大叶性肺炎患儿凝血和免疫相关指标的分析及临床意义

钱建平,沈 燕,蒋廷旺

江苏省常熟市医学检验所,江苏常熟 215500

肺炎是临床上常见的小儿呼吸系统疾病之一,2008年世界卫生组织(WHO)估计,每年全球范围内5岁以下的肺炎患儿约有1.56亿,主要集中在发展中国家,约1.51亿[1]。在中国,5岁以下肺炎患儿约有2 100万,其中每年死于肺炎的5岁以下患儿就有7.4万。根据组织学分类，肺炎可分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎,以往研究显示，肺炎患儿多以支气管肺炎为主[2],但近年来,儿童大叶性肺炎发病率呈逐年上升的趋势,并且由于抗菌药物的广泛应用,典型的大叶性肺炎越来越少,而支原体感染导致的大叶性肺炎的发病率显著提升,导致肺炎患儿凝血功能及免疫功能发生紊乱,抵抗力下降,危害患儿的正常身体发育[3]。本研究收集常熟市第二人民医院大叶性肺炎患儿的生化检验结果,分析其凝血功能及免疫功能相关指标变化情况,为临床诊断及治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年1月至2018年12月常熟市第二人民医院确诊的102例大叶性肺炎患儿生化检测结果,大叶性肺炎诊断标准参考《诸福棠实用儿科学》(第8版)[4]:(1)有发热、咳嗽、气急等临床表现；(2)体检肺部呼吸音增粗,可闻及湿性啰音,局部呼吸音减低或消失,叩诊病灶部位浊音或者实音；(3)胸部X线片或胸部CT提示有一个肺段至整个肺叶，甚至一侧全肺显示大片状致密实变影。

1.2方法

1.2.1凝血指标测定 患儿在入院后,用专用血凝管采集2 mL外周静脉血,进行凝血功能检查,运用法国STAGO Revolusion血凝分析仪磁珠法检测凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)及血小板计数(PLT),其参考区间分别为10.0～16.0 s、10.5～14.5 s、28.0～45.0 s、1.8～4.0 g/L、(100～300)×109/L；乳胶免疫比浊法测定D-二聚体(DD),正常范围0.0～0.5 mg/L。统计轻度及重度患儿TT、PT、APTT、Fib及PLT结果处于非参考区间的例数，计算异常率。异常率=轻度(重度)异常例数/轻度(重度)患儿总例数×100%。

1.2.2免疫指标测定 用真空采血管抽取3 mL空腹静脉血,静置30 min,离心、提取血清后采用西门子BNⅡSystem特定蛋白仪(免疫散射比浊法)分析免疫球蛋白(Ig)M、IgG、IgA水平；抽取2 mL静脉血，EDTA-K2抗凝后，用美国BD FACS Calibur流式细胞仪进行T淋巴细胞亚群数量分析,包括CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+等指标。

1.2.3研究对象病情严重程度评估标准 对患儿病情严重程度进行评估,参考《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[5]。满足轻度社区获得性肺炎(CAP)的所有特征判断为轻度CAP,若有一项符合重度CAP即判断为重度CAP。见表1。

2 结 果

2.1研究对象一般情况比较 共收集大叶性肺炎102例患儿生化检测结果，其中轻度81例(轻度组)，重度21例(重度组)。患儿年龄主要集中在6岁以下,占79.4%,年龄中位数为4.3岁；男女比例为1.4∶1.0；发病主要集中在冬春季,秋季次之,夏季最少。不同性别、不同发病季节患儿病情严重程度差异均无统计学意义(P>0.05),重度患儿所占的比例随着年龄增长而减少(P<0.05),见表2。

表1 大叶性肺炎患儿病情严重程度评估

注:呼吸明显增快指婴儿 RR>70 次/分,年长儿 RR>50次/分。

表2 研究对象一般情况比较[n(%)]

