甘爱萍基于胃肠镜检查结果的消化系统疾病中医辨证治疗

2020-02-15朱光建

江苏中医药 2020年1期

朱光建

（湖北中医药大学，湖北武汉430061）

甘爱萍是湖北中医药大学教授，主任中医师，全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床及实验研究工作40余年，临证中不断创新，擅长将消化内镜检查用于中医的微观辨证。其根据镜下黏膜组织形态，判断患者气血盛衰、邪正强弱、寒热虚实以及病情轻重，分阶段辨证治疗多种常见消化道疾病。现将甘师根据消化内镜结果进行中医辨治的经验总结如下。

1 反流性食管炎参考内镜结果之辨治

反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流进入食管引起炎症性病变，胃镜下可见食管黏膜破损，如食管糜烂或食管溃疡，临床多见反酸烧心、嗳气、胸骨后疼痛、咽喉异物感等不适，经抑酸剂、胃肠动力剂、黏膜保护剂治疗后，虽有缓解但症状易反复[1]。反流性食管炎属于中医学“吐酸”范畴，基本病机为肝气犯胃，胃失和降，可分为寒证和热证[2]。胃镜下反流性食管炎分为四级（洛杉矶分级），其中内镜下见食道黏膜破损局限于一条黏膜皱襞，但无相互融合（A级或B级），此为起病阶段，病情相对较轻，可作中医之实热证辨证，临床多以蒲公英、鱼腥草、黄连清热解毒，八月札、郁金疏肝理气，乌贼骨、瓦楞子制酸降逆，石斛、玉竹、沙参养阴和胃，以防热邪伤津。若镜下见两条及以上破损相互融合，甚至为全周性的黏膜破损（C级或D级），此为虚实夹杂阶段，为胃气亏虚、湿热内蕴证，临床多用竹茹、法半夏、砂仁、枳实清热凉血、降逆化痰，茯苓、白术、薏苡仁、芡实健脾利湿，北沙参、太子参益气养阴，兼以木蝴蝶、蝉蜕、甘草宣肺利咽且固守中气。另有内镜下无明显黏膜破损而症状反复者，多属寒证或郁证，以香砂六君丸合吴茱萸、郁金、合欢花、玫瑰花化裁，并嘱舒畅情志，必要时加抗焦虑药物。反流性食管炎的发病基础是气机失调，“调气法”贯穿治疗始终，以“宣肺气、疏肝气、和胃气”为总则，用药切忌过于苦寒，或过于辛热，以平和为要。临床患者症状减轻、胃镜下洛杉矶分级降级即为有效，直至症状消失、食道黏膜呈均匀粉红色且无破损为治愈。甘师用“调气法”治疗反流性食管炎50例，与口服奥美拉唑联合吗丁啉治疗的50例患者对照，发现临床症状及胃镜下病变程度的改善均优于对照组[3]。

2 胃炎参考内镜结果之辨治

胃炎指幽门螺杆菌感染、理化因素机械性损伤、应激、急性感染、血管因素等引起胃黏膜呈炎症性改变的疾病，炎症可发生于局部，也可弥漫到整个胃部。近年来中医药通过神经保护机制、内分泌保护机制、免疫保护机制、调节相关蛋白质、改善幽门螺旋杆菌环境等方式进而强化、保护胃黏膜，成为治疗胃炎的重要手段[4]。胃炎与中医学“胃痛病”“痞满”相类似，临床多见胃痛、胃胀、嗳气、恶心呕吐、纳差等。

非萎缩性胃炎指不伴有胃黏膜萎缩的胃炎，如浅表性胃炎、糜烂性胃炎、出血性胃炎。浅表性胃炎为胃黏膜上皮层病变，镜下见黏膜充血水肿、黏膜粗糙、花斑样改变、红白相间、红相为主，多为实热证初期，热势绵绵，以丹皮、知母凉血养阴、清解胃热，蒲公英、蛇舌草凉血消肿，砂仁、百合理气和胃，固护阴液。糜烂性胃炎是指固有黏膜炎性坏死，但不超过黏膜肌层，镜下见黏膜隆起糜烂灶，为湿热中阻，以白术、茵陈、茯苓清热利湿、健脾和胃，蛇舌草、浙贝母清热消肿，虎杖、郁金凉血活血。若镜下见隆起凹陷性糜烂灶，中央呈脐样凹陷，为湿热伤阴，加天冬、麦冬、石斛、玉竹、南沙参养阴和胃。出血性胃炎镜下见黏膜内点状、片状出血，不隆起的红色、暗红色出血斑，此为热入血分，热势正盛，热迫血行，予茜草、仙鹤草、白及凉血止血，配以丹皮、虎杖止血不留瘀。若为酗酒伤胃，加葛花、枳椇子、白豆蔻、砂仁、白术、薏苡仁化湿和胃，清热解酒；胃痛剧烈加白芍、麦冬养阴和胃止痛；亦有长期情绪不畅引起胃疾诸症，而胃镜下胃黏膜无明显病变，予柴胡疏肝散加玫瑰花、佛手、香橼皮治之。非萎缩性胃炎治疗上以“脾胃为本，斡旋中焦，宣上导下，升降相和”为基本治疗方法，急者治其标，缓者图其本，治疗与膳食、情绪调节相结合，至运纳平衡，功能恢复。临床胃镜下见胃黏膜充血水肿程度减轻、糜烂出血灶减少，加之症状缓解，即为有效。甘师运用黄竹欣胃汤固护中焦、养阴清热、升降相和治疗糜烂性胃炎，总有效率高于健胃愈疡片组，差异有统计学意义[5]。

