肛周间隙感染化脓性疾病手术治疗的研究进展

曹谦，高富明，赵兵，罗春梅，唐学贵

(1.崇州市人民医院胃肠肛肠外科，四川 崇州 611230； 2.川北医学院附属医院中西医结合肛肠科，四川 南充 637000)

肛周间隙感染化脓性疾病中以肛周脓肿、肛瘘较为常见，多因肛腺感染向肛管直肠周围间隙蔓延形成。肛周间隙感染化脓性疾病发病率较高[1]，且多见于20～40岁的青壮年人，男性多于女性，婴幼儿、老年人也可发生[2]。英格兰每年约有18 000例个体患肛周脓肿，发病人群包括儿童和成人[3]。《外证医案汇编·肛痈篇》中载“肛痈者，即脏毒之类也，始起即为肛痈，溃后即为痔漏；病名虽异，总不外乎醉饱入房，膏粱厚味，炙博热毒，负重奔走，劳碌不停，妇人生产努力，以上皆能气陷阻滞，湿热淤毒下注，致生肛痈”。这表明，肛周脓肿和肛瘘的病因病机多为气机阻滞、湿热毒邪下注。现代医学认为，肛周间隙感染化脓性疾病的发病机制主要包括肛腺及肛窦感染学说、中央间隙感染学说、机体免疫改变学说、机体激素水平改变学说以及外伤学说等[4]。其中，吸烟更是疾病发展的潜在危险因素[5]。2011版《美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》明确指出，手术是目前唯一彻底治愈肛周间隙感染化脓性疾病的方法[6]，而彻底清除原发病灶是治疗的关键[7]。国内外专家将传统手术与改良术式结合，不断发展出具有优良疗效的手术疗法，且应用广泛。现就肛周间隙感染化脓性疾病手术治疗的研究进展予以综述。

1 肛周脓肿手术疗法

1.1单纯切开引流术 单纯切开引流术术式操作比较简单，虽能暂时减轻患者痛苦，但不良反应大，术后肛瘘发生率高。据现代外科统计证明，有97.7%的患者会后遗肛瘘，需要进行二期手术，同时复发率也会增加[8]。郭云和唐宗江[9]对87例肛周脓肿患者行单纯性切开，结果复发率达31.03%。Hamadani等[10]报道，肛周脓肿切开引流术后肛瘘的发生率为35%～50%，主要原因为在引流过程中切口被脓液碰触导致二次感染，因此需二次手术治疗[11-12]。然而，二次手术会增加患者的住院费用、再次手术的痛苦以及心理压力，且延长住院时间，给患者身心带来极大的影响。Salfity等[13]于2017年提出应用微创切开引流术治疗肛周脓肿，以小切口和血管环引流简单的肛周脓肿，术后患者疼痛减轻，效果与传统切开引流术相似。可见，国内与国外对切开引流术的应用不同，评价也不尽相同。

1.2切开挂线引流术 切开挂线引流术不仅可有效通畅引流，还可以同时清除内口和括约肌间的脓肿病灶，保持肛门直肠环的完整性。张仁豹[14]将切开挂线术与引流术进行比较，得出切开挂线术可提高高位马蹄型肛周脓肿的优良率，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，促进创面愈合，减轻术后的疼痛。张君锋等[15]将切开对口引流挂线术与中药坐浴联合应用于高位肛周脓肿的临床治疗，通过观察术后3周的治疗有效率、术后7 d疼痛、创面情况、愈合时间以及术后3个月复发率等，证实切开对口引流挂线术联合中药坐浴可以提高治疗的有效性、缓解术后疼痛和红肿、加速创面恢复、减少感染和复发等情况，临床价值较高。

