硬膜外自控镇痛在自然分娩中的应用效果

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266061 1 产科；2 麻醉科)

硬膜外自控镇痛(PCEA)在分娩过程中效果良好[1]，已被临床广泛应用，且越来越多孕妇要求在分娩时能够采取镇痛措施[2]。目前美国、英国分娩镇痛率达85%以上，法国、匈牙利和西班牙达35%～75%[3]。PCEA在自然分娩中的镇痛效果及其对产程和新生儿的影响仍是目前比较关心的问题[4]。

缩宫素又称催产素，在发动以及维持自然分娩中起着重要的作用[5]，除了具有诱导泌乳和分娩的功能外，还能在应激刺激反应中发挥作用。据报道，妊娠期孕妇血浆缩宫素水平呈逐渐升高的趋势，在第二产程胎儿娩出前达到最高水平；已临产的孕妇与足月未临产的孕妇相比，缩宫素水平明显升高[6]。目前PCEA对孕妇产程影响的相关研究结论并不完全一致[7-8]，具体的影响机制也仍不是很清楚。本研究旨在探讨PCEA在自然分娩中的镇痛效果及对产程、孕妇血液中缩宫素水平和新生儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月—2019年1月在我院产科要求自然分娩的孕妇作为研究对象。纳入标准：均为单胎；初次分娩；无早产倾向，孕妇羊水量正常，骨盆测量正常；有自然分娩意愿；血压、血糖均正常，无系统性疾病史；对麻醉药物无禁忌证；意识精神正常，可积极配合。排除标准:第二产程前静滴过外源性缩宫素者；分娩过程中转剖宫产者。最后有50例孕妇纳入研究，根据分娩过程有无镇痛分为观察组(行PCEA)24例和对照组(未行PCEA)26例。观察组孕妇平均年龄(26.5±2.9)岁，平均身高(163.3±3.4)cm，平均体质量(74.3±4.8)kg，平均孕龄(38.7±0.6)周；对照组孕妇平均年龄(26.4±3.1)岁，平均身高(163.5±4.5)cm，平均体质量(74.8±3.2)kg，平均孕龄(38.5±0.7)周。两组孕妇一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究过程中所有孕妇均知情同意，并报批医院伦理委员会批准。

1.2 两组孕妇产程中的镇痛处理

两组孕妇均于宫口开大于3 cm时送入产房。观察组孕妇进入产房以后立即行PCEA，麻醉药物为罗哌卡因5 mL+生理盐水50 mL+舒芬太尼30 μg[9]，取孕妇左侧卧位，在L2～3腰椎间隙行硬膜外穿刺术，在硬膜外留置3～4 cm导管，回抽无脑脊液，试验量后首次剂量15 mL，将导管固定于孕妇背部，与自控镇痛泵系统相连，患者自控给药联合持续背景输注，之后根据产程及孕妇疼痛视觉模拟评分(VAS评分)[10]酌情调整局麻药浓度及追加量，整个镇痛持续至产后2 h，然后依据患者疼痛情况拔除镇痛泵。对照组孕妇行常规自然分娩，分娩时给予一般处理，期间未采用任何麻醉止痛治疗。

1.3 观察指标

两组孕妇分别于宫口开大3 cm时(T1)、T1后60 min时(T2)采集肘静脉血10 mL，放于事先用EDTA处理过的抗凝管中，并于采集后的1 h内，以2 000 r/min离心分离血浆，-70 ℃冷冻保存，2个月内用放射免疫法检测血浆中缩宫素水平；同时记录两组孕妇T2时的VAS评分，第一、二产程时间，新生儿1 min 和5 min Apgar评分。

1.4 统计学处理

2 结 果

观察组孕妇T1和T2时间点血浆缩宫素水平差值为(-4.68±2.04)pmol/L，对照组为(4.13±2.52)pmol/L，两组比较差异具有显著性(t=11.34，P<0.01)。观察组和对照组孕妇第一产程时间分别为(493.34±81.12)、(358.16±83.39)min，第二产程时间分别为(71.44±16.39)、(48.27±18.24)min，两组比较差异均有统计学意义(t=6.69，7.44，P<0.05)。观察组孕妇T2点时VAS评分为(2.75±0.85)点，对照组为(8.01±1.62)点，两组比较差异有显著性(t=10.57，P<0.01)。观察组和对照组新生儿1 min Apgar评分分别为(9.2±0.6)、(9.4±0.7)点，5 min Apgar评分为(9.7±0.3)、(9.5±0.5)点，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

