支气管内膜结核CT平扫影像征象分析

李旭文，陆良其,巫楠楠

（上海市松江区泗泾医院放射科 上海 201600）

支气管内膜结核 (endobronchialtuberculosis,EBTB)是一种特殊类型的肺结核，主要发病部位存在于支气管粘膜及粘膜下层，由于该病缺乏特异性临床表现并且痰结核杆菌检查阳性率低，因此漏诊、误诊情况时有发生[1]。减少EBTB进展至纤维性支气管腔狭窄、毁损肺阶段的关键在于早期诊断、早期治疗，本研究通过回顾性分析经病理学手段确诊的43例 EBTB患者CT平扫图像上所表现出的影像征象，总结EBTB CT平扫影像征象，进而达到借助CT平扫检查提高EBTB早期诊断能力的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2018年5月—2020年5月43例经临床病理确诊的EBTB患者,男性22例，女性21例,年龄23～74岁,平均（49.1±3.8）岁。43例病例中痰结核杆菌检查阳性者27例。主要临床表现：咳嗽(37例)、咳痰(27例)、咯血(9例)、低热(31例)、胸痛(11例)。最短病程21天,最长病程约3年,平均病程5.1个月。

1.2 CT检查方法设备类型

Philips Ingenuity Core 128层螺旋CT机。扫描方法：患者取仰卧位、吸气末屏气，自肺尖至后肋膈角水平普通平扫。扫描参数：管电压120kV，自动曝光控制，准直器宽度0.6mm，厚层重建层厚、层距5mm，薄层重建层厚0.6mm；观察肺及纵膈结构时设置窗宽、窗位为：肺窗（窗宽1500，窗位：500）、纵隔窗(窗宽：400HU,窗位：40HU)。调肺窗、纵膈窗之中间窗观察支气管壁。

1.3 观察指标及图像评价方法

两名高年资主治医师独立分析所选病例的CT平扫图像，二者意见不同时经讨论取一致诊断意见，主要观察指标为支气管壁厚度、支气管腔通畅程度、肺组织形态及密度。

2 结果

2.1 43 例病例中累计发现病灶76处，发生于左肺(44处)，发生于右肺(32处),累及下叶15处,上叶及中叶共61处,同时在多个肺叶发现病灶者 19 例。

2.2 支气管病变CT平扫征象

支气管壁局限性增厚伴支气管腔偏心性狭窄者6例，均位于叶、段支气管；局限性支气管壁增厚伴管腔管型狭窄8例，5例位于叶、段支气管，3例位于段以下支气管；长节段支气管壁增厚（大于2cm）伴支气管腔管型狭窄47例，41例位于叶、段支气管，6例位于段以下支气管；长节段支气管壁增厚（大于2cm）伴支气管腔表现为锥型狭窄11例，其中位于叶、段支气管者8例，位于段以下支气管者3例；支气管扭曲变形、管腔扩张21例，位于叶、段支气管者4例，位于段以下支气管17例。

2.3 43 例患者肺内均可见到肺结核CT平扫影像征象

主要征象包括：斑片、磨玻璃、粟粒、条索状高密度影，空洞。有部分患者可见胸水（11例）、气胸（3例）、胸膜增厚（9例）、肺门纵隔淋巴结肿大（11例）等征象。

3 讨论

支气管内膜结核 (endobronchialtuberculosis,EBTB)是肺结核的一种特殊类型，主要发病部位在支气管及支气管粘膜、粘膜下层、平滑肌、软骨、外膜，其主要感染方式为带菌痰液感染 、肺内结核灶直接感染、肺内结核淋巴引流感染、肿大淋巴结感染、血行播散[2]，成人最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接浸入支气管粘膜，儿童多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。支气管内膜结核早期病理改变表现为黏膜充血、水肿、粘膜下淋巴细胞浸润,结核结节、结核性溃疡、结核性肉芽肿、坏死为病变程度加重后的病理改变，这些因素导致支气管壁增厚、管腔狭窄[3]。

通过分析本组43例支气管内膜结核患者的胸部CT平扫影像征象，发现可以将EBTB主要CT平扫影像征象分类为三个方面：支气管、肺、纵隔及胸膜腔[4-5]。①支气管病变主要表现为管壁局限性或者长段增厚，伴随着支气管壁增厚，支气管继发管形或锥形狭窄，病变终末阶段的病理表现为支气管腔闭塞。本组43例病例中可见叶、段支气管壁长段增厚伴支气管腔管型狭窄47处，约占本次研究所见EBTB异常影像征象的61.8%，是表现最多的EBTB CT平扫征象。②EBTB肺内表现与原发或继发肺结核有关，表现为多形性的渗出、增殖灶，除此之外，罹患内膜结核后支气管可以进展为支气管腔狭窄、闭塞，继而引起肺不张、实变，病变较严重时会导致支气管腔扩张。于本组所选病例的CT平扫图像中可见21处支气管腔变形、扩张，全部43病例可见肺内结核影像征象，表现为斑片、磨玻璃、粟粒、条索状高密度影及空洞。③纵隔及胸膜腔方面的病变为淋巴结肿大、胸膜增厚、胸腔积液。

近年来，在老年人口中肺部结核感染发病率具有上升趋势，这些结核绝大多数为肺内存在多年的结核灶在老年人身体机能下降情况下重新活动的结果。由于老年人支气管舒缩、排痰功能明显下降，继发于肺内活动结核灶的支气管内膜结核对于老年人健康危险性更大，关注EBTB的诊断治疗对于提高老年人生活质量、提高老年人群肺结核的治疗效果具有重要意义。临床实践证明早期诊断、早期治疗对于EBTB治疗效果的提升作用明显，经早期诊断、规范治疗后感染结核菌的支气管黏膜恢复正常的机率明显提高,纤维性支气管狭窄、毁损肺的发生率大大减低。虽然借助纤维支气管镜检查可以直视支气管黏膜在结核菌作用下的病理改变,能通过细胞学、病理学活检手段准确诊断EBTB并进行分型[6-7],但是该检查因存在操作手段复杂、痛苦程度高、风险大等诸多不足的原因不能做为EBTB筛查手段。多组与纤维支气管镜进行比较的研究结果表明，CT平扫具有操作简单、痛苦小、风险低等优势,经过技术升级的高端CT空间分辨率明显提高，MPR、CPR等后处理技术的日益成熟，对于气道异常的诊断准确率明显提高，有研究表明可以高达93%以上,较其他影像学方法具有更多优势[8-9]，在 EBTB筛查方面表现出越来越明显的技术优势。

本次研究表明CT平扫检查可以便捷的检出EBTB所致气道异常，肺内结核播散病灶、支气管管壁增厚、支气管管腔狭窄及支气管腔变形、扩张对于诊断支气管内膜结核具有重要价值，对于伴有不明原因顽固性咳嗽、咯血、低热、青少年阻塞性肺炎等可疑患者应将EBTB列为疑诊疾病谱，早期利用CT平扫进行筛查为提高EBTB诊断准确率有效手段。