慢性胃炎中医治法探析

孙 鹏

（清华大学附属北京市垂杨柳医院，北京100022）

慢性胃炎是指因各种因素引起的胃黏膜的慢性炎症，为消化科常见病。本病临床表现多样，无特异性，可有中上腹不适、食欲不振、饱胀、隐痛、烧灼痛及嗳气、反酸、恶心等症，疼痛无节律性，部分患者可无临床症状。中医认为慢性胃炎可归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”范畴。笔者根据临床经验，就慢性胃炎中医治法探析如下。

1 补益脾胃为本，重视运脾

中医认为本病的发生与外邪犯胃、饮食失调、七情内伤、劳倦内伤等因素有关。《素问·刺法论》谓“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》指出“邪之所凑，其气必虚”，因而正气亏虚是慢性胃炎的发病关键。脾为“后天之本”，气血生化之源。脾胃同居中州，灌溉四旁，以膜相连，脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃健运，则正气充沛，不易为外邪所侵，即使感邪亦利于鼓邪外出，促进疾病向愈。若脾胃虚弱，气血生化乏源，则正气亏虚卫外不固，易受外邪侵袭而发病。故脾胃虚弱是慢性胃炎的基本病机，补益脾胃是慢性胃炎的基本治法。脾主运化，脾虚运化失职，痰湿内生，日久化热，痰湿或湿热内蕴，中焦气机升降失常，表现为纳差、脘腹胀满、嗳气、恶心、反酸等症状，故本虚标实、虚实夹杂是慢性胃炎的病机特点。补益脾胃常用四君子汤合黄芪加减，不可单纯施补，且补药用量不宜过大，根据笔者经验，黄芪、党参用量以15～20 g为宜，过多则易滋腻壅中，升阳助火，加重痰、湿、食、热等实邪的积聚，或可变生他证。应用补法时应酌加运脾开胃之品，如陈皮、砂仁、鸡内金等，使补而不滞。运脾法实为一种综合性的治疗法则，即凡能充脾实体，增强转输能力，畅通运送渠道，祛除中焦病理产物以及能减少其生成的方法[1]，均可归属于“运脾法”。运脾有健运中州、行转畅达之功，能动态使脾胃调和，能祛脾胃中之邪，且无损脾胃之气。

2 胃气宜降，以和为顺

2.1 疏肝和胃 随着现代生活节奏的加快，竞争也日趋激烈，人们心理以及精神上往往处于高度紧张状态，容易出现烦躁易怒或情绪低落、焦虑抑郁等情况，所谓郁怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，出现肝胃不和的表现，如胁肋脘腹胀满疼痛、恶心、嗳腐吞酸等。古今医者都非常重视肝与脾胃之间的关系，疏肝法在调理脾胃病方面具有重要的地位，如叶天士提出“醒胃必先制肝，培土必先制木”的治疗原则。胃主通降，以降为和，故疏肝和胃法作为慢性胃炎的一种常用治法具有充分的理论依据。笔者认为肝胃不和是一个笼统的说法，临证时可具体细分为肝胃气滞型和肝胃郁热型，前者以胁肋脘腹胀满或者疼痛为主要表现，可伴有嗳气、恶心等症，治疗上以疏肝理气、和胃降逆为法，方选逍遥散或四逆散加减；后者以嗳腐吞酸、口干、口苦等为主要表现，治疗上以清肝泻火、和胃降逆为法，方选左金丸加减，常加海螵蛸、煅瓦楞子等制酸之品，以及栀子、黄芩、茵陈等泄肝之品。

2.2 化湿和胃 湿邪有外感和内生之分，是慢性胃炎的重要致病因素之一。《温病条辨·寒湿》云：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多。”脾胃同居中焦，互为表里，与五气之中湿相通，故外感湿邪易犯中焦脾胃。饮食方面，由于生活条件的改善，肥甘、生食、冷饮、乳酪、酒水等成为现代人的经常选择，较之传统食品更易损伤脾胃而生湿滞；另外，情志不遂、木郁克土或脾胃素虚均可影响脾胃运化而生湿。如《素问·阴阳应象大论》云：“中焦生湿”，《素问·至真要大论》谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”笔者认为湿邪既可作为病因，又可作为病理产物存在，是慢性胃炎致病的关键因素。湿邪可随体质不同寒化或热化，而且可夹杂他邪为患，临证时当根据寒热虚实及兼夹病邪，施以不同的祛湿之法。

2.2.1 温中化湿 适用于寒湿中阻者，多由于过食生冷、冒雨涉水等致外感寒湿之邪客于中焦，影响脾胃运化，气机升降失常所致。症见：纳差，胃中怕冷，脘腹胀满、疼痛，便溏，舌淡或见舌体胖大，苔白腻，脉滑。治宜温中散寒化湿，临床常用陈皮、茯苓、苍术、白术、半夏、厚朴、干姜、吴茱萸等，方选平胃散或厚朴温中汤加减。温中化湿之品性多辛香温燥，过量则易劫伤胃阴，如苍术笔者认为以6～10 g为宜，吴茱萸一般用2～3 g，最多不超过5 g。