1.3放射状多切口浮线引流术 放射状多切口浮线引流术可充分引流脓腔内分泌的渗血、渗液，避免切口污染。Rakinic[16]报道指出，改良Hanley手术可以处理这些复杂的肛周脓肿，首先打开肛周脓肿脓腔，其次侧切延长脓腔，促进引流通畅，于腔内放置宽松的丝线，并在治疗进展时移除，但该术式复发率高达50%。付皓等[17]研究指出，多切口浮线引流术结合高位置管术可治愈多间隙肛周脓肿，在较大程度上保护肛门功能，且置管术能够保证高位脓腔的彻底引流，手术操作更加简单，符合现代外科手术微创化及医学人文化的发展方向。在一种术式的基础上演化出多种改良术式，目的是保护肛门功能。因此，在肛肠外科不断发展的今天，在保证肛门功能的前提下，手术创新仍然十分重要。

1.4保留括约肌根治术 保留括约肌根治术可保留括约肌，避免肛门失禁，包括置管、虚挂线法、减压引流、负压封闭引流术(vacuum sealing drainage，VSD)、内口清除肌肉置管对口引流、早期置管后期负压吸引以及挂线配合多胶管等术式。

1.4.1VSD VSD是一种创新的封闭技术，可以保留括约肌且复发率较低。曹谦等[18]在治疗坏死性筋膜炎的研究中指出，VSD应用广泛。刘兵等[19]指出，腔内置管联合VSD手术切口小，可缩短术后创面愈合时间，保持外观美，符合微创理念。钟武等[20]的研究中无并发症的发生，且观察组一次治愈率高于对照组，创面愈合时间和住院时间均短于对照组，视觉模拟评分法评分低于对照组，因此认为VSD是一项疗效显著的创新技术。

1.4.2改良一期手术 改良一期手术通过结合内口的定位和处理、脓腔的处理、直肠环的处理以及术后换药四个关键点可显著提高临床疗效，减轻换药疼痛，防止创面假性愈合，是治疗高位复杂性肛周脓肿较为理想的术式。刘畅[21]的改良一期手术将脓肿部位多切口对口引流，同时于腔内放置腹腔引流管，结果发现，观察组的术后治愈时间、术后肛门功能及复发率均优于对照组，表明改良一期手术具有较好的临床疗效，显著减轻了患者术后换药的痛苦。伍静等[22]指出，虽然保留括约肌虚挂线法可以显著减轻挂线对肛门功能的影响，但手术中缺少了常规挂线疗法的挤压作用，导致脓肿引流时间增加，增加了复发风险。

1.4.3三间隙引流术(three-cavity clearance，TCC) TCC是一种安全、有效的肛周脓肿保留括约肌手术方法。TCC手术操作步骤：常规消毒后，在脓肿波动最明显的中心位置做一个切口，充分引流外括约肌间隙(坐骨直肠间隙、直肠后间隙等)；其次，在脓肿对应内括约肌腔隙的位置做一个切口，暴露脓腔，充分引流；最后，切开脓肿对应位置黏膜下腔表面，由此达到三腔引流并保留括约肌组织的目的。Jin等[23]将病例分为TCC组、单纯切开引流组和切开挂线根治组，通过临床研究指出，TCC组瘘管形成率为13%(6/46)，单纯切开引流组瘘管形成率为39.1%(18/46)，两组差异有统计学意义(P<0.05)；切开挂线根治组瘘管形成率为8.7%(4/46)，与TCC组相似，两组差异无统计学意义，表明TCC可根治肛周脓肿，并保护肛门功能。陈滟等[24]在TCC前期进行的可行性分析中指出，TCC可降低肛周脓肿引流后瘘管的发生率，并具有减轻术后疼痛及保护术后肛门功能的优点。

1.4.4VPAT(video assisted peri-anal abscess treatment)术式 VPAT术式通过术前正规评估，鉴定和治疗肛周疾病，并通过使用单根丝线让患者快速恢复正常活动，从而降低因手术致肛门括约肌损伤所产生的风险。Rajaganeshan和Nicholson[25]指出，在临床医师经过充分的评估后，VPAT术式可找到并治疗所有的脓腔组织，在较小的脓腔中放入单根丝线可以达到快速的恢复。Hsieh等[26]报道指出，通过双侧髂腹股沟入路引流是治疗复杂性高位肛周脓肿的新手术方法，可以在不经过腹部的情况下打开脓腔，从而降低复发率和相关疾病的发病率。

