轻型地贫孕妇不同孕期SF、Hb、Ret-He及Ret%水平变化的临床观察

彭 碧,曾覃平,王秀华,蒋 伟,王 冰,杨渝伟

1.绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心：1.检验科；2.产科；,四川绵阳 621000；3.绵阳市中心医院检验科,四川绵阳 621000

珠蛋白生成障碍性贫血也称地中海贫血(简称地贫),是由于珠蛋白基因缺失或突变导致珠蛋白的肽链合成障碍,从而导致血红蛋白(Hb)发生改变的遗传性溶血性贫血,属血红蛋白病。研究发现,轻型地贫患者因长期溶血、铁利用障碍及肠道铁吸收增加,可导致机体铁过载,但当女性患者处于妊娠期,母体及胎儿对铁的需求量增加,地贫孕妇也可能出现缺铁现象[1-2]。临床上通常采用血清铁蛋白(SF)和Hb检测对孕妇进行铁缺乏筛查,并对血红蛋白病孕妇(SF<30 μg/L)给予补铁干预[3]。但SF属于急性时相反应蛋白,体内出现炎症时其水平会增高，也易因体内铁储备水平偏高而被错误估计。同时,由于轻型地贫多表现为轻度贫血,地贫孕妇孕期是否需要补铁,目前尚存在较大争议[4-5],临床急需寻找到合适的筛查指标。网织红细胞血红蛋白含量(Ret-He)也是临床上用于铁缺乏的筛查指标[3],但用于地贫孕妇的相关研究较少。本文拟通过观察轻型地贫孕妇SF、Hb、Ret-He以及网织红细胞百分比(Ret%)水平在不同孕期的变化差异,以期为临床全面了解地贫孕妇各孕期铁储备状态及补铁治疗提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2019年4月绵阳市第三人民医院和绵阳市中心医院产科门诊收治的妊娠9～38周的孕妇作为研究对象。入组标准，(1)依据中华医学会围产医学分会《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》进行诊断[3]:铁缺乏(ID)为SF<20 μg/L且Hb≥110 g/L；妊娠期缺铁性贫血(IDA)为SF<20 μg/L且Hb<110 g/L。(2)轻型地贫诊断依据:α-轻型地贫是指经基因检测确定有1个或2个α-珠蛋白基因缺失或缺陷；β-轻型地贫是指1个β珠蛋白基因缺失或缺陷。研究对象分为ID孕妇155例(ID组),IDA孕妇117例(IDA组),α-地贫孕妇149例(α-地贫组),β-地贫孕妇96例(β-地贫组),健康孕妇316例(HC组)。并将ID组、IDA组、HC组统一归为非地贫组。所有孕妇疾病诊断均符合上述诊断标准,且均行地贫基因检测确诊。研究对象均未接受过补铁治疗(IDA组中、晚孕期除外),无输血史,并排除其他妊娠并发症及血液系统、遗传性疾病等。

1.2孕期监测时段 将孕妇分为早孕期(<12周),中孕期(12～<28周),晚孕期(≥28周)3个孕周阶段。

1.3方法 所有研究对象均空腹采集静脉血2 mL,EDTA抗凝后混匀,于Sysmex XN-1000全自动血细胞分析仪进行Hb、Ret-He以及Ret%水平测定。另空腹抽取静脉血3 mL,采用Beckman Coult-er UniCel DxI800全自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂测定SF水平。地贫基因检测采用地贫基因诊断试剂盒，购自潮州凯普生物化学有限公司。采用跨越断裂点PCR(gap-PCR)检测缺失型α-地贫基因突变的3种常见类型；采用PCR结合反向杂交(PCR-RDB)技术检测β-地贫17种常见突变类型。

2 结 果

2.1各孕期不同孕妇组各指标水平比较 各指标水平在各孕期不同孕妇组间总体比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较,Ret-He在早孕期各组经两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其余各指标差异表现不尽相同,见表1。

2.25组孕妇不同孕期的指标水平比较 观察指标在各组孕妇的早、中、晚孕期出现不同的变化规律,SF水平除IDA组外,其余各组均随孕周的增加而降低(P<0.05)；Hb水平在IDA组中随孕周的增加呈上升趋势(P>0.05),α-地贫组中、晚孕期无较大差异，其余各组随孕周的增加均呈现出先下降后升高趋势(P<0.05)；各组间不同孕周的Ret-He水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);Ret%水平除β-地贫组外,其余各组均随孕周的增加而增高(P<0.05)。

2.3各组孕妇早、中、晚孕期的ID、IDA的发生率 各组孕妇在不同孕期ID和IDA发生率随孕周的增加而增高。在早孕期,各组ID和IDA发生率间差异均无统计学意义(P>0.05)；在中孕期,ID的发生率非地贫组高于α-地贫组和β-地贫组,但IDA的发生率α-地贫组高于非地贫组和β-地贫组；在晚孕期,非地贫组ID的发生率高于α-地贫组和β-地贫组,但IDA发生率非地贫组低于α-地贫组和β-地贫组,α-地贫组和β-地贫组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 各孕期不同孕妇组各指标水平比较

注:与同孕期其他组相比,*P<0.05。

表2 各组孕妇早、中、晚孕期的ID、IDA的发生率统计[n/n(%)]