萎缩性胃炎即慢性萎缩性胃炎，指胃黏膜上皮层反复炎症损伤，致固有腺体萎缩、数量减少甚至消失、黏膜层薄化、黏膜肌层增厚，可伴有肠上皮化生及异型增生的慢性胃病。镜下见黏膜呈颗粒状，皱襞变平坦，白相为主，血管透见，或有灰色肠上皮化生结节，病检示胃黏膜固有腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生及癌变。此为脾胃虚弱，或夹寒、热、湿、瘀，治以补中益气、扶正祛邪，予黄芪、茯苓、白术、北沙参、灵芝健脾益气。胃喜湿恶燥，以石斛、玉竹、麦冬、天门冬养阴和胃，浙贝母、蛇舌草、半枝莲消肿散结。见四肢不温、胃中怕冷、脉紧，加吴茱萸、砂仁；若口干口苦、口舌生疮，加竹叶、黄连、蒲公英清热育阴；如乏力困重、舌苔厚重，加藿香、佩兰、白术、薏苡仁、茵陈化湿和胃；兼胃中刺痛、唇暗、舌紫脉涩，加蒲黄、赤芍、月季花、凌霄花活血定痛。萎缩性胃炎治疗上以“健脾养阴，扶正祛邪，调畅上下，升降有序”为法，结合体质引导膳食，临床疗程相对较长，必要时疏导心理，增加患者信心。临床患者症状减轻，胃镜下黏膜红相为主，病检腺体萎缩、肠化生和异型增生的程度减轻即为有效。甘师用滋阴养胃、健脾益气法治疗慢性萎缩性胃炎48例，改善程度较对照组效果显著[6]。

3 消化性溃疡参考内镜结果之辨治

消化性溃疡多指发生于胃和十二指肠的溃疡，胃镜是目前诊断消化性溃疡的可靠手段，镜下溃疡可分为活动期、愈合期和瘢痕期。A1期溃疡深达黏膜肌层，边缘齐整，溃疡表面坏死覆盖较厚的白或黄白苔，周边充血水肿，或见少量渗血。消化性溃疡在A1阶段最为严重，湿热熏蒸，热盛肉腐，迫血妄行，治以仙鹤草、白及、茜草、乌贼骨、白茅根凉血止血、收敛生肌，黄连、金银花、蒲公英、玄参清热解毒，砂仁、薏苡仁、茯苓、车前草清热利湿。A2期溃疡面坏死，白苔变薄，周边充血水肿。此时邪正交争，热毒尚在，湿浊渐清，主以蒲公英、鱼腥草、半枝莲、知母、丹皮、郁金清热解毒、凉血消肿，白及、乌贼骨、白芍收敛止血，白豆蔻、砂仁化湿和中。H1期溃疡表面无坏死，白苔消失，可见糜烂、周围充血水肿减轻或消失，可见再生的上皮。此阶段属正气来复，当扶正健脾、收创生肌，药用太子参、北沙参、茯苓益气补中，乳香、白及收敛生肌、化瘀定痛，石斛、天花粉以养胃阴。H2期糜烂消失，周边轻度充血或充血水肿消失，有明显再生上皮及轻度的黏膜集中。此时正气渐复，邪毒留恋，用药平和，不可过于苦寒，丹皮、知母清热凉血，茯苓、白术健脾益胃，砂仁、佛手、香橼理气和中。S1、S2期为溃疡愈合的终末期，形成红色斑痕，或白色斑痕，此胃阴亏耗，主养津益胃，石斛、百合、玉竹、麦冬、天冬增液养阴，甘草、茯苓固护脾土，配伍砂仁、佛手养阴而不滋腻。消化性溃疡治疗上以“收敛生肌，护胃凉血，防治传变”为法，嘱患者禁辛辣刺激、坚硬热烫食物，防止并发症的形成。临床患者症状缓解，内镜下见溃疡面完全消失或已转为瘢痕，溃疡病灶面积缩小超过50%即为有效。甘师治疗30例老年性消化性溃疡，8周疗程后治疗效果优于对照组[7]。如溃疡在幽门附近，因水肿及痉挛而致暂时性幽门梗阻，加枳壳、青皮破气导滞。溃疡在愈合时如果有大量瘢痕组织形成，致持久性幽门梗阻，或侵及较粗的血管引起大量的出血，或穿透肌层及浆膜层引起穿孔，此时要结合现代急救措施及手术治疗。

