叶天士“肝病主治三法”理论的运用规律探析

郭永胜，黄书婷，渠景连

（贵州中医药大学，贵阳 550025）

叶天士总结《黄帝内经》中运用气味治疗肝病的方法为“肝病三法”，并在其医案中屡屡提及并加以阐述，如“考《内经》肝病主治三法”[1]91“《内经》肝病不越三法”[1]247等。考其所言“《内经》肝病三法”，乃源于《素问·脏气法时论》中对于肝之苦欲补泻的论述，即“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泄之”[2]，其中涵盖了治疗肝病三法：甘缓、辛散、酸泄。此节内容本为《黄帝内经》讲述“合人形以法四时五行而治”[2]而论，后世虽有以药物比附于此，或有将经方或后世方剂解释依于此者，但将之看作肝病主治方法，并详细阐述，提炼点明其本质，又综合相关脏腑特点加以灵活化裁，而见诸于众多医案之中，当首推叶天士。本文根据叶天士著述，所有论及“肝病三法”或“《内经》肝病三法”等观点，进行剖析并总结归纳其规律。

1 治法本质，乃调肝之体用

叶天士认为《内经》肝病主治三法的本质，即是调其体用[3]，即“《内经》治肝之法，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”[1]372。肝用是指肝主疏泄的功能[4]，辛味可助顺肝的疏发之性[5]，若肝气郁滞而疏之不及，其治宜以辛散，顺其性为补，助其肝用，即为辛补，所谓“怒则郁折肝用，惟气辛辣可解”[1]249；“肝为刚脏，必柔以济之”，肝味为酸，酸入肝体，质厚滋补之酸可补肝体以制肝用，又酸性收敛，故逆其性为泄，即为酸泄；而味甘缓急，既可以缓肝气之疏泄太过，味甘性补，又能滋益肝体。而把握《内经》治疗“肝病三法”的本义，则可随证加减气味的配伍。

2 肝虚络病，辛润甘补忌酸

2.1 营络虚损，治以辛甘润补 若因肝之阴血不足，营络失养，则络虚而痛。其治当用辛润通络法[6]，用味辛而质润者以通补络脉，如桃仁、柏子仁或当归尾等；并用甘味滋养以补络虚，如枸杞子、龙眼肉等，时或用滋水涵木法。因酸味性敛，易于滞涩气机，故其病在络者，当需去之。

如有因操持太甚，损及肝之营络，络病久痛不愈，更伤津液，致使五志之阳，动扰不息。此病虽属虚证，但参术归芪等药未能治及络病，当用辛以入络。叶氏谓“《内经》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝”[1]247，而肝为刚脏，必柔以济之，不可辛燥，当治宜“辛甘润温之补”[1]247。其选药主以桃仁辛甘平，柏子仁辛微温，当归辛甘微温，3 药味辛入络，质润性补，又以新绛引药入络，琥珀味甘质重镇惊且入血络，使以橘红以理气分，共奏通行络脉则痛止，又稍兼润补而不犯虚虚之禁。营络得以通润，络通痛缓，当再以丸方治本。

2.2 甘缓治虚，佐以辛润镇摄 肝为将军之官，其性疏泄，喜调达而恶抑郁，若情志不遂，致使肝失疏泄，土虚木乘，肝病克犯脾胃，治养不当而病久迁延入络，肝胃同病。其病乃体虚络病，当以甘缓理虚为主，如人参、炙甘草以补中，龙眼肉以养血；因病入络，则需少佐味辛入络，但取其辛润者，如柏子仁、当归，其辛燥耗津散气者不可用，酸味敛涩者亦不可用。

如有因积劳伤阳起病，又加操持萦思，致使五志皆逆，若用辛燥理气疏郁，而不顾其素体肝肾本气之不足，则辛味散越，泄气耗血，更方治用滋柔腻药之六味地黄丸，并不能入络止痛，不过矫误用辛散之谬。而肝病易犯脾胃，诸多误治加以病久，必及阳明胃络，致使肝胃同病，至于梦寐纷纭，乃为肝血不足不能藏魂之故。叶氏治疗仿“《内经》肝病三法，治虚亦主甘缓”[1]248，用甘缓补虚，少佐辛润入络，兼以摄镇。故选药用人参、炙甘草以甘温缓急补中，取酸枣仁、龙眼肉之甘润养血以补肝络，佐以柏子仁、当归辛润入络而无辛燥之弊，兼用龙骨、金箔重镇安神，并以茯神甘平养心安神。

