移动医疗在物质使用障碍患者中的应用现状*

吴萧俊 杜 江 张 蕾 许学明 赵 敏

物质成瘾作为一种慢性复发性脑病，其典型特点是病程长、复吸率高，酒精、尼古丁和非法物质滥用的患者，戒断后1年内由于各种原因导致的复吸率高达85%[1]。目前我国针对物质成瘾的诊疗模式是以强制隔离戒毒(针对非法成瘾物质)和自愿戒毒(针对非法成瘾物质和酒精等)为主，上述干预能够较好地帮助患者在住院期间控制复吸行为，但是对于解教(出院)后却缺乏相应的干预，导致患者在成瘾物质相关线索诱发或应激情况下很容易出现复吸行为。因此如何能够针对康复期患者进行实时评估、干预，达到降低渴求、预防复吸的目的，成为成瘾领域工作人员关注的重点问题。移动医疗能够对成瘾患者开展实时评估和长效干预，随着技术的进步，移动医疗的载体也在不断发生变化，本文就此进行综述，以供后期发展相关干预技术进行借鉴。

1 移动医疗的发展

移动医疗(Mobile Health,m-Health)，是指使用移动通信技术提供医疗服务和治疗信息，常用的载体包括移动电话、远程视频、互联网、手机短信服务(Short Message Service,SMS)、手机应用程序(Application,APP)和可穿戴设备[2]。上述技术在物质使用障碍者的康复过程中能够提供实时监测和治疗支持，同时移动设备的私密性也能够帮助患者减少因病耻感所致的回避就医问题，并通过个性化设置帮助临床医生重点关注复发的危险因素。随着科学技术的发展，不同载体的移动医疗相继出现，并各具特点。

1.1 电话 最早对于成瘾患者的院外随访以电话联系为主，但是应答率较低，如酒精使用障碍患者在随访过程中接受电话评估的人数不足三分之一[3]。尽管电话随访干预在短期(3个月内)能减少患者物质使用和改善其精神病性症状，但远期疗效(12个月)欠佳[4]。电话随访的不便之处在于患者往往不能及时回应电话呼叫，且存在回忆偏倚导致自我报告的准确性欠佳。交互式语音响应(Interactive Voice Response，IVR)是另一种形式的以电话为载体的干预技术，使用预编程的脚本对话通过电话端与用户进行语音互动，用户按下电话按键进行回应。由于IVR干预不会在移动设备上储存信息，因此IVR的私密性和安全性更佳，Andersson C等[5]发现IVR干预有效改善了药物滥用青少年的心理健康状况。IVR自动电话呼叫模式的不足之处在于预编程的对话内容是固定的，与人工电话联系相比，其缺乏灵活性，每次通话可获取的信息量有限，只适用于一些简短的症状量表评估，无法针对复杂的精神病性症状进行评估，因此有必要寻找更有效的替代方法。

1.2 SMS 从20世纪90年代开始，移动手机的出现极大地促进了数据收集的便利性[6]，移动手机提供了基于文本(text)的干预方法，接收短信比接听电话的隐私性更好，短信的成本也更经济，通过发送短信可以保持研究者和参与者之间的联系，基于文本的交互作用能增加参与者对随访项目的认同感，从而提高随访保持率[7]。Meta分析显示短信干预对减少青少年(12～17岁)和青年(18～25岁)的吸烟和饮酒行为具有积极作用。与对照组相比，干预组约三分之一的被试减少了吸烟或饮酒行为，且短信干预与其他干预(如电话戒烟、现场咨询和行为治疗)疗效相当[8]。针对大麻使用人群的短信干预也发现其能有效减少大麻使用天数，并且对轻度至中度的大麻使用障碍患者干预效果更佳[9]。大众印象中认为年轻人更习惯于接收短信，但对干预对象进行亚组分析后显示短信干预的疗效不会因年龄而发生明显变化，且年龄较大的参与者的治疗依从性更高，提示年龄较大的参与者也可以作为短信干预的目标人群[10]。与电话随访干预一样，短信干预的远期疗效较差，随着时间的延长，干预效果逐渐下降[11]。

