新型冠状病毒肺炎患者手术应急预案的建立与实施

卜美玲，凌宾芳，袁 怡，侯 华，赵 青，李瑞立，张小雪

解放军总医院第五医学中心 麻醉科手术室，北京 100039

新型冠状病毒肺炎患者以发热、乏力、干咳、气促为主要表现，外周血淋巴细胞计数减少，白细胞总数降低或正常，CT显示有病毒样肺炎等体征，少数患者伴有腹泻、鼻塞、流涕等症状。重症病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒、脓毒症休克、凝血功能障碍[1]。新发突发传染病已成为全球公共卫生工作中的热点[2]，有季节性和地域性[3]。我中心作为北京市收治新冠肺炎患者的定点单位之一，是北京市最早收治新冠肺炎患者的医院，收治的病人有一半以上是危重病人，本文根据全国其他定点医院救治新型冠状病毒肺炎患者的经验结合本中心的实际临床工作，现汇报如下。

资料与方法

1 临床资料 至2020年2月10日解放总医院第五医学中心共收治了46例新型冠状病毒肺炎患者，年龄为6 ～ 85岁，男性24例，女性22例，其中

1人突发心脏骤停，在手术室进行了气管插管。隔离病区还有大部分疑似和隔离的患者。确诊和疑似的患者均有急诊手术治疗可能性，所以手术室务必做好应急预案。应急预案应包括手术医务人员管理与培训、术前评估、术前准备、手术患者接送流程、术中护理配合、术后器械与环境物表的处理等。

2 参与新型冠状病毒肺炎患者手术的人员管理与培训 科室按照医院的要求立即组建团队，审核并上报新冠肺炎手术人员名单，包括手术室护士、麻醉医生、外科医生。确定团队并指定主要负责人(一般由手术室护士长担任)，由负责人制订培训和考核方案。培训的内容至少应包括：1)新型冠状病毒肺炎的相关知识与护理。2)医务人员个人防护技术：标准预防、隔离措施、防护分级、防护技术等[4]。3)新冠肺炎手术围术期的护理。4)术后手术标本的处理。5)手术器械的处理。6)手术后空气、物表的消毒。7)医疗废物的处理等。8)新冠肺炎患者的心理护理、医务人员面对应急手术任务的心理疏导。培训时间大约需要一周，培训后进行练习考核，重点考核个人防护：穿脱防护服的操作流程与接送手术室患者的流程。考核合格后方可参与新型肺炎手术。9)考虑到病毒的潜伏期比较长，为医院人员及其家人的安全着想，我中心规定参与新冠肺炎手术一线医务人员视情况要集体进行至少二周的“医学观察”，可集体住进隔离病房，也可以集体安排隔离公寓进行隔离，每日监测生命体征，有必要时做新冠肺炎病毒核酸检测和胸片检查，并按要求上报主管部门，观察期间出现异常，及时就医。

3 新型冠状病毒肺炎患者手术的术前准备 疑似或确诊患者原则上不实施手术，必须实施手术时(如急诊剖宫产、创伤出血不止、肿瘤破裂出血等急诊手术)，隔离病房提出手术需求的同时并上报医疗科，请麻醉科、外科等相关科室进行会诊评估。

3.1 术前评估 1)很多新冠肺炎患者在初期没有明显症状。因此，做好术前筛查：咽拭子、痰、血液等标本的新型冠状病毒核酸检测，同时还要结合胸片等结果并参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第六版)的诊断标准进行诊断：新冠肺炎疑似病例、临床诊断病例、确诊病例，以上三种患者手术时医务人员均应按三级防护进行准备。2)原则上新冠肺炎患者不安排手术，如病情紧急，除测量体温，更重要的是确认病毒核酸和胸部CT影像学检查结果。

