微钙化乳腺癌在钼靶片诊断中的价值和进展分析

张燕玲，秦姝竹

（中日友好医院 北京 100029）

1 乳腺癌微钙化钼靶X线的典型表现

1.1 形态与分型

针对乳腺癌在钼靶片中的表现，Le-Gal’s等在过往研究中把乳腺钙化细化为如下几种：①粗颗粒型：钙化点位点规格大小0.5mm左右，形态规整或无规则可寻；②蠕虫样：钙化走向或弯曲、或为直线样，也可能是叉样，形体整体微小，长度以1mm左右多见，外形和“虫体”有较高相似度；③泥沙型：内径＜0.5mm，呈现为细沙样；④混合型：包括以上≥2种类型；⑤融合型：多个微钙化位点互相融合，形成规格更大的钙化病灶。

1.2 微钙化与乳腺癌X线分型

钙化、肿块为乳腺癌X片内主要的表现，通过判断是否存在如上两个征象，可以把乳腺癌细化为如下4型：①单纯型钙化：常规X线表现为腺体内未见有明显肿块的增生型腺体，观察期内部发现存有数目不均等、外形存在明显区别的簇状钙化，形体偏小，可能储留于导管或者是小叶内，在发生时间上，经验提前于肿块，是当下临床上公认诊断早期腺癌的特异性影像学表征。②肿块合并型钙化：若于钼靶片上乳腺癌有肿块伴钙化表现时，当下很多临床医生给予该类分型较高关注，这是该分型病患临床检查中遗漏较少的主要原因之一。微钙化病灶经常分布在肿块内部或其周边，临床上也不排除钙化病灶和肿块持有一定距离的情况，数目可多可少，该分型对临床定性诊断肿块能起到一定借鉴性作用，尤其是针对边界较顺滑并且和良性肿瘤鉴别难度较大的恶性肿块。③单纯肿块。④结构紊乱型。

2 微钙化主要成分及形成机制

国内外临床针对乳腺癌微钙化主要成分构成情况的研究分析并不多，且缺乏深度性。Hoeffken[1]在微钙化成分分析中报道，钙化位点内钙、镁、碳酸、碳含量依次为25.4%、2.6%、5.8%、13.8%；解读光谱分析结果，磷酸最容易和乳腺癌病灶内钙与镁离子相整合；钙化位点Ca3（PO4）2、CaCO3、Mg3（PO4）2·H2O、蛋白质占比依次为55.0%、9.7%、13.3%、22.0%。还有部分学者在研究中指出，一些乳腺癌钙化点中含有少许的草酸钙。

针对乳腺癌微钙化病灶的行程机制，不同学者持有的观点有一定区别。de-Lafontan等[2]提出如下见解，乳腺癌钙化属于营养不良型钙化，主要是因为组织发生异常而诱导了钙盐的聚沉过程，而非血组分内钙磷含量水平偏高诱导的。Feig[3]通过长期的研究后，指出癌症病灶内局部血供不足，进而引起缺血性坏死，细胞历经裂解反应过程而形成磷屑，并且在以上过程中核酸分解并释放出数目较多的磷酸根，外加局部位置Ca2+与碱性磷酸酶浓度上升，相互作用而产出； 磷酸钙，以上是钙化病灶形成的重要基础，如上其实就是坏死细胞钙化论的概况性解读。

3 微钙化表现的良、恶性的鉴别

3.1 微钙化形态表现与良、恶性鉴别

泥沙型钙化位点数较多、成簇分布、形体微小并且广泛分布，恶性确诊率相对较高，既往有报道达到了94.5%。混合型钙化是当下临床上常见的病灶分型，钙化位点个数较多，可单发，也可以多发，呈现为簇状，多伴有腺体结构紊乱，肿块不明显，恶性的概率相对较高。蠕动型钙化较为罕见，若出现则恶性概率较高。既往有学者在研究中指出，蠕虫型、线型及分支型钙化在临床鉴别诊断良、恶性肿瘤时表现出较高效能。粗颗粒、融合型钙化数目通常较少，内径长度可以达到10mm，多分布在肿块内部，如上均是临床诊断良性肿瘤经常依托的影像学表现。

3.2 微钙化数目、分布密度和良恶性

在乳腺癌检查诊断领域中，“数目”被定义成腺体内存有的微小钙化点总和，用N表示，分布密度是单位面积（㎝²）内钙化点的数（N/S）。既往有学者在研究中指出，在检查微小钙化时，若读X线片测算出N/S＞5枚/㎝²，则就可以将其看成是簇状[3]。乳腺癌早期不同患者腺体内成簇钙化数目多少悬殊偏大，局部表现为片状。对于泥沙型钙化而言，通常N＞30枚或N/S＞20枚/㎝²时，就可以诊断成恶性；若两乳腺钙化稀疏分布并且N/S＜10枚/㎝²，则要考虑为良性。针对表征微小并且呈针尖样、分支样或无规则形钙化，大部分研究认为单簇＞5个则就可以将其诊断为恶性。既往有少数报道甚至指出钙化点≥3枚/㎝²时，就可以考虑发生乳腺癌[4]。