2.3 淋疝体虚，治以辛香甘润“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”[7]32，肝失疏泄多致淋疝病象，古人认为淋病疝证多属肝病[8]。叶氏指出“《内经》肝病三法，曰辛曰酸曰甘缓”[1]658，其治或宗张子和辛香流气法，或从朱丹溪分消泄热法，而此皆针对形体俱实者而言，但若体衰正虚者，前两法皆不可用，惟当治以甘补为主，少佐入络之品。而淋病小便不利，遵《灵枢经·五味论》“酸走筋，多食之，令人癃”[7]107之训，故当忌酸味。

如有因操持思虑，致使五志阳气有升无降，气逆拂乱，肝胆失于疏泄，病象似疝如淋，其病内系肝脏。此病形脉已衰，当以虚论，不可辛香性燥。故治需用辛香甘润，即辛香走窜入络，与甘润温补并用。选药辛甘之当归伍以辛香之小茴香，以成辛香通络之功，佐以穿山甲虫蚁走络之药，并用枸杞子、沙苑子甘温补虚，使辛香走窜而不耗气伤阴，甘温补虚而不滞邪。

3 木火乘土，酸辛甘法佐苦

叶氏总结“《内经》肝病主治三法，无非治用治体”[1]91，药用甘酸辛为主，而在运用时，又常与五行理论结合，以甘属中央土，酸属东方木，以此调和肝胃诸疾病症。至于叶氏常谈及《内经》中“治肝不应，当取阳明”[1]91说法，而在《内经》中并未直接提到，但经文中多处记载肝胆克犯脾胃表现与治肝调脾的治疗，此句亦可谓是对《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……中工不晓相传，不解实脾，惟治肝也”[9]说法的总结。而相火内寄于肝胆，肝气不舒又易致气郁化火，故其治当佐以苦寒，以泄其过亢之火，这时其法则类于《伤寒论》乌梅丸法[10]，叶氏每多宗之。

如因郁勃嗔怒，致使肝胆相火内震不息，乘犯胃脘、胸膈。叶氏用《内经》酸辛甘法以调肝胃，加以苦寒泄其相火，仿仲景乌梅丸法，治用椒梅汤送安胃丸。其意以乌梅、白芍味酸泄木安土；用川椒、附子、桂枝、干姜、细辛、青皮等味辛以疏肝郁，当归辛润以通肝络；并以人参甘温补阳明胃土，土旺则独当木火之侵侮，以制肝气冲逆之威；而肝气郁滞化火，则加黄柏、黄连、川楝子苦寒泄肝胆相火，叶氏谓此“苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威”[1]18。

或其因情志郁怒不畅，以致肝血虚而体不足，肝气逆而其用太过，病及络脉，气聚成瘕，故叶氏谓其治当用“辛补体用方”[1]956。肝气郁滞欲散，“急食辛以散之，用辛补之，酸泄之”[2]47，故用当归、桃仁辛散肝郁以补肝用，且其甘润兼顾其体，并伍白芍味酸微寒益阴和阳；“肝苦急，急食甘以缓之”[2]46，用人参、炙甘草、茯神味甘补中并缓其急；肝气过亢，当以苦泄之，以川楝子皮苦微寒以泄肝理气。

4 风阳内动，苦降辛泄佐酸

在五味的配伍治则中，叶天士用方中常有苦辛酸配伍法，而至于具体病症用药时，其实又分多种，其中一种为宗刘河间内火召风之论[11]中“苦降辛泄，少佐微酸”法，并称其“最合经旨”[1]18。观其案中之意，乃针对肝气郁滞化火，风阳内动，鼓动盘旋不息，而上扰清窍，乘袭胃土，有中厥之萌征象。故用秦皮、草决明苦寒清降，以泄其壮火；辛散其郁，因已有下虚，宜取轻清之品，如白蒺藜、桑叶、钩藤；并少佐白芍，酸以敛泄肝气。因病情以邪盛为主，故滋补之药宜缓，甘味之药亦暂不用，为暂时权衡用药，故主以泄邪。总之，以此苦辛酸降法，折其肝风胃阳上引之威以治标，亦正合岁气节候而设[12]。

