浅谈养阴祛湿法

★ 屈凡凡 指导：周正华（天津中医药大学第一附属医院 天津 300381）

1 历史沿革

《金匮要略·妇人产后病脉证治》之白头翁加甘草阿胶汤，其治妇人产后虚极，以甘草、阿胶益气养阴补血，因其又兼夹湿热下利，故复予白头翁汤以清利湿热；《伤寒论》猪苓汤、真武汤，本皆利水祛湿之方，却有阿胶、白芍之类养阴之品；《太平惠民和剂局方》治“胃中客……疮疹黄疸，肢体微肿” 之甘露饮，本为治疗胃中湿热而设，方中却见熟地黄、生地黄、麦冬、天冬、石斛等大剂养阴之药；《兰室秘藏》之龙胆泻肝汤，以专逐肝胆湿热为功，却也于方中使用生地黄、当归各三分且等于君药龙胆用量；明·张景岳在《景岳全书》金水六君煎论述中提出阴虚亦可兼湿，水泛为痰的观点，首先提出了养阴祛湿法。

2 临证特征

阴虚夹湿证分为肺阴虚夹湿、胃阴虚夹湿、肾阴虚夹湿三类。肺阴虚夹湿表现干咳，痰少而粘；胃阴虚夹湿可见纳呆、痞满、饥不欲食；肾阴虚夹湿常见小便不利、渴欲饮水、饮水不多。舌象一则见苔白厚而干，此为湿未化而津已伤，当先养津，而后化湿浊。另一种见舌红绛苔黄腻，为湿遏热郁、渐入营血，克少阴癸水之象，此时化湿之中，须加入甘寒、咸寒之品以清营养阴。脉象多见细滑或细数[1]。

3 治法方药

阴虚与水湿内停并见，在治疗上似乎存在一定的矛盾，养阴滋腻犹恐助湿邪之盛，温阳祛湿利水又惮阴精之耗[1]。从表面看，养阴碍湿，化湿碍阴，两相掣肘。但仔细剖析，养阴即是扶正，即治病求本，化湿实则是祛邪，即治标，达到标本兼治的效果；另一方面，养阴多用甘凉濡润之品，化湿多用芳香辛燥之剂，润燥相济，相反相成，同时顺应脾胃升降相因、纳运相得的生理特性。常用治法为祛湿法基础上适当加入甘凉养阴柔润之品，取其“真水既行，则湿邪无所容也”之意。

湿热伤阴，初仅及脾阴胃津，久则耗伤肝肾精血。宜咸寒之品滋补肝肾，填补真阴。初起酌加芦根、花粉、玄参、麦冬、石斛、玉竹等甘淡之品，日久则入龟板、阿胶、熟地黄等滋阴之药。

4 名家之言

颜德馨在治湿十法中提出养阴祛湿法，认为脾阴匮乏，水湿难运，致使湿浊停滞，且治湿之药最易伤阴，若仅是余湿未净，且津液已伤，颜老喜用苍术配玄参、麦冬以养阴化湿；路志正提出燥湿相兼论，认为湿极似燥，燥极似湿，燥湿本为一家，燥金生湿水，燥郁则不能行水而成湿，湿郁则不能布精而又化燥。提出治湿三大法： 一者祛除湿邪，二者扶助正气，三者扶正祛湿，扶正祛湿尤为强调养阴祛湿法，常用猪苓汤为基础方化裁[2]；李士懋提出苦燥淡渗治湿邪之常、养阴祛湿疗湿邪之变。素体阴虚或夙疾伤阴未复，又感湿热之邪，胶着难化时宜养阴祛湿同用，法兼攻补，以冀收取全功[3]。

5 验案举隅

张某，男，63岁，初诊2018年6月7日。主诉：胃脘胀满间作7年余，伴纳呆、嗳气半月余。现症：胃脘胀满，食后尤重，初起进食尚可，近半月出现纳呆，嗳气，口臭加重，易饥有烧灼感，偶有胃痛，胃痛于空腹及紧张时加重，口干口苦，时有心悸头晕，无恶心呕吐，大便2日1行，便干成球，无黑便，小便色黄。夜寐尚安，面色晦暗。舌暗红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。曾于2015年查电子胃镜示：慢性胃炎。病理：（胃窦）重度浅表性胃炎，局灶性轻度萎缩性胃炎，伴轻度肠上皮化生。既往史：冠心病5年，高血压10年余，慢性胃炎病史3年。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：痞满。证型：湿热中阻兼有瘀滞。治法：芳香化湿，清热和胃，兼以活血化瘀。方用：蒿芩清胆汤加减。处方：青蒿、茯苓、大腹皮、丹参各30g，黄芩、厚朴、莪术各15g，枳壳、竹茹、陈皮、清半夏、六一散、紫苏梗、炒苦杏仁、木香各10g，郁李仁20g，大黄6g后下，砂仁6g后下，7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2018年6月19日二诊 ：效佳，诸症减轻，胃胀发作减少，口气好转，纳增，胃痛未发，嗳气偶作，大便每日1～2次，粘滞不爽。舌绛暗苔薄黄略腻，脉弦滑。原方去郁李仁、厚朴、大黄，加藿香、石菖蒲各30g，7剂。

2018年6月28日三诊 ：患者症状明显减轻，胃胀胃痛基本消失，大便尚可，1日1行，舌淡暗苔薄黄，脉弦滑数。前方加芦根30g，泽泻、佩兰各15g，7剂。

2018年7月5日四诊 ：效佳，症状未见复发，大便1日1行，自发气短，舌淡暗苔薄略腻，脉弦细数。上方加太子参15g、麦冬20g、五味子6g，续服7剂。后随访未在复发。

按语：周师以蒿芩清胆汤加减，方中以青蒿芳香化浊，黄芩苦寒燥湿，同为君药，共除中焦湿热；伍陈皮、茯苓健脾化湿；半夏、竹茹燥湿化痰；佐以理气健脾、宽胸畅膈除胀之枳壳、厚朴、大腹皮；杏仁合苏梗以宣气化湿，气化则湿化；又合郁李仁、大黄以润肠通便。患者就诊正值夏季炎热，暑湿尤盛之时，故用六一散淡渗利湿，使湿邪从小便而去，给邪以出路。砂仁温中化湿醒脾。丹参、莪术活血化瘀；全方共奏芳香化湿、行气和胃、化瘀通腑之功。二诊周师考虑大便已通，但粘滞不爽，去润肠通便之品郁李仁，加增强芳香运脾化湿之功的藿香、石菖蒲。三诊根据症状及舌脉，周师认为患者湿热渐去，腑气已通，瘀滞减轻，唯有口干苦，口中粘腻，加入芳香化浊之泽泻、佩兰，同时加入芦根清热润津，以防芳香燥烈之品耗阴津，取其养阴化湿之意。四诊师觉湿邪渐化，考虑患者年老脾气虚弱，恐祛湿太过而伤阴化燥，故用养阴化湿，益气健脾法，酌情加用太子参、麦冬、五味子等。纵观整个治疗过程，周师治疗湿邪困脾之脾胃病，将多种化湿常法与养阴祛湿之变法巧妙结合，同时注重三因治宜，步步为营，环环紧扣，辄获捷效。