3.3 钙化的大小

既往很多学者探讨了乳腺病变钙化灶大小和良、恶性病变之间的相关性，Mnrphy等[5]在长期研究中，通过准确测量后指出，良、恶性颗粒直径平均值依次为0.42mm、0.38mm，变化区间分别是0.1～1.0mm、0.2～0.5mm。王寿江[6]在研究中回顾分析了147例早期乳腺癌患者的钼靶X线表现。结果表明，97.43%钙化病灶颗粒直径长均＜1.0mm。并且多数＜0.5mm。由此可以断定那些颗粒直径＞1.00mm的通常为良性钙化，而那些颗粒直径＜0.5mm并且顺沿导管走向部署的微小型钙化，临床医生均应予以其较高重视，特殊情况下联合进行活检病理检查，以做出最后诊断。

3.4 其他表征

对钙化点密度加以分析，恶性钙化的密度通常交底且匀称分布；良性钙化密度较高并且欠匀称性。并病灶所处位置进行分析，良性钙化的病所以肿块或致密型浸润区内为主；大部分恶性钙化处于病灶内外，有时会存有一定间距。

4 分析微钙化和乳腺癌病理类型间的相关性

结合病理类型及生存率指标的差异性，可以把乳腺癌细化为如下几种类型：一是生存率很高的导管原位癌（DCIS）、I级浸润性导管癌；二是低生存率的浸润性导管癌，其隶属于Ⅲ级；三是处于高、低生存率的浸润性导管癌、小叶癌。当乳腺癌病理所属病理类型不同时，其在X线表征上也存在差异。比如，针对单纯型钙化与肿块合并钙化，X线表征也有一定区别，前者多发生于导管原位癌内，和病理切片检查结果相比较，提示大多数钙化处于癌变导管中。不仅只是出现的导管原位癌钙化病变内，在浸润性导管癌内也会时有检出，特别是当钙化病灶合并肿块时，以上也揭示了导管原位癌发展至浸润性导管癌的病理过程。因为两者在病理层面上表现出的相似度较高，故而于X线表征上有一定相似之处在所难免。当下，临床医学普遍认为DCIS顺沿单个导管进展的，因病变位置有别，以致钼靶X片钙化排布范畴、外部形态表现出多样化特征，但其始终处于同个象限中[7]。

5 微钙化X线表现和乳腺癌生物学特性的相关性分析

针对基因和乳腺癌病变之间存在的相关性。比如早在1987年，Slamon等在大量的研究中指出，c-erbB-2基因扩增情况是造成乳腺癌患者预后较差的主要因素之一，在后期数十年探索中，发表的90.0%以上研究文献内论述的结果与研究结果和Slamon等提出的论点有高度相似性。Kaptain等认为，c-erbB-2高度表达提示肿瘤浸润、迁徙程度偏高。Karamouzis等[8,9]选择58例乳腺癌患者为研究对象，确认其钼靶片上均有钙化表征，而后个生物学指标后，发现ER、PR、C-erbB-2、Bax、Fas、DFF指标呈阳性均和乳腺癌微钙化之间存在一定关联性，仅是在相关程度上存在差异。钼靶X线作为临床上一种非侵入性检查手段，其能较真切的呈现出和乳腺癌病理改变相关的蛋白质表达情况，更为科学的引导部分内分泌疾病临床诊疗、预估病患预后过程。

6 乳腺癌筛查中采用微钙化的必要性

近些年，医学影像学技术、设备均有很大发展进步，彩超、CT、MRI等在乳腺疾病检查领域中均有较广泛应用。虽然以上检查手段在密度、分辨力、呈现解剖关系等方面占据优势，但因对微钙化病灶呈现时敏感度不足、操作流程较为繁琐及部分患者承担较沉重的经济压力，故而当下钼靶X线依然是乳腺疾病临床检查、筛查的首选手段。有文献资料记载，大概有90.0%导管原位癌是在X线普查中被察觉发现的，其只表现出乳腺组织内部微钙化。Dershaw等[10]主观认为，目前临床根据钼靶X线片上的钙化表象而准确的检出六成的非浸润性导管癌，近些年导管内癌筛查、普查检出率上升至10.0～15.0%，是没有开展普查阶段的3～4倍，这也提示钼靶影像片在检出乳腺癌方面表现出良好效能。