大承气汤灌肠法治疗粘连性肠梗阻48例临床观察

李道卫

肠梗阻由肠腔内容物在肠管内通过障碍引起，临床多以腹部胀痛、呕吐、无排气排便等表现为主。肠粘连、肿瘤和疝均为引起肠梗阻的主要病因，其中40%～60%为粘连性肠梗阻(AIO)[1]，研究发现各种急腹症中，肠梗阻发病高居第三位，临床患者痛苦大、花费较多、病死率高[2，3]。手术是引起肠粘连的主要因素之一，为了减少术后再次发生AIO的可能性，研究表明，非手术治疗已逐渐成为AIO患者首选治疗方法[4]，然单纯的西医保守治疗，约53%患者疗效不佳。本研究观察大承气汤灌肠对AIO患者临床疗效，旨为临床提供参考方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2017年1月—2018年12月我院收治的48例AIO患者，采用随机数字表法平分为对照组(24例)和观察组(24例)。对照组中男13例，女11例；年龄32～78岁，平均年龄(58.17±10.98)岁。观察组中男14例，女10例；年龄35～74岁，平均年龄(59.00±9.09)。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准①引起腹腔粘连的病因明确，如腹腔手术或放化疗病史；②临床症状典型，如腹胀痛、呕吐、或无肛门排气排便；③临床体征明确，如腹部压痛，肠鸣音增强或亢进，或可触及腹部扩张肠管、肌紧张、反跳痛，闻及气过水音；④影像学明确，如腹部X线或CT检查示腹部肠管扩张，有或无气液平面[1]。

1.3 纳入标准①符合AIO诊断标准；②无绞窄性肠梗阻征象；③患者依从性好，知情同意。

1.4 排除标准①不符合纳入标准；②合并严重的心、脑、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；③精神病、重度抑郁；④合并妊娠或哺乳。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组予西医常规治疗：禁食、胃肠减压；补充水、电解质，维持酸碱平衡，营养支持；应用敏感抗生素抗杆菌和厌氧菌感染。

1.5.2 观察组采用西医常规治疗+大承气汤灌肠辅助治疗。灌肠药物组方为：大黄(后下)30 g，芒硝(后下)20 g，枳实15 g，厚朴20 g。灌肠100 ml，每日2次。

1.6 观察指标比较2组腹痛缓解时间T1、排气时间T2、排便时间T3，有效率。

1.7 疗效判定标准参照文献[5]的疗效判定标准并结合本次研究加以修订。①治愈：临床症状和体征消失，进食半流饮食后无复发，结合辅助检查显示肠梗阻征象消失。②好转：症状和体征明显缓解，胃肠功能部分恢复，辅助检查示肠管充气扩张，但气液平面消失。③无效：症状、体征无改善甚至加重，辅助检查示肠管充气扩张无明显减轻，仍见气液平面。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较见表1。

表1 2组患者一般情况比较 (例，

2.2 2组患者症状缓解情况比较与对照组相比，观察组T1、T2及T3均明显缩短(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者症状缓解情况比较 (例，

2.3 2组患者临床疗效比较对照组有效数14例(54.17%)，观察组20例(83.33%)；2组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床总有效率比较 (例，%)

3 讨论

AIO由腹腔内粘连而致肠内容物通过障碍所引发，作为外科常见急腹症之一，其发生率占各类肠梗阻的40%～60%[1]，且这一比例呈逐年上升趋势。腹腔手术、创伤或感染史及肿瘤手术史均为其主要诱因，临床上以手术后粘连为引起AIO最常见的原因，占AIO的80%左右[6]。目前来说，各种急腹症中，肠梗阻发病高居第三位，病死率在8%～13%。其中粘连性肠梗阻占60%，而腹部手术患者，术后90%易发生肠粘连，而6%又会发生粘连性肠梗阻，研究表明粘连性肠梗阻患者复发率达29%～42%。这是由于外科手术改变了肠管的自然排列、手术延时、腹膜炎以及肠管长时间暴露等因素，使胃肠功能恢复较慢，进而出现术后胃肠功能紊乱、应激性溃疡、肠痉挛等症状，最终发展为肠梗阻[7]。患者临床多表现为腹胀痛、恶心、呕吐等不适症状，如不能及时治疗则可引发腹腔感染和肠瘘等严重并发症[8～10]。因此对粘连性肠梗阻患者，早期采取干预措施，尽早恢复胃肠运动功能，对其预后康复是至关重要的。

AIO属于中医学“肠痹”“肠结”“关格”等范畴，乃临床急症。“肠痹”之名最早被记载于《素问·痹论》,其所指之“肠痹”多由风、寒、湿等外感邪气循经而入或饮食不节等因素错杂相合而成[11]。中医药在胃肠功能调节方面的作用正日益显著，许多医家在多年的临床实践经验中，运用固定专方或验方加减取得满意效果。诸多研究表明运用大承气汤加减联合西药治疗粘连性肠梗阻效果显著[12～14]。亦有众多研究表明中药灌肠辅助治疗也有其独特的优势，例如，采取蓖麻油结合甘油灌肠剂灌肠，也有应用大承气汤加减、消痞汤加减等，治疗效果良好[15，16]。随着研究的深入，诸多研究表明，芒硝外用可明显缩短患者腹痛腹胀缓解时间、肛门排气时间、排水样便时间、肠鸣音恢复正常时间及住院时间[17～19]。大承气汤灌肠后，可明显减少肠菌计数，同时乳酸、双歧杆菌计数均明显上升[20]。

基于此，我们研究发现大承气汤灌肠辅助治疗能有效减轻患者的腹痛时间，降低患者的肛门排气排便时间，临床疗效确切。大承气汤出自《伤寒论》，是促进胃肠功能恢复的代表性方剂。方中大黄苦寒泻热，涤肠通便，为君药；芒硝与大黄相须为用，助其泻下热结之功易峻；枳实、厚朴并助君臣清肠荡积以加速热结排除，共为佐使；四药组方以达峻下热结之功。尚有众多学者研究发现，大黄能提高胃肠黏膜内PH值，促进肠液分泌及细菌排出的同时，抑制淀粉酶活化，进而有助于预防肠功的紊乱[21，22]。

在临床工作中，我们通常依据患者的临床表现判断患者胃肠功能恢复情况，即通常意义上的排气排便时间，此外，拔管时间以及进食时间也可以间接反映胃肠功能恢复情况。然而，AIO可以从单纯肠梗阻发展成为绞窄性肠梗阻，如果非手术治疗无效，患者有中转手术指征时，应及时手术治疗，避免延误手术时机。