1.3 基于互联网(Web)的移动干预 基于互联网(Web)的移动干预可以让患者通过计算机登录互联网参与在线成瘾治疗服务，自行选择治疗模块或者浏览社会论坛[12]，将治疗地点从传统医疗服务机构扩展到日常工作生活场所中，提高了服务的可获得性。在美国只有20%的被诊断为酒精使用障碍(Alcohol Use Disorder,AUD)的患者会去医疗机构寻求治疗，但进一步调查发现轻度AUD患者对在线干预的接受度较好且保持相对较高的完成率[13]，对于大多数轻度AUD患者，基于Web的干预措施与治疗师现场提供的治疗一样有效[14]。基于Web的干预措施在酒精、大麻、兴奋剂使用者中均有良好的治疗效果，但对阿片类药物使用者几乎没有效果。既往研究发现阿片类药物使用者在缺乏药物治疗的背景下接受心理治疗会产生负面效果，因此对于阿片类药物使用者，还需要接受美沙酮、丁丙诺啡或纳曲酮的药物辅助治疗[15]。对成年人的荟萃分析发现，基于Web的简短酒精干预对男性问题饮酒者的治疗效果更佳，55岁以上的参与者在干预后比年轻人更有可能接受低风险饮酒的建议[16]。基于Web的干预具有良好的灵活性和自由度，用户可以根据自己的时间安排随时参与治疗，但网络治疗模块对于部分用户来说操作难度较大，研究发现用户对基于Web的干预措施的易用性评分比APP低[17]，提示基于Web的干预措施的用户接受度一定程度上受到限制。

1.4 APP 随着智能手机的普及，以手机应用程序为载体的干预技术逐渐被广泛应用。成瘾综合健康增强支持系统(Addiction-Comprehensive Health Enhancement Support System，A-CHESS)是目前国外应用于物质使用障碍领域较为成熟的一个手机应用程序，A-CHESS的主要用途是与传统治疗系统结合促进康复，为客户配置治疗顾问，Hussey D等[18]发现A-CHESS能提高物质滥用的青少年参与门诊强化治疗的依从性和完成率，将A-CHESS整合进住院患者的护理系统后，患者实际的治疗天数明显减少，提示了A-CHESS对于节约治疗成本和为更多客户提供治疗机会的前景。Aharonovich E等[19]研究发现接受动机访谈和APP联合干预的HIV感染者在为期60 d的干预结束时减少了毒品和酒精的使用，联合干预的治疗效果比单一接受动机访谈治疗更为显著。目前APP的普及率及使用率仍较低，英国的研究数据显示只有不到5%的吸烟者和饮酒者使用了APP来戒烟和戒酒[20]。APP全面和复杂的功能设计导致运营成本的增加，需要专业的程序员编写系统，系统的设计、维护和更新在一定程度上影响了其推广和使用[21]。

1.5 可穿戴设备 可穿戴设备是指小型的便携式生物传感器，有多种穿戴形式，如手表、腕带、胸带和透皮贴片，可连续监视佩戴者的各种生理参数，比如使用成瘾物质后的交感神经系统活动[22](心率、皮肤电活动、皮肤温度等)或成瘾物质的生化含量(例如汗液中的酒精)。可穿戴设备能增强用户对压力和渴求的识别和响应能力，有研究报道可穿戴设备的连续监测和反馈的形式让参与者对压力和渴求的感知变得敏感，从而更努力地思考应该如何应对这种情况，按下设备上的按钮(用于自我报告压力和渴求)后能起到减轻压力和宣泄的作用，从而让自己专注于摆脱渴求[23]。Ahamad K等[24]对社区吸毒人员进行可穿戴设备的使用意愿性调查发现，54.3%的人愿意佩戴设备来进行药物监测，服药过量、当前接受美沙酮治疗、女性和慢性疼痛病史与使用意愿呈正相关，而无家可归与使用意愿呈负相关。虽然利用可穿戴设备进行生态瞬时评估(Ecological Momentary Assessmen,EMA)能收集到大量连续、动态的数据，但其中包含了许多无效、质量差的数据，仅清理数据就需要耗费大量资源，未来可穿戴设备与临床医疗服务整合需要多学科的合作[25]。