子宫收缩力是孕妇临产后的主要产力[11]，贯穿于整个分娩过程中，子宫收缩力受神经和内分泌系统的双重调节[12]，使子宫有规律地收缩直至娩出胎儿。研究表明PCEA对孕妇宫缩有一定程度的抑制作用，导致孕妇宫缩间隔时间延长、持续时间缩短、强度减弱等[13-15]。而多种因素均可引起子宫收缩乏力,如子宫肌纤维变性、体力过度消耗、缩宫素等激素分泌量不足、胎儿体形过大和不恰当的使用镇痛药物等[16]。孕妇子宫受许多神经的支配，包括交感神经、副交感神经、T5～10运动神经以及自骶副神经分支发出的神经分支在子宫颈和子宫体环绕形成的子宫神经丛[17]，理论上，这些神经的激活和阻滞都会影响孕妇宫缩的节律性[18]。本研究使用的PCEA技术采用的药物为罗哌卡因联合舒芬太尼，已有大量临床试验表明，舒芬太尼等镇痛类药物对子宫平滑肌的收缩有抑制作用，表现为缩短收缩时程,但这种抑制作用有浓度依赖性表现[19]，临床使用的舒芬太尼的血浆浓度更是远远小于可导致子宫平滑肌收缩抑制的浓度，罗哌卡因低浓度时更具有高度的感觉-运动神经阻滞分离的特性[20],对宫缩的影响不大[21],除非分娩过程中过度使用镇痛药物，造成明显的运动神经阻滞，抑制子宫收缩。宫缩不仅受神经调节,还受内分泌系统调节,妊娠期孕妇体内缩宫素、前列腺素、皮质醇等激素水平不断变化,子宫对激素的敏感度也随之变化。研究显示，在行PCEA后，与子宫平滑肌收缩有密切关系的激素，如前列腺素E2、内皮素、皮质醇的血浆浓度出现下降，这可能由于PCEA抑制孕妇分娩过程的应激反应，机体的神经-内分泌系统反应下降，致使激素水平下降。多数研究也表明PCEA会延长孕妇第一、二产程[22-24]，9版《妇产科》教材中已将第二产程延长归纳为椎管内分娩镇痛的并发症[25]。

ANWAR等[26]研究表明，在孕妇第一产程的潜伏期，肌肉注射吗啡或哌替啶常用来缓解孕妇产痛，在分娩过程中使用吗啡可以显著降低血浆缩宫素水平。吗啡也被证实可以抑制妇女哺乳时的宫缩反应[27]。但目前临床上经常使用的舒芬太尼及罗哌卡因对孕妇体内缩宫素水平的影响，研究报道较少。本实验所测定的孕妇血液中缩宫素水平在行PCEA后出现下降，可能是由于PCEA阻止了宫颈受压和宫颈管扩张等刺激传入中枢神经系统，导致了丘脑分泌以及神经垂体释放缩宫素的减少，这与刘昱升等[28]研究所得出的结论一致。不良应激的环境(如热、痛刺激)、胎膜早破、新生儿胎头下降和宫颈扩张可使神经冲动通过脊髓到达促氧素生成细胞，从而引起缩宫素水平激增，这种反射被称为弗格森反射。因为PCEA可通过抑制神经纤维的传输而抑制脊髓痛觉，所以PCEA可能会抑制这种缩宫素水平的激增，使缩宫素的水平即便下降但仍维持在基本水平[29]。这可以解释观察组的孕妇即便第一、二产程延长，但仍可以维持第一、二产程在正常范围内(行硬膜外麻醉镇痛的初产妇潜伏期不超过20 h，活跃期宫口扩张速度≥0.5 cm/h,第二产程不超过4 h)。

VAS评分可以很好地反应孕妇在分娩过程中的疼痛强度及镇痛效果，观察组孕妇在T2时的VAS评分显著下降，说明PCEA的镇痛效果确切。本实验中观察组与对照组新生儿出生后1 min和5 min Apgar评分无明显差异，说明PCEA对新生儿无不良影响，多数研究认为PCEA缓解了孕妇的紧张、恐惧等不良情绪后，使孕妇耗氧减少并降低母血中儿茶酚胺的水平，胎盘血流灌注增多，向胎儿释放的氧增加，从而可减少胎儿窘迫、酸中毒及新生儿窒息的发生率[30]。

本实验研究了PCEA技术对孕妇自然分娩的影响，研究结果显示，PACE对产妇的镇痛效果显著，对新生儿无不良影响，虽对产程有一定影响，但在医师及护士积极处理下，能够避免PCEA带来的不良结局。