注:与α-地贫组和β-地贫组比较,aP<0.01；与非地贫组和β-地贫组比较,bP<0.01；与非地贫组比较,cP<0.01。

3 讨 论

妊娠期ID和IDA是妊娠期妇女最常见的并发症[6],临床上常通过补充铁剂治疗以改善孕妇铁缺乏状态,所以铁剂使用的安全性也受到越来越多学者的关注[7-8]。孕期缺铁会增加早产(PTD)、产后出血等妊娠及分娩并发症的风险,并与新生儿低出生体质量(LBW)、儿童行为及认知发育障碍相关；而铁过量,又会增加妊娠期高血压(PIH)、妊娠期糖尿病(GDM)发生的风险[9]。因此,妊娠期既需要补充铁剂预防ID、IDA的发生,又要防止铁过量对母婴造成危害。全面了解孕妇尤其是孕期可能既出现缺铁又有铁负荷过载风险的地贫孕妇在各孕期的铁储备状态,就显得尤为重要。

在传统检测铁缺乏和评估缺铁程度的方法中,常用的实验室指标是SF和Hb。其中SF作为体内一种储铁形式,可以在未出现临床贫血之前就有效预测是否缺铁,成为临床观察铁储备的首选指标。妊娠期妇女随孕期增加所需铁的量会不断增加,本研究结果显示,除IDA组补充铁剂的原因外,其余各组SF水平均随孕周的增加呈下降趋势(P<0.01)。在早孕期SF总体水平为β-地贫组>HC组>α-地贫组>ID组>IDA组,差异有统计学意义(P<0.01)。α-地贫组的中孕期SF即接近IDA水平,低于β-地贫组和HC组的SF(P<0.05),高于ID组和IDA组(P<0.01)；晚孕期β-地贫组SF水平低于HC组,高于α-地贫组、ID组和IDA组(P<0.01)。本组资料显示,α-地贫相对于β-地贫组更早出现缺铁,此结果与SIRIDAMRONGVATTANA等[10]报道α-地贫孕妇SF水平高于β-地贫孕妇不同,但与邱婷等[11]报道一致,提示不同类型、不同人种的地贫孕妇铁储备不同,但所研究的轻型地贫孕妇随孕期增加均未出现铁负荷过载现象。

Hb是最常用的贫血诊断指标,IDA组Hb水平随孕周增加呈缓慢上升趋势,推测可能与临床医生早期铁剂干预有关。β-地贫组、ID组及HC组Hb水平均表现为先下降后升高(P<0.05),这可能是因为孕期生理性血容量增加,进入孕晚期后血容量停止扩增,而Hb合成仍在进行,故孕晚期出现Hb回升[12]。此外,各孕期地贫孕妇Hb水平均较ID孕妇和健康孕妇低,差异有统计学意义(P<0.01),且β-地贫比α-地贫孕妇贫血程度更严重。地贫孕妇在进入中孕期后Hb水平明显下降,但晚孕期Hb回升幅度却较小,与文献[13]报道一致。本研究还显示,非地贫组除早孕期外,中、晚孕期ID的发病率均高于地贫组(P<0.05)；但非地贫组IDA发生率低于地贫组(P<0.05),其中α-地贫孕妇IDA主要发生于中、晚孕期,β-地贫孕妇IDA主要发生于晚孕期。这一现象提示,地贫孕妇在孕期既受生理性贫血及缺铁的影响,又可能因自身异常红系造血与血管内溶血等病理因素导致Hb合成能力下降,贫血程度加重。因此,对于地贫孕妇而言,不能以Hb变化来判断缺铁程度,更应关注孕期SF水平的变化。

Ret-He是筛查诊断早期ID的一项灵敏且特异的指标[14],不易受分娩、炎症等急性时相反应的影响,相对于SF更稳定；且与Hb水平密切相关,即贫血程度越严重,Ret-He水平越低[15]。本研究显示,地贫组Ret-He水平在各孕期均明显低于其他各组(P<0.01),且以β-地贫减少最为明显,提示β-地贫贫血程度更重。由于Hb水平与地贫的严重程度呈明显的相关性[16],即患病程度越重,Hb水平越低,推测β-地贫Ret-He整体水平减低主要是与其自身红细胞破坏增加、Hb合成能力差有关。有研究表明,Ret-He对不同人群ID诊断的临界值和诊断效率不完全相同[17-18],且对于地贫孕妇Ret-He诊断IDA的临界值还需进一步深入研究。

Ret%常用于骨髓的造血功能检测。本研究发现,各组孕妇的Ret%水平随着孕周增加逐渐增高,特别是地贫孕妇Ret%水平增高更明显,且以β-地贫增高幅度最明显。说明地贫孕妇由于病理性贫血及生理性贫血因素的共同影响,骨髓造血功能更为旺盛，从而加速了幼稚网织红细胞被释放入血液。而β-地贫孕妇可能由于溶血程度更重,导致Ret%水平增幅明显,推测孕期发生贫血的风险更大。

综上所述,轻型地贫孕妇同非地贫孕妇一样在孕期可发生缺铁,α-地贫相对于β-地贫更早出现缺铁,但β-地贫比α-地贫贫血程度更重。通过观察SF、Hb、Ret-He以及Ret%水平在轻型地贫孕妇各孕期的变化规律,可提高孕期铁缺乏筛查及病情评估的准确性。但本研究未涉及补铁治疗,仍需进一步深入研究。