2 影响移动医疗疗效和使用率的相关因素

由于成瘾物质种类、使用者的人口学特征、症状严重程度的不同，移动医疗的疗效和接受度也有所区别，但目前研究多为小样本研究，各类研究结论有差异，成瘾物质以烟草、酒精、大麻为主，针对其他非法滥用物质(例如阿片类物质和苯丙胺类兴奋剂)的研究较少，还缺乏不同成瘾物质之间的干预疗效比较。愿意使用移动医疗干预的用户通常伴有更多的情感症状，Vederhus JK等[26]发现主动选择使用APP干预的大麻使用障碍者具有较多的抑郁症状和较低的幸福感。年纪大的人更容易遵循干预中提供的治疗建议，但移动医疗对于老年用户而言存在使用困难的状况，如美沙酮维持治疗(Methadone Maintenance Treatment ,MMT)的服务对象中存在很大比例的低收入和中老年人群，贫穷和高龄影响了这类人群获得或使用智能手机的能力，从而最终影响了干预的有效性[27]。年轻人更容易学会如何操作移动医疗技术，但一项针对大学生的研究发现为年轻人提供在线饮酒风险(无风险、低风险、高风险和可能的酒精依赖)反馈，反而引起他们对评估准确性的怀疑，对寻求治疗起到反作用，这一现象可以用心理抗拒(Psychological Reactance)理论解释，即当个人被告知应该要做什么时，会感受到自主性受到限制，从而做出相反的行为，心理抗拒加剧了病耻感[28]。为了促进治疗的利用率、降低心理防御，需要根据不同的人群特征配套不同的心理干预，实现个体化治疗和综合干预是未来移动医疗干预的主要目标。

3 目前移动医疗干预技术的不足之处

3.1 工具的设计 工具的使用体验感会影响干预措施的有效性，用户更希望工具易于使用并满足个性化需求，一些工具设置了地理位置定位功能，当用户接近可能诱发饮酒的环境后会发送提醒，但用户通常不喜欢这种功能，相比之下用户更希望能够关注诱发饮酒的社交或情感因素[29，30]。尽管APP的功能往全面性和复杂化方向发展，但尚不清楚其中哪些功能对于治疗是真正有价值的。由于物质使用障碍者在戒毒/戒酒期间面临负面的情绪状态，如何及时发现并处理这一问题对于移动医疗亦是一种挑战。

3.2 研究的设计 目前已有的大多数干预措施都是短期的(3～6个月)，只关注了物质使用行为的变化，对生理和认知结果的影响尚无可靠的证据[31]，也没有报告心理健康或社会功能的改善结果[32]。当前许多移动干预技术与现有电子病历系统之间缺乏整合，因此限制了这些干预措施被普遍地应用于公共健康[33]。APP的开发数量在不断上升，但大多数APP未经过临床验证，缺乏有效性的证据支持[34]，目前传统干预措施仍是主流趋势，单独使用移动医疗技术很有可能承担治疗无效的风险[35]。

4 小结

新型冠状病毒肺炎疫情期间，社会隔离造成的心理问题会导致物质使用障碍者的症状加重，并出现新增成瘾者[36]，在公共卫生危机时期，移动医疗干预措施成为一种有用的工具，因此需要尽早建立完善的移动医疗平台并与门诊系统结合实现临床应用。目前移动医疗不能完全替代传统医疗，将移动医疗与传统医疗相结合，才能有效促进健康。后续研究需要在开发新技术的同时，及时进行大规模的标准化随机对照试验研究，对其有效性进行验证，同时明确移动干预技术最适合的人群特征和成瘾物质种类。未来可以利用移动医疗新技术来识别数字生物标志物，以了解患者使用成瘾物质的动态变化过程、接受治疗后的康复进展轨迹[37]。