2 肛瘘手术疗法

2.1传统手术

2.1.1肛瘘切开术 肛瘘切开术适用于低位单纯性肛瘘或瘘管位于肛直环以下的高位肛瘘，常与挂线术同用。手术主要注意处理内口时应搔刮瘘管，完整切除瘘管组织，切口用油纱引流通畅。陈永强等[27]观察切开挂线术治疗复杂肛瘘的临床疗效，结果发现，切开挂线组愈合率为83.33%(25/30)，瘘管结扎组愈合率为76.67%(23/30)，两组差异无统计学意义。切开挂线术有效地保护了肛门括约肌的功能，提高了患者的生活质量。但也有文献指出，肛瘘切开术存在并发症发生率较高的问题[28]。因此，在临床应用中选择何种手术方式是临床医师需要仔细考虑的问题。

2.1.2肛瘘切开部分缝合内口引流术 肛瘘切开部分缝合内口引流术适用于低位复杂性肛瘘(包括半蹄铁型、全蹄铁型)和高位肛瘘伴肛门直肠环已纤维化者。唐学贵等[29]将切挂选择缝合术应用于高位复杂性肛瘘的临床治疗中，在多中心、随机对照研究中对直肠感觉和肛门节制功能进行检测，结果发现，与切开挂线术相比，切挂选择缝合术具有疗效好、痛苦小、疗程短、对直肠感觉和肛门节制功能损伤小、并发症和后遗症少等优点。杨顺[30]将内口结扎切口缩创缝合引流术应用于低位单纯性肛瘘的临床治疗，指出该术式术中切口创面较小，可使术后出血风险降低，同时创面愈合时间相对减少，术后创面瘢痕面积较小，达到了保护肛门功能的目的。

2.1.3肛瘘挂线术 肛瘘挂线术适用于肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘(包括半蹄铁型、全蹄铁型)以及复杂性肛瘘。传统挂线疗法的机制主要包括异物刺激、慢性勒割、引流以及标志的作用。挂线疗法可分为实挂法和虚挂法。实挂法是在肛门括约肌组织上予以挂线，缓慢的逐步收紧，术后存在轻微的肛门失禁，这也是传统挂线术长期备受争议的原因[31]。Patton等[32]报道，应用切开挂线术治疗59例高位肛瘘患者，愈合率达98%，大多数患者效果良好，尤其是男性，肛门节制功能未受到损伤，患者满意度高，但还需要多中心、前瞻性研究以充分比较挂线时皮瓣的提升过程。虽然对于高位肛瘘有很多新的治疗方法，但传统的挂线术安全，且耐受性良好，故仍不可替代。Rosen和Kaiser[33]研究指出，在行经括约肌挂线术的121例肛瘘患者中，118例(97.5%)肛瘘患者完全治愈，术后肛门失禁率降低，证明挂线法是一种安全、耐受性良好的手术疗法。虚挂法，又称为浮线法，多应用于复杂性肛瘘或多间隙肛周脓肿，在多切口对口引流的部位起到促进引流、组织纤维化以及标记等作用。研究指出，对复杂性高位肛瘘采用虚挂法可促进分泌物引流和创面组织生长[34]。目前，临床应用较多的虚挂法包括放射状多切口浮线引流术以及其他改良术式。

2.2微创手术

2.2.1肛瘘栓瘘管堵塞术 肛瘘栓瘘管堵塞术使用可吸收生物假体填充入肛瘘的瘘管腔内，刺激瘘管组织修复和重建。Adamina等[35]在一项针对肛瘘塞治疗隐形肛隐窝感染所致复杂瘘管的临床研究中，根据肛门节制和生活质量进行前瞻性评估，使用粪便失禁分数指数和第2版简表36健康调查进行评分，结果得出，生物假体瘘塞在复杂隐窝栓中的愈合率接近50%，显著改善了患者肛门节制和生活质量。Senéjoux等[36]的一项随机对照试验将肛瘘栓用于瘘管性会阴克罗恩病，结果发现，肛瘘栓并不会较挂线术更有效地实现瘘管性会阴克罗恩病的瘘管闭合。

