婴儿呛奶窒息死亡1例并法医学鉴定讨论

邓雄飞,张丰恺,李春光

(长春市公安局刑警支队六大队法医中队，吉林 长春 130000)

2018年3月29日，发生1例婴儿呛奶窒息死亡病例，经法医学鉴定，现报告如下。

1 案例材料

1.1简要案情：2018年3月29日，4个月大的婴儿张某在保姆独自照看下突发呼吸心跳骤停，经医院抢救无效死亡。婴儿右面部见一块瘀斑，家属对孩子的死因有异议，申请公安部门进行解剖检验。

1.2病历摘要：病情摘要和抢救经过：入院查体：体温测不出，脉搏180次/min，呼吸10次/min，血压92/54 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，气管插管，球囊辅助通气状态下，一般状态极差，皮肤花斑，Glasgow评分(瞳孔1分，肢体活动1分，语言1分)3分，双侧瞳孔直径5 mm，对光反射消失，抽泣样呼吸，双肺送气音一致，未闻及明显干湿啰音，心率180次/min，心音略低钝，节律规整，肌张力降低，四肢腱反射未引出，病理反射未引出，四肢末梢凉。

2018年3月29日，16:07 颅脑多排CT：①双侧额颞部蛛网膜下腔增宽;②双侧小脑幕、大脑镰密度增高;③部分脑沟模糊。

给予呼吸机(医嘱记载：2018年3月29日14:00)辅助通气、改善循环、营养脏器等对症支持治疗。患儿一般状态极差，心率、血压极不稳定，病情持续加重，最终家长要求放弃治疗，于第3天11:40拔气管插管，患儿死亡。

1.3尸体检验

1.3.1尸表检验：尸检于2018年4月4日进行，死者尸长64 cm，体重6 300 g，发育正常，营养良好。角膜重度混浊，双侧瞳孔不可透视，双眼球睑结膜苍白。翻动尸体口鼻腔有奶样液体流出。右面部3.5 cm×3.1 cm类椭圆形散在点片状皮下出血。头面部见多处针孔样损伤。口鼻部及外耳道未见异常，口唇、口腔黏膜完好。颈项部未见锁沟及扼痕。躯干部及四肢部见多处针孔样损伤，无其他外伤性改变。

1.3.2解剖检验：头部：头部针孔对应处头皮下可见出血，双侧颞肌无出血，颅骨无骨折，硬脑膜完整，双侧颞枕部见硬膜下积血，取下大脑，颅底部颅中凹、颅后凹积血，颅中凹处积血部分呈薄层凝血块状，质地软。左额叶顶面1.5 cm×2.0 cm局限性蛛网膜下腔出血。脑室无出血。

颈项部：舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。

胸腹部：胸骨、双侧肋骨无骨折，双侧胸腔无积血。双肺表面见多处出血点、出血斑。食道内黏膜充血。气管下段及支气管内见黄白色黏液样物。心包完整，心包腔内无积血，心脏未见破口，心脏表面见多处出血点、出血斑。腹腔内无积血，胃及多处肠管表面见多处出血点、出血斑。胃内容约20 ml黑褐色液体，无成形物。

提取死者脑、硬脑膜、心、肝、脾、双肺及气管、双肾及肾上腺、胸腺、胃、胰腺、部分肠管、额部皮肤等脏器组织做病理组织学检验。提取死者心血做理化检验。

1.4相关检验结果

1.4.1理化检验结果：从心血检材中未检出安定、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑成分。

1.4.2病理组织学检验结果：大体标本检验：肺脏及气管：二三四级支气管腔内见黄白色异物，易碎。显微镜下检验：脑：局部蛛网膜下腔灶片状出血，并见较多的炎性细胞浸润，以白细胞为主。脑组织内局部可见漏出性小出血灶，未见脑实质挫伤出血。神经细胞缺氧改变，小血管周围间隙增宽。硬脑膜未见明显出血。心：局部心外膜下见小灶性出血，可见少量炎细胞浸润。心肌间未见明显炎性细胞浸润，心肌间淤血改变，未见明显纤维化。肺：肺膜下见灶片状出血。多量细支气管腔内充满白细胞、脱落上皮细胞、均质粉染物，偶见菌团，部分细支气管周围见炎性细胞浸润。肺泡隔充血、增厚，多量散在炎细胞浸润，局部肺泡腔内见炎细胞浸润，大部分肺泡腔未见均质粉染物。肾：肾小球充血，肾小管上皮细胞浊肿，皮、髓质内可见灶性炎细胞浸润。肝、脾、胰腺、肾上腺、胸腺等脏器淤血改变。病理诊断：支气管腔异物填塞(白细胞、脱落上皮细胞、均质粉染物)，支气管周围炎，肺泡间质淤血、炎细胞浸润；蛛网膜下腔灶片状出血伴炎性细胞浸润，脑缺氧改变；心外膜下灶性出血伴炎性细胞浸润；多脏器淤血改变。

2 讨论

2.1本例尸检见右面部3.5 cm×3.1 cm类椭圆形散在点片状皮下出血，损伤轻微，分布散在，符合亲吻、吸吮、咬合等钝性外力作用形成。全身各部见多处针孔样损伤，均系医院抢救过程中形成的医源性损伤。理化检验从心血检材中未检出安定、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑成分，可排除上述药(毒)物中毒。

2.2机械性窒息可发生于任何年龄、性别及职业，是指因机械性暴力作用压迫颈部或胸腹部，异物阻塞呼吸道等引起呼吸障碍所导致的窒息[1]。根据暴力作用的方式和部位的不同，可将其分为以下几类：①压迫颈部所致的窒息;②闭塞呼吸道口所致的窒息;③异物阻塞呼吸道内部所致的窒息;④液体吸入呼吸道所致的窒息;⑤压迫胸腹部所致的窒息;⑥异常体位所致的窒息[2]。由机械性窒息而引致的死亡发生较快，常被用作他杀、自杀和杀害后伪装为自杀的手段[3]。本例尸检所见，死者右面部类椭圆形散在点片状皮下出血，损伤程度轻微，可排除机械性损伤致死。口鼻部未见异常，口唇、口腔黏膜完好，颈部未见索沟及扼痕，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折，可排除压迫颈部、闭塞呼吸道口、压迫胸腹部所致的窒息死亡。

2.3本例病理检验，肺脏及气管大体标本见二三四级气管腔内黄白色异物，易碎。显微镜下，肺：肺膜下见灶片状出血，多量细支气管腔内充满白细胞、脱落上皮细胞、均质粉染物，偶见菌团，部分细支气管周围见炎性细胞浸润。肺泡隔充血、增厚，多量散在炎性细胞浸润，局部肺泡腔内见炎性细胞浸润，大部分肺泡腔未见均质粉染物。尸检见气管下段及支气管内黄白色黏液样物，双侧颞枕部硬膜下积血，颅底部颅中凹、颅后凹积血，颅中凹处积血部分呈薄层凝血块状，质地软，左额叶顶面局限性蛛网膜下腔出血，心、肺、胃、肠管表面多处出血点、出血斑等尸体征象。依据病理检验、尸体征象、病历，综合分析，其应为支气管腔异物填塞(呛奶形成)导致缺氧造成多脏器衰竭而死亡。