3.2 巡回护士的准备 1)新冠肺炎手术均安排在负压(压力在-5 Pa以下)环境下或专用感染手术间。2)专人负责手术间的感染工作：术前定期做好感控监测，及时联系手术室层流净化维保公司进行定期的维修和保养，每日对手术间温度和湿度进行监测，每月出报告，每月做空气、物表的细菌培养，每年做全面的监测，并建立档案留存好相关报告。同时还要掌握洁净手术空气质量动态变化规律并加以控制，确保手术间能正常使用，以降低手术切口感染率[5]。3)手术间除了必需的仪器、设备、一次性物品等，其他仪器设备等清出手术间，以免通过物表间接引起交叉感染。4)在能保障手术的情况下尽可能精简手术人员。

3.3 洗手护士的准备 1)为了确保手术间的负压效能，要减少人员流动，减少手术间门的开关频次，洗手护士及时了解患者病情并与主刀医生有效沟通，尽可能在手术前把用物准备齐全，包括所需的设备及手术器械、敷料等，尽可能使用一次性敷料，减少布类敷料的使用。2)国外研究表明，通过接触血液和体液被感染的医务人员占医务人员感染总人数的24%[6]，国内也有研究表示有79.05%的医护人员在1 ～ 2年内因锐器伤、血液体液、气溶胶而引起感染[7]。所以在手术过程中，除了患者血液、分泌物、排泄物等的污染防护外，应重视使用电外科设备过程中产生的气溶胶。使用电刀时，尽可能把功率调到可以满足手术的最小值，同时将吸引器头靠近电刀工作的组织物附近，随时吸走烟雾，减少气溶胶的扩散。3)手术中应配备至少两套负压吸引器。其中一套为麻醉医生专用，患者入室后，即在患者头部放置负压吸引管，以尽量减少患者呼吸道分泌物在空气中扩散。

4 新型冠状病毒肺炎患者手术医务人员个人防护4.1 防护级别与用物准备 1)新型冠状病毒肺炎患者手术医务人员至少采用二级防护，实施气管插管、有创操作等可能产生气溶胶的情况下需要采用三级防护，在二级防护的基础上使用电动送风正压防护面罩代替护目镜或防护面屏，但仍需佩戴医用防护口罩。2)有研究表明，不同的医生和其手机上均存在一致的细菌，而且两者的污染率均为6.7%[8]，因此手术团队必须严格手卫生，严禁带手机或其他饰品进入手术间。3)手术室护士提前准备医务人员个人防护用品：快速免洗手消毒液、一次性工作帽、医用防护口罩(N95或N99)、一次性乳胶手套(最好双色)、防护服、护目镜或防护面屏(必要时备电动送风正压防护面罩)、一次性高腰靴套、一次性防水手术衣、鞋套[9]。4)防护用品放置在合适的位置，如负压手术间的第一缓冲间，无缓冲间的放置在手术间门口或者刷手池旁边，但不可直接把防护用物放置在手术间，以免被污染。

4.2 防护服穿脱流程 按照国家卫健委《新型冠状病毒院感防控和医务人员个人防护要求》进行穿脱。

穿防护服流程(进入潜在污染区或污染区前)：1)首先进行七步洗手[10]，然后规范佩戴一次性帽子，帽子必须把头发、双耳全盖住，避免不必要的暴露造成病毒存留。2)按规范佩戴一次性医用防护口罩(N95或N99)，根据个人鼻梁情况塑造鼻夹，注重密合性检查：双手完全盖住口罩，用力呼气，若发现漏气部位及时调整鼻夹或系带，调整到不漏气为止。如果密合性检查不到位，会存在很大的风险，将会造成感染的可能。3)接着戴第一层有色乳胶手套，先检查手套的完整性，再充气检查确保手套无破损漏气等，戴第一层手套务必把工作服的袖口套住，防止手套和袖口滑开导致皮肤暴露污染。4)戴好第一层手套后穿防护服，选择合适的型号，检查防护服的完整性，是否在有效期内，拉链的功能是否完好，确保防护服无破损，按说明书和教学视频规范地穿着防护服。5)戴护目镜或一次性面屏，三级防护时戴电动送风正压防护面罩。6)戴外层手套，充气检查手套的完整性，戴第二层手套务必把防护服的袖口套住，防止手套和袖口滑开造成皮肤暴露污染。7)穿一次性高腰靴套，确保系带打结牢固，防滑脱。8)穿戴好防护服，最好双人检查或者对镜子检查，确保防护用品穿戴到位，方可进入手术间参与工作。9)上台的医务人员外加无菌手术衣和无菌手套。10)到隔离病区接送患者的医务人员在防护服的基础上再穿一件防水手术衣(或外出衣)、鞋套，外加一次帽子，从隔离病区回到手术室缓冲间再脱掉。