2.2.2蛋白胶注射封堵术 蛋白胶注射封堵术是复杂性肛瘘的新型治疗方法，其主要机制为模拟人类自身凝血反应的最后阶段，在手术中达到生物止血、封闭组织创面的目的。有学者将RAP(rectal advancement flap)术与蛋白胶注射封堵术治疗复杂肛瘘进行回顾性分析，结果得出，在术后愈合率方面，RAP术较蛋白胶注射封堵术更有优势；在术后肛门失禁并发症发生率方面，蛋白胶注射封堵术被认为是针对合并有肛门失禁的复杂性肛瘘患者的首选术式[37]。为了进一步评价胶原蛋白注射对复杂性肛瘘患者术后长期的疗效，Schiano di Visconte等[38]对应用胶原蛋白胶封堵术治疗的初次或复发的复杂性肛瘘患者进行回顾性研究，该研究对患者术前、术后1个月及3个月疼痛评分等进行比较，最终得出蛋白胶注射封堵术是微创、可操作的，对于伴有肛门失禁的复杂性肛瘘患者是一种可行且合理的选择，与Moreno-Serrano等[39]的研究结果一致。

2.2.3微碎片脂肪组织注射术 微碎片脂肪组织注射术是从自体腹部获取脂肪组织，并用Lipogems®技术处理为微碎化脂肪组织，在行肛周瘘管刮除及内口结扎术后，向瘘管中注射微碎化的脂肪组织，促使瘘管愈合。Naldini等[40]将诊断为复杂性肛瘘的患者纳入研究，分为微碎片脂肪组织注射术组和对照组，通过对比两组的视觉模拟疼痛量表评分、术后并发症发生率、肛门功能以及治愈率等得出，微碎片脂肪组织注射术组的治愈率明显高于对照组，故认为注射自体、微碎化、经微创处理的脂肪组织进行复杂性肛瘘的封堵术安全、可行。

2.2.4括约肌间瘘管结扎术(ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT) LIFT由Rojanasakul等[41]于2007年最先提出，是避免损伤肛门内外括约肌的新治疗方法。手术要点为在确定肛瘘内外口后，切开附近皮肤，剥离瘘管，在近内口一端结扎并切断瘘管，刮除其余瘘管内所有肉芽组织，内口缝合关闭，外口敞开引流。Sileri等[42]对LIFT后创面愈合、粪便控制和复发等方面的问题进行研究，结果发现在随访的16个月中，无手术并发症发生，19例患者(73%)实现了初步愈合。Placer Galán等[43]针对LIFT后肛瘘复发模式的长期观察研究发现，LIFT是一种安全且可重复的手术，发病率低，且对节制无影响，成功率>70%。

2.2.5视频辅助肛瘘治疗(video-assisted anal fistula treatment，VAAFT) 基于内镜微创手术的理念，VAAFT可以在直视下处理瘘管和内口。通过外部开口将内镜插入瘘管，连续注射甘氨酸-甘露醇溶液，扩大和清洁瘘管，对所有病变的组织进行电凝，用内镜刷和镊子清除腔内烧伤的组织，通过内开口注射医用生物蛋白胶，并通过缝合关闭内部开口。郑力等[44]将VAAFT与传统肛瘘切开挂线术进行对比，分析两组手术时间、术后出血发生率、术后肛门疼痛、住院时间、术后尿潴留以及肛门失禁率等情况，认为VAAFT具有创伤小、术后恢复快及术后肛门失禁发生率低的优点，是治疗复杂性肛瘘的优选术式。

3 小 结

针对肛周间隙感染化脓性疾病，国内外手术疗法种类较多，疗效可靠。目前，国内临床医务工作者多采用以挂线疗法为主的一系列改良手术疗法。挂线疗法在距今500多年前的《古今医统大全》中就有记载，是一种中医特色疗法[45]。但国外学者一致认为微创手术的疗效显著，认为微创手术具有切口小、肌肉损伤少、愈合快等优点。针对肛周间隙感染化脓性疾病的复杂性，无论国内还是国外研究的术式均旨在通过研究发病机制治愈疾病，因此如何选择一种最有效的手术方式，仍是值得肛肠科医师思考的问题。