的增加，意向性牙再植术联合牙周组织再生术使重度牙周炎的患牙得以保存，患牙的松动度、探诊深度均有所改善，但目前仍缺少大样本数据和长期的随访，影响预后的因素也有待进一步研究。

7 其他影响因素

对于意向性牙再植术后是否使用牙周夹板目前学术界尚存在争议。大多数研究者建议，首先评估牙齿的稳定性，然后再决定是否使用牙周夹板[8,14]。当牙齿出现严重不稳定性时(如牙根较短或牙槽骨高度不足)，可选择牙周夹板固定[33]。对于牙周夹板的具体使用情况，有学者建议，若患牙松动度在Ⅱ度以上，可采用牙周夹板固定，若患牙松动度Ⅰ度则不建议使用牙周夹板[2]。而Dryden和Arens[34]建议，每个意向性牙再植术的病例均应使用牙周夹板，固定时间也从7～10 d增加到3～4周；同时，牙齿完全复位后还应检查咬合状态，若有早接触点，及时调磨，以防对牙周组织创伤。

意向性牙再植术后，术区牙周组织处于损伤状态，因此良好的口腔卫生状况至关重要。建议遵从如下医嘱：0.12%的氯己定漱口液使用1周、软食2周、避免术区咀嚼；若术后疼痛明显，可服用布洛芬，400～600 mg/8 h；术后24 h内进行冷敷。

8 小 结

意向性牙再植术可以作为保留难治性牙髓根尖周疾病及其他疑难患牙的手段。目前随着种植修复技术的发展，意向性牙再植术并非难治性牙髓根尖周炎和其他疑难患牙的唯一选择，但意向性牙再植术的成本效用显著优于种植牙[35-36]，同时还可以保留天然牙的本体感觉和对咀嚼力的适应性[29]。在制订治疗方案时不仅要考虑效果，还应考虑患者自身的经济状况和治疗意愿。目前对于意向性牙再植术尚无公认的治疗指南，但若能进一步将临床操作标准化、规范化，将有望获得更为理想的预后。