陈熠“透”“清”“养”三法辨治发热验案3则

梁未末

（上海中医药大学基础医学院，上海201203）

陈熠主任中医师，“陈熠全国名老中医药专家传承工作室”指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，原上海市中医文献馆副馆长。他出生中医世家，师从海派名医陈苏生老先生，从医50余年。发热症状可出现于各类急慢性疾病和疾病的各个阶段，病因病机复杂，影响因素众多。笔者有幸跟师学习十余年，总结陈师以“透”“清”“养”三法辨治发热疾病之思路，现选验案3则介绍如下。

1 间质性肺炎

张某，女，60岁。2016年1月16日初诊。

患者2015年12月无明显诱因下出现持续发热并伴口干等全身不适。检查血常规、血糖、类风湿因子、抗“O”（抗链球菌抗体）、血沉均异常，结合肺部CT结果（两肺多发结节影，右肺支气管扩张，两肺散在慢性炎症），考虑间质性肺炎，建议糖皮质激素及甲氨喋呤治疗。发病1个月来疲乏消瘦明显，因恐上述药物对肝肾功能的损害导致身体无法耐受，故决定暂缓西医治疗转投中医。初诊时每日晨起热退，日间体温逐渐上升，午后可达38.5 ℃，畏寒，恶心口干，双腿肿胀麻痛，消瘦乏力，纳差，寐欠安，大便日行。舌淡红、苔薄白微腻，脉数。诊断：间质性肺炎、2型糖尿病。辨证：风热犯肺，痰湿阻络。治法：疏风透热，化痰利湿。治以荆防败毒散、银翘散合三仁汤加减，处方：

荆芥6 g，防风6 g，赤小豆9 g，厚朴6 g，炙甘草4.5 g，瓜蒌皮12 g，浙贝母9 g，紫苏子9 g，苦杏仁9 g，银花12 g，连翘9 g，桔梗6 g，牛蒡子6 g，川牛膝9 g，鱼腥草15 g，生薏苡仁15 g，白豆蔻6 g，六一散12 g（包煎），制半夏9 g，茯苓12 g，陈皮4.5 g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

1月23日二诊：热退，右腿麻痛好转，口干略减，胃纳略增，夜寐欠佳，二便调。上方加夜交藤30 g、合欢皮15 g，继服半月。

2月6日三诊：热未再复，纳寐均可。服中药后体质好转明显，继服中药调治2个月余，各项指标正常，同时启动了西医治疗。

按：患者外感风寒湿邪，邪犯气道，肺失宣肃，痰热蕴肺，治以荆防败毒散、银翘散加减疏风透热；三仁汤中苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁三味既可清利湿热，又可宣畅气机；另以二陈汤理气化痰；六一散、赤小豆解毒利水；鱼腥草清热解毒。服药1周即热退，肢体痛麻好转。陈师在治疗伊始认为患者发病虽已1个月，但相较于该病漫长的病程，结合其明显存在的表证症状，仍属热病初期，可以透邪为主，根据实际情况佐以清热、利湿、化痰等治疗。

2 肺部感染

李某，男，27岁。1996年4月7日初诊。

患者无明显诱因发热数周，体温始终在37.9～38.8 ℃间波动，伴口干，咳嗽痰黄黏，鼻衄。外院胸片示左上肺斑片状影。痰培养：金黄色葡萄球菌。经对症治疗后咳嗽略好转，体温仍未下降。初诊时咳嗽，胸闷痛，痰黏稠色黄，咯痰不畅，乏力，纳差，有慢性胆囊炎胆石症史，发病以来右胁胀痛时作，寐安，大便干。舌红苔薄，脉数。诊断：肺部感染。辨证：痰热郁肺。治法：清热解毒，宣肺化痰。治以自拟桑蝉汤加减，处方：

桑叶12 g，蝉蜕6 g，金银花12 g，连翘9 g，焦山栀9 g，全瓜蒌12 g，浙贝母9 g，紫苏子9 g，前胡6 g，桔梗4.5 g，鱼腥草30 g，芦根30 g，制半夏9 g，陈皮4.5 g，茯苓12 g，厚朴6 g，苦杏仁9 g，薏苡仁30 g，藿香9 g，鸡内金9 g，海金砂12 g，金钱草30 g。3剂，日1剂，水煎，分2次服。

4月10日复诊：体温降至38 ℃以下，咳嗽胸痛仍作，痰黏不畅，胁痛好转。上方去海金砂，加知母6 g、生石膏30 g、川楝子6 g、旋覆花9 g，改蝉蜕9 g继服3剂。