4 胆汁反流性胃炎参考内镜结果之辨治

胆汁反流性胃炎一般因胃肠道手术、胆囊疾病、心理因素、幽门螺杆菌感染等导致十二指肠内容物流入胃中，引起胃黏膜病变[8]。镜下见胃黏膜充血水肿、粗糙、脆弱，黏液湖内含有大量黄绿色胆汁。此为胆木克胃土，见木之病，知木传土，当先实土，法则疏木扶土。以茯苓为君健脾化湿；法半夏、竹茹为臣，清热利胆、化痰和胃；郁金、浙贝母、黄芩、黄连清胆泻胃，凉血消肿；白术、炙甘草补中益气。胆汁反流性胃炎治疗上以“利胆通腑，健脾和胃，调畅枢机，和解少阳”为法，嘱患者舒展情绪，适当运动，宜低脂清淡饮食。临床患者症状缓解、胃镜下见胃黏膜炎症及胆汁反流改善即为有效。甘师治疗40例胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者，8周后总有效率达87.5%[9]。

5 溃疡性结肠炎参考内镜结果之辨治

溃疡性结肠炎（UC）是指限于累及结肠黏膜及黏膜下层的炎症，其发病机制非常复杂，病程较长，容易反复[10]，目前只能控制发作，维持缓解，减少病情复发。而中医药治疗溃疡性结肠炎取得了明确效果[11]。内镜下UC可分为急性期与慢性期。急性期病变轻度表现为黏膜充血水肿，有分泌物，有密集的小出血点及散在渗血。手阳明大肠经为气血俱盛之腑，急性轻度为阳明热盛，热迫血行，需丹皮、生地、红藤凉血散血，知母、黄芩、蒲公英、败酱草清热解毒，凉血消肿。中度可见黏膜分泌物增多，充血水肿明显，表面呈颗粒状，肠壁易接触出血，细小浅表溃疡。热邪熏蒸，湿热并作，耗液伤津，予红藤、椿根皮、茜草、地榆、槐花凉血止血，马齿苋、茵陈、薏苡仁、冬瓜仁清热利湿、化浊止泻，天花粉、白及、玉竹敛疮生肌、固护阴液。重度时黏膜出血水肿显著，粗细不等的颗粒状及假性息肉，有假膜或黏膜脓血性渗出，抑或见岛状或假息肉样黏膜增生，视野内几乎无正常黏膜，溃疡明显增多并融合成片，有黏膜桥形成，结肠自发出血。此时热盛肉腐，浊毒内生，湿、热、毒相互影响。以白头翁、黄柏、黄连、秦皮、木槿花清热解毒，凉血止痢；蛇舌草、半枝莲、马齿苋消肿散结，清热败毒；地榆、槐花、侧柏炭、仙鹤草凉血止血。配以裸花紫珠片加强止血之效。慢性病变静止期镜下示肠壁僵硬，肠腔为狭窄管状，有多数假息肉形成，黏膜正常结构消失，炎症轻，苍白、出血少，干燥粗糙。此阶段为气阴两虚证，以黄芪、太子参、北沙参益气养阴，红藤、白芍、当归养血和血，玄参、麦冬、石斛、玉竹滋阴润肠。慢性活动期内镜可见黏膜正常结构变型，分泌物增多，有充血、水肿或渗血，有炎性息肉或溃疡，肠腔狭窄，肠壁僵硬。此为内外相引，虚实夹杂，阴虚火旺，以黄柏、知母滋阴降火，生地、玄参、丹皮、郁金、浙贝母、蒲公英清热养阴、凉血消肿，马齿苋、蛇舌草、秦皮清热解毒。溃疡性结肠炎在治疗上以“清解热毒，调和气血，化湿利浊”为法，嘱患者注意饮食调控，减轻胃肠道负担，充分做到未病先防，已病防变，减少复发。临床患者症状减轻、根据Baron内镜评分结肠镜下见黏溃疡及出血减轻即为有效。甘师治疗溃疡性结肠炎患者，随访观察均有不同程度改善，起效时间为14～105 d[12]。