表3 大叶性肺炎患儿凝血指标比较

表4 大叶性肺炎患儿凝血指标异常率比较 [n(%)]

2.2大叶性肺炎患儿凝血指标比较 重度患儿TT、PT、APTT、DD水平均明显高于轻度患儿,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3大叶性肺炎患儿凝血指标异常率比较 重度患儿APTT、DD异常率均明显高于轻度患儿,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.4大叶性肺炎患儿免疫指标比较 重度患儿IgM、IgG、IgA水平均明显高于轻度患儿,CD4+水平、CD4+/CD8+低于轻度患儿,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 大叶性肺炎患儿免疫指标比较

3 讨 论

儿童由于自身解剖结构和免疫机制上的特点,极易患呼吸道感染性疾病,并且病情较重，大叶性肺炎是其中很常见的一种。相关研究表明，大叶性肺炎大多见于3岁以上的儿童,其中年长儿较多,冬春季节发病率较高,且主要是由肺炎链球菌感染引起。近年来,由于各种原因大叶性肺炎在流行病学、病原学、临床表现等方面发生了很大变化[6-7]。本研究结果显示儿童大叶性肺炎高发季节仍然是冬春季,但是发病年龄主要集中在6岁以下,这与2013年郑茂等[8]对4 430例儿童大叶性肺炎进行的临床分析结果相近,提示儿童大叶性肺炎在发病年龄上可能向低龄化发展,且重症患儿较多,需引起重视。

TT、PT、APTT、Fib是临床上常用的凝血指标,可直接反映体内凝血因子的水平。本研究结果表明，重度组患儿PT、APTT、TT、DD水平，APTT、DD异常比例均明显高于轻度组患儿,差异均有统计学意义(P<0.05),这与吕贞燕等[9]研究结果相同。DD是交联纤维蛋白的特异性降解产物,其水平升高提示机体的继发性纤溶活性增高,也是凝血功能紊乱的一项早期敏感指标,可直接反映纤溶酶、凝血酶的生成情况。此外,DD也能评价肺部非栓塞性良性疾病患者的严重程度及预后。当患者感染细菌后,血浆纤维蛋白的转换速率加快,纤维蛋白降解产物变多,导致DD水平升高,且其升高程度与炎症严重程度相关[10]。SAULLUH等[11]、曹可等[12]研究同样表明肺炎患者的DD 水平与病情严重程度、累及范围、生存状况均有关,可考虑作为大叶性肺炎严重程度的评价指标。

当机体受到大叶性肺炎致病菌感染后,体内IgA、IgG、IgM等大量上升,产生相应组织的自身抗体,形成免疫复合物,激活补体,引起机体损伤,且可能伴有合并症出现,肺部出现大片实影。苏晓霁等[13]研究指出，患儿发生肺炎支原体感染后,体液免疫与细胞免疫功能均会发生明显变化,多表现为细胞免疫功能受到抑制,体液免疫功能被激活,肺部病变范围越大,细胞免疫力越低。本研究结果表明，重度组患儿IgG、IgM、IgA水平均高于轻度组患儿,CD4+水平、CD4+/CD8+均明显低于轻度患儿,差异均有统计学意义(P<0.05),说明其改变程度与病变严重程度可能存在关联。也有研究表明，肺部感染时,CD4+减少会使机体对抗原的免疫反应逐渐减弱,CD8+升高将抑制机体发生免疫应答或产生细胞毒作用,使机体免疫低下,导致病原体对机体的损害加重,或产生过度的免疫损伤；CD4+/CD8+降低说明T细胞亚群间不平衡,可致免疫麻痹[14]。有研究显示支原体感染导致的大叶性肺炎的CD4+/CD8+倒置,较非支原体感染导致的大叶性肺炎降低,表明肺部病变越大,细胞免疫力越低[15]。由于儿童免疫功能尚未完全成熟,因此在治疗中应积极改善患儿机体免疫功能,缩短病程,防止肺外并发症发生。