脱防护服的简化流程：手术结束整理手术间后医务人员在缓冲间摘掉防护用物：快速消手(手消液)→脱一次性防渗手术衣(脱的时候注意手术衣污染面不能接触其他相对清洁的地方)→快速消手(手消液)→摘外层手套(首先是一只手戴着手套捏住另一只手套的污染面将其脱下，然后捏在未脱手套的手里，脱去手套的手从手套内口捏住清洁面再把另外一只手套脱下，主要注意清洁面避免被污染面污染)→快速消手(手消液)→摘防护面屏/护目镜/电动送风正压防护面罩→快速消手(手消液)→脱靴套(或与防护服一同卷下)→快速消手(手消液)→脱防护服→快速消手(手消液)→摘内层手套→快速消手(手消液)。出缓冲间至护士站入口外摘医务防护口罩→摘帽子→快速消手(手消液)→到达通过间淋浴。

脱防护服的时候一定注意每一步都要进行洗手或快速消手，同时防护服的污染面不可接触到清洁面和医务人员身体。

5 新型冠状肺炎患者手术的接送流程 1)接手术患者前先在负压手术间的缓冲间及护士站门口放置含氯地巾(有效氯1 000 mg/L，保持浸湿状态)，一台手术一换。2)接手术患者：巡回护士穿戴好防护服等从专用电梯到隔离病区接手术患者。新冠肺炎患者必须佩戴口罩，前接医务人员按要求防护外加一次性防渗手术衣(外出衣)、一次性帽子、鞋套。3)接患者至缓冲间后，前接医务人员更换一次性手术衣，脱掉外层帽子、鞋套。4)送手术患者：手术结束后，前接医务人员脱掉外层手术衣，更换外层手套，穿鞋套，按原路将患者送回隔离病区。5)接送隔离患者的平车应与其他患者严格区分，悬挂新冠肺炎患者专用平车标识，避免造成交叉感染，尽量使用一次性床单，一人一用一丢弃，使用后对整个平车和床垫都必须用含氯消毒剂(有效氯1 000 mg/L)进行擦拭。

6 术中护理配合 1)手术团队应严格做好医务人员职业防护措施并将安全底线贯穿于整个手术过程中。2)洗手护士和上台的外科医生按照三级防护标准，外科刷手前规范佩戴一次性帽子和医用防护口罩。外科刷手后，在刷手服外穿着一次性防护服，佩戴电动送风正压防护面罩、靴套。用免洗快速手消液七步洗手法洗手后戴内层无菌手套。穿一次性防渗手术衣，再戴外层无菌手套。术中若手套污染，随时更换。3)巡回护士同时要做好常规术中护理：观察手术进展和患者的生命体征，紧跟手术步骤，及时补充手术台上所需物品，及时统计患者的出入量，遵医嘱及时给药补液，常规压力性损伤的防护，做好保暖预防术中低体温等。7 新型冠状病毒肺炎患者手术术后整理

7.1 术后复用器械和防护用品的处理 术后，器械先不推出手术间，洗手护士将器械表面血迹及肉眼可见的组织擦拭掉后，用含氯消毒剂(2 000 mg/L)就地浸泡[11]，待手术间完成密闭消毒2 h后再密闭运送交由供应室处理。