6 胃肠息肉参考内镜结果之辨治

胃肠息肉是癌前期病变，少数有恶变倾向，目前多采用高频电凝切除术，疗效确切，价格低廉。但术后有并发症及一定的复发率[13]，采用中医特色护理有助于加速创面愈合，缓解疼痛[14]。胃肠息肉内镜下见黏膜表面类圆形隆起样病变，有蒂或无，直径多在0.5～1.0 cm，或少数大于2 cm，增生性息肉颜色较浅，腺瘤性息肉偏红。息肉为痰结血瘀之留邪，法当浙贝母、法半夏、瓜蒌子、僵蚕祛痰散结，蛇舌草、半枝莲清热解毒、消肿散结，蒲黄、月季花、凌霄花、玫瑰花行气活血。镜下息肉术后，相当于人为制造了细小溃疡面，予白及、茜草化瘀止血，黄芪、茯苓益气健脾，浙贝母、郁金、枳实行气散结，百合、砂仁养阴和胃，石斛、麦冬、甘草固护中土。若胃肠息肉伴有胃胀便秘配白术、佛手、香橼皮、郁李仁、火麻仁行气导滞通便，若伴腹泻则加薏苡仁、桔梗、白豆蔻、防风、升麻祛风胜湿止泻。胃肠息肉治疗上以“祛痰化浊、健脾益气、通调肠腑”为法，治病求因，实者泻之，虚者补之，嘱患者治疗期间宜清淡饮食，减少息肉复发。临床患者症状减轻，内镜复查发现息肉数目减少及体积缩小为有效。甘师治疗50例大肠炎症性息肉患者，90 d后治愈率高于对照组，12个月后复发率较对照组低[15]。

7 病案举隅

叶某，男，53岁。2018年5月16日初诊。

主诉：上腹不适2年余。患者2年余来饮食不慎则出现上腹部食后不适，伴烧心，平素大便不成形，每日1次，色黄，欠通畅，无解不尽感，食欲欠佳，难入睡，易醒多梦。舌尖红苔薄白，脉弦细。消化道内镜下见胃窦蠕动好，黏膜红白相间，凹凸不平，局部以白相为主，可见散在糜烂及陈旧性出血灶，取活检，前壁可见一黄斑瘤。内镜诊断：（1）萎缩性胃炎；（2）胃黄斑瘤。病检示：胃窦黏膜组织中度慢性炎，轻度活动度伴糜烂及轻度肠上皮化生，轻度萎缩。证属脾胃虚弱、阴虚火旺。治以补中益气、清热养阴。处方：

灵芝10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，枳实10 g，白及15 g，郁金10 g，浙贝母15 g，百合15 g，砂仁10 g（后下），蒲公英15 g，鱼腥草10 g，合欢花10 g，玫瑰花10 g，茯神15 g，丹皮15 g，知母10 g，石斛15 g，麦冬15 g。14剂。水煎服，日1剂，分2次温服，每次200 mL。

二诊（5月30日）：患者诉胃脘不适较前好转，烧心好转，大便不成形，每日1次，通畅，睡眠好转。舌红苔薄白，脉弦细。

后守方化裁3月余，至9月5日复查胃镜：胃窦黏膜充血水肿，红白相间，花斑样改变，以红相为主，可见散在隆起糜烂灶，活检2块，质软。病检示：胃窦黏膜组织慢性炎症。继予上方化裁巩固治疗。

按语：《素问·调经论》云：“有所劳倦，行气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”患者长期饮食不节，暴饮暴食，内伤中气，脾胃虚弱，新谷难消，故食后不适，食欲欠佳，脾虚生湿而大便不成形。烧心为胃中阴火翻腾所致，火热上炎，上扰心神，则睡眠难安。舌尖红苔薄白，脉弦细，为脾胃虚弱，阴火上扰。加之内镜下见黏膜局部白相为主，粗糙不平，并有糜烂灶，虚中夹热明矣。方中灵芝为君，益气养心安神；臣药茯苓、白术健脾益气、固护中焦，浙贝母、郁金、蒲公英、鱼腥草、知母、丹皮、白及清热凉血，石斛、麦冬、百合养阴和胃、内清虚火；佐使枳实、砂仁行气导滞，以防滋腻太过而气机壅滞，合欢花、玫瑰花、茯神养心安神。二诊则胃脘不适、烧心改善，大便较前畅通，夜寐安，此为中气恢复，阴火渐消之状。效即守方，以固护脾胃、内消阴火贯彻始终。