4月12日三诊：热退身凉，脉静，食后嗳气，大便日行，舌红苔薄，脉细。初诊方去蝉蜕、金银花、桔梗、海金砂，加辛夷6 g、牛蒡子4.5 g、黄连4.5 g、六一散12 g（包）。其后1个月加减用药体温平稳，后因胃纳好转遂进食肉类，体温再度上升至39 ℃，伴纳呆便干。前方基础上复加金银花、板蓝根等清热解毒之品，5 d后热退，嘱调摄饮食起居，继服药1个月肺部炎症完全吸收，各项指标正常。

按：患者初诊时高热不退、痰黏色黄为痰热壅盛之象，清化痰热当为首要任务，但此时痰热相搏，壅结于内而郁遏肺气，肺气不宣则腑气不通而见大便干结。陈师认为里热毒邪非通不能解，故清热解毒的同时，还应宣通肺气以解郁闭。桑蝉汤为陈师自拟方，方中金银花、连翘、山栀清热解毒，桑叶、蝉蜕疏散风热，全瓜蒌、浙贝母、紫苏子、苦杏仁、前胡、桔梗、鱼腥草清热化痰。全方清透并用，清热解毒的同时宣肺化痰。根据患者的症情酌加二陈汤化痰理气，余药清热化湿通便还可助清胆腑湿热。二诊体温略有下降，再加石膏、知母加强清热泻火之力，并加大蝉蜕用量以疏肺之郁邪。体温6 d即平。此外患者因进食肉类后再度发热，此乃“病热少愈，食肉则复”（《素问·热论》），饮食起居失宜亦可致热病症情反复，当嘱调摄。

3 脑梗死继发肺部感染

王某，男，84岁。2004年5月6日初诊。

患者因脑梗死长期卧床，2004年3月23日腔梗再发，继而发热咳嗽，CT示双侧胸腔积液，血常规示红细胞及血红蛋白均低于正常。考虑肺部感染，经抗感染治疗后略好转，但1个多月来体温仍波动明显。初诊时低热，痰黏咳吐不畅，稍气促，精神软，纳差，大便不畅，虽神清而无法对答。舌红苔薄，脉数。诊断：脑梗死、继发肺部感染。辨证：痰饮停肺，肺胃阴伤。治法：泻肺利水，清养肺胃。治以沙参麦冬汤合葶苈大枣泻肺汤加减。处方：

南北沙参（各）15 g，麦冬12 g，川石斛12 g，全瓜蒌12 g，浙贝母9 g，桑白皮9 g，苦杏仁9 g，厚朴5 g，炙甘草4.5 g，葶苈子9 g，大枣5枚，钩藤12 g，连翘9 g，芦根15 g，桑叶9 g，蝉蜕9 g，桔梗4.5 g，忍冬藤30 g，赤芍6 g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

5月12日二诊：服药1周体温即平并可简单对答，咳痰色白，大便干结，复查胸腔积液较前减少。原方加牛蒡子6 g。继服1个月余。

6月29日三诊：咳嗽咳痰好转，纳增，仍有少量胸腔积液，血色素上升。舌红苔薄，脉滑。拟葶苈大枣泻肺汤合养阴清肺汤加桔梗、鱼腥草、全瓜蒌、紫苏子、苦杏仁、厚朴等，加减服用3个月，午后低热时酌加青蒿、炙鳖甲。至10月11日体温平，诸症好转，胸部CT示肺部炎症吸收，双侧胸腔及心包未见明显积液。

按：患者初诊时已明显出现低热、痰黏、纳差等热病后期肺胃阴伤之表现，以沙参麦冬汤加减辛凉清润，葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘，并合化痰平肝清肝之品，服药1周体温即平，胸腔积液减少，全身情况改善明显。三诊时咳嗽及胃纳均有好转，提示胃阴渐复，但胸腔及心包仍有积液，故继以葶苈大枣泻肺汤合养阴清肺汤（《重楼玉钥》）加减泻肺利水并加强清肺养阴之效。沙参、麦冬、生地等益肺生津之品临床选择使用，体现热病后期以养为主，以清为辅的辨治理念。

4 讨论

发热症状存在于诸多疾病的各个阶段，许多不明原因的发热常内外兼感，病机复杂。面对繁复的症情，抓住“透、清、养”三点即可掌握各阶段辨治关键。发热早期表邪未解者，无论是否兼有里虚，均以透发邪热为先。《素问·生气通天论》云：“体若燔炭，汗出而散。”故发热早期常用具有辛凉疏透、发汗解表功效的银翘散、荆防败毒散发汗解热。发热中期正邪相争，邪热郁而不去，宜清透相合，清解内热的同时宣通郁闭，可以蝉桑宣通肺气、疏散风热，三仁汤、六一散清利湿热浊邪以通达郁闭。热病后期气阴大伤而津不内敛，易阴竭气脱，故常以沙参麦冬汤、养阴清肺汤等复肺胃之阴，清养兼顾。此外凡热病未有不耗气伤阴者，因而顾护正气需贯穿始终。发热病早中期要求在组方用药上勿过用清泻之药以免伐正，发热病中后期则主扶正。