7.2 手术间处理 术后巡回护士与洗手护士共同对手术间进行打扫。手术间所有垃圾均认为医疗垃圾，置于双层垃圾袋内打结密闭。2)物表用含氯消毒剂(有效氯1 000 mg/L)喷洒或擦拭。包括器械套车、仪器设备、新风口、回风口、垃圾袋等表面。3)术中产生的废液：术中吸引出的血液、体液、胃管引流液、尿液等加入含氯消毒片(有效氯浓度2 000 mg/L)进行消毒，消毒半小时后再进行医疗污水的处理。4)打扫完毕后，关闭层流和送风，采用山诺士(SANOSIL S010)3%过氧化氢进行空气喷洒，密闭消毒2 h。4)消毒2 h后再开启层流净化，再次进行常规打扫和手术室医疗废物的处理[12]。必要时更换层流高效过滤器。同时要做空气培养，培养合格后才能进行下一台手术[13]。

结 果

在收治新冠肺炎患者期间，2020年1月27日，隔离病区一名新型冠状病毒肺炎重症患者突发心脏骤停，急需麻醉医生进行气管插管，我科立即启动新冠肺炎手术应急预案，手术室两名麻醉医生立即穿戴好防护服及时赶到隔离病区为患者进行气管插管，气管插管时两名麻醉医生采取三级防护，即在二级防护上佩戴电动送风正压面罩，严格按照应急预案实施气管插管，两名麻醉医生操作结束后被送进隔离病区进行“医学隔离”15 d，隔离期间两名医生每天监测的指标均正常，于2月10号隔离结束，此次任务顺利完成，医务人员零感染。

讨 论

随着各国的交流越来越广，国际旅游也不断发展，新突发传染病更容易在全世界广泛传播，侵入我国的传染病也在不断增加，危及大众的健康，危重病例越来越多[14-15]。医院负荷因此也越来越大，手术室作为外科手术和急危重症抢救治疗基地，是集多个学科、多个专业人员于同一平台工作的复杂场所[16]，传染病医院的手术室在收治新突发传染病中的位置不可替代，有其必要性和重要性，在面对2019年武汉疫情暴发的影响乃至全国的新冠肺炎的严峻情况下，我们要进一步分析在新冠肺炎疫情手术和护理的特点，总结救治新型冠状病毒肺炎手术的护理经验，制订手术室护理人员在面对新冠肺炎的培训、考核方案以及管理制度等，最终制订新冠肺炎患者手术的应急预案和手术医务人员个人防护程序。

我们制订新冠肺炎手术的应急预案后，还邀请外科医生、妇产科医生、麻醉医生以及我们手术室的护理骨干进行了将近两个多月的演练，从预案的制订到应急预案的实施都分别进行了反复的修改和演练，演练后又再改进，确定了基本的应急预案，也做好了迎接新冠肺炎手术的准备，应急预案应用在一例实施气管插管的案例中，也收到了良好的效果反馈。但是在实际手术工作中，我们还应该注意几点：1)严格落实手术室新冠手术一线医务人员管理规定，在特殊时期一线人员不可休假，随时做好手术的准备。2)严格落实手术应急预案，特别要明确手术患者的接送流程，固定和专用接送通道，避免造成的环境污染和人员的感染。3)心理护理：现在网络发达，疫情信息随时网上更新，新型冠状病毒肺炎患者本身就会很焦虑，同时还要面对手术，加上对手术的认知缺乏导致患者无比的恐慌，同时医务人员防护设备使患者对医务人员只能闻其声，医患之间距离感无形被增加，医患的沟通也大打折扣。所以在接送手术患者时和患者在清醒的状态下医务人员要注重手势和眼神与患者进行交流，给予患者更多的关心和安慰，及时做好心理疏导[17]。4)有研究表明，有17%的医务人员在面对新突发传染病任务时有较明显的焦虑表现，同时还有强烈的压迫感、神经过敏等[18]，因此也要重视医务人员的心理疏导。5)感染控制要做到位：术后器械和空气、环境、物表等消毒处理必须到位，以免造成院内感染。6)所有个人防护是安全的底线，除了医务人员还要注重辅助工勤人员的个人防护，防止发生院内感染，医疗相关性感染是一个重要的公共卫生问题，因其造成的高额花费和可预防性而受到广泛关注[19]。7)在面对疫情的时候，医务人员要注重锻炼身体，调整心态保持良好的身心状态，积极面对疫情的挑战。