2.2.2 清热化湿 适用于湿热蕴结中焦者，多由于嗜食辛辣、肥甘厚腻而生，或长夏高温多雨外感湿热邪气所致，症见：胃中灼热，反酸，口干苦，食欲不振，便秘或黏滞不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数等，治宜清热与化湿并举，方选黄连温胆汤或三仁汤或泻心汤加减。清热药大多具有苦寒之性，为避免苦寒伤胃，用量不宜过大，如黄连以5～10 g为宜。对于大便不通者，可酌情使用大黄、决明子等泻热通便药，但要注意中病即止，以免泻下伤阴。

2.2.3 健脾化湿 适用于脾虚湿蕴者，多由于药食或情志因素引起脾胃功能受损，或素体脾胃虚弱，脾失健运，水湿内停为患，症见：食少纳呆，脘腹胀满，呕恶，疲劳乏力，大便溏，舌淡，苔白，脉弱等。本证多是脾虚和湿邪并重，故治疗上应二者并举。临床常用六君子汤或参苓白术散加减。需要注意的是，若患者素体阳热亢盛或湿蕴日久皆可化热，而见脾虚湿热的证候表现，此时应健脾和清热化湿并用，可予升阳益胃汤加减。

3 “久病入络”，从瘀论治

慢性胃炎因受外邪侵袭（如幽门螺杆菌感染），胃络受损，或出血之后形成离经之血等诸多因素影响，脾胃气机升降失常，血液运行不畅，日久而成瘀，叶天士则指出“病久痛久则入血络”，中医学认为久病入络，凡病程较长者均应考虑血瘀。其症见：胃脘疼痛，特点为刺痛，疼痛拒按，夜间尤甚，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治疗上可予丹参饮合失笑散加减，常加用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、三七等。需要注意的是，血瘀和湿热等邪类似，既是病理产物，又是致病因素，临床上多与湿热等邪相合为病，且瘀血阻络影响气机运行而成气滞，故临床上化瘀之法常与化湿、清热、理气等相兼为用，具体处方用药如前所述。

4 宏观与微观辨证相结合

传统中医是从宏观上搜集舌、脉、症的信息，四诊合参，确定证治，本质上是“司外揣内”；现代胃镜技术的发展，使我们能很好地从微观层次认识胃的病理改变，所谓“有诸内者，必形诸外”。故临床上应将宏观和微观辨证结合起来。临床上主要根据胃黏膜的色泽、形态及胃黏液色泽、形态、润燥状况等辨证。阴阳学说是中医理论体系的重要组成部分，是中医认识和治疗疾病的基础，如《素问·宝命全形论》谓“人生有形，不离阴阳”，可根据胃镜表象的阴阳属性对其进行微观辨证。正常胃黏膜为淡红色或橘红色，黏膜光滑，黏膜下血管不显露，皱襞规则。病理状态辨证如下：（1）胃热型。胃黏膜呈樱桃红或绛红色，充血水肿明显，黏膜粗乱，多伴糜烂或疣状增生，血管纹紫红，呈网状显露，黏液多混黄色。提示胃黏膜炎症较重，临证常加黄连、蒲公英、白茅根、炒栀子等。（2）胃寒型。黏膜色泽苍白，充血区域呈斑片样，黏膜下血管纹灰蓝，黏液稀薄而清。多责之于脾胃虚寒，胃黏膜失养所致，临证常加党参、黄芪、炒白术、干姜等。（3）瘀滞胃络型。黏膜暗红色，弥漫性充血，可见散在出血点及瘀斑，黏膜较薄，可呈颗粒样或结节样增生，血管网色紫暗，呈树枝样显露，黏液灰白。另外，胃镜病理提示的肠上皮化生和异型增生可按中医“血瘀”论治，常用丹参、三七、桃仁、红花等。（4）湿阻型。辨证要点是胃黏液分泌量多，常加陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴等。（5）胃阴不足型。黏膜红色，轻度充血，欠光泽，胃黏液分泌量少，胃黏膜呈龟裂状改变，常用沙参、麦冬、生地、石斛等。总之，临床上应以宏观辨证为主，适当结合微观，根据胃镜表现的寒热虚实特点酌情加减用药。目前已公认慢性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌（Hp）感染，世界上约95%以上的慢性胃炎患者感染Hp[2]。目前通用的三联及四联疗法存在如耐药、副作用大、根除不彻底等诸多问题，应用受到一定的限制。中医药在治疗Hp方面有独到优势，日益受到学界重视。Hp作为一种致病菌，属于中医外邪范畴，可见于各种证型的慢性胃炎患者。有研究表明，Hp感染以脾胃湿热型感染率最高，故在辨证的基础上酌加清热化湿药有助于幽门螺杆菌的清除，减轻慢性胃炎的病理损害[3-4]。