5 水不涵木，重用咸补佐甘

5.1 阴虚厥阳冲逆，咸寒壮水，酸甘缓急 肝肾阴虚，则阴不恋阳，水弱木失滋荣，而肝风内动，厥阳冲逆上升，正如叶氏所谓“内风阳气，鼓动变幻，皆有形无质，为用太过”[1]90。其肝用太过，则“恶辛气，喜甘润，治肝体用，润剂和阳”[1]84。故其治不可以辛散升阳动风，应重以理肝体，药味当以酸甘为是。其肝体大虚而急，阴精亏损，当亟和其厥阳冲逆之威，叶氏谓此当治以“甘缓其急”，“咸味入阴”以滋水涵木，其意亦与“《内经》肝病三法恰合”[1]174。药用血肉有情属之阿胶、鸡子黄，咸寒大补肾水，佐生地黄、天冬壮水[13]，滋肾母以苏肝子；佐以白芍、甘草之酸甘甲己化土，补胃阴以杜木火之乘侮，且白芍味酸以泄肝气。共奏肝木得以涵养而风自熄，培土则以御木乘犯之功。

5.2 液涸阳亢，血肉咸补，甘缓潜镇 因怒诸阳皆动，则肝阳变化内风为厥[14]，故古人凡属厥症，多隶厥阴肝病。叶氏“考《内经》治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”[1]230。若肝阴素亏，骤加暴怒，致使液涸阳亢者，其治当镇固收摄，不可用泄肝、平肝、抑肝等实证治法，虚以实治而犯虚虚之禁。治当补肝，仿古补法都以子母相生同治，当全以肝肾下焦主法为治，壮水则木得滋荣，阴充则风阳自熄。选药阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，气味咸寒，质厚浓腻以大补肾阴，合以生地甘苦微寒以滋肾阴，不直补肝阴而但滋肾水，即为滋水涵木之意；其阳动化风为厥，为“肝苦急”象，当以甘缓之，故用人参甘温补气和中，或加麦冬[1]372甘寒养阴，以缓肝急，再佐以金箔质重潜镇安魂。

6 腑络壅结，辛酸甘法不受

叶天士不仅论述了“《内经》治肝三法”的加减运用，同时亦例举其不可运用范畴。如痘病复感温邪，由中道布于络脉，以致肝失疏泄，内风旋转，腑阳不通，病成厥阴疝瘕。叶氏认为其病虽在肝，但须以通腑络之壅结，而《内经》“辛散酸泄甘缓三法，难图腑络壅结”[1]317，故当摒弃辛酸甘法，另辟咸苦治法，以通在下结热。选药主以川楝子、芦荟、龙胆草合方诸水等苦寒直折厥阴肝热、咸苦以通下，少佐小茴香辛温入肝络。

7 结语

综上所述，叶天士认为《内经》论治肝病治法，以辛散酸泄甘缓三法为主，从而调肝之体用，亦即为“《内经》肝病三法”。并根据病证正邪盛衰特点，依于病机变化，灵活加减气味，进行化裁，其主要规律为：

络病而气行不畅者，需去滞涩之酸味；下焦虚者，不可升散，故去散越之辛味；邪盛者，不可甘缓滞邪，故去性补之甘味。肝血虚而营络失养者，用药味辛当以辛润之品，不可辛燥劫液。而至于淋疝之病，从肝论治而体虚者，亦不可过于辛散，小便不利者，则不可用酸味。而肝胆气郁，相火亢盛者，则需加苦寒之品以泄之，其中叶天士或仿张仲景乌梅丸法、或宗刘河间“苦降辛泄，少佐微酸”法，其用药虽都为酸苦辛，但气味厚薄迥异。下焦肝肾精血不足者，治宗子母相生之法，药取咸寒滋水以涵木，而不再用辛味以理肝。而叶氏治疗肝病方法众多，上述仅为宗“《内经》肝病三法”之意的加减变化，更有许多疾病并非上述方法所能治疗，如腑络壅结者治需咸苦通下等，当需进一步挖掘研究。