李跃华教授治疗中老年骨质疏松症常用药对

2020-02-13任风英鲍婷婷王博深李跃华

吉林中医药 2020年5期

任风英，鲍婷婷，王博深，李跃华

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低，骨组织微结构损坏导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。早期症状不明显，随着病情进展，可出现骨痛、脊柱变形，易发生脆性骨折，还常伴有肩颈、腰腿酸痛，下肢抽搐、自汗、盗汗及尿频等不同症状。目前西医治疗骨质疏松症周期长，不良反应多。而中医药在缓解患者症状及延缓骨质疏松症骨质流失进展方面有较好的疗效。李跃华教授从事老年病临床、科研、教学30余年，创建西苑医院骨质疏松专病门诊，擅长应用中药复方治疗骨质疏松症。笔者有幸跟师3载，受益良多，现将李跃华临床治疗中老年骨质疏松症常用药对介绍如下。

1 骨质疏松症肾虚为根本，脾虚为促进因素

李跃华认为骨质疏松症的病机关键在于肾虚，病位在肾，与肝、脾相关。本虚以肾阴虚、阳虚为主，涉及肝阴、脾气及气血不足，标实多为瘀血[2]。《素问·四时刺逆从论》载：“肾藏精，主骨生髓，其充在骨。”同时，骨骼与肌肉关系密切。《素问》云“脾主身之肌肉”“宗筋主束骨而利关节”，全身的肌肉都依靠脾胃所运化的水谷精微来营养。脾与肾在生理上相互资助、相互促进，在病理上相互影响，脾虚可引起肾虚，肾虚又致脾虚。脾为后天之本，肾为先天之本，肾精依赖脾精的滋养才能不断得以补充，若脾不运化，脾精不足，则肾精乏源，导致肾精亏损，骨骼失养，终致骨骼脆弱无力而发生骨质疏松症。故临床用药应兼顾补肾与健脾两端，常用药对如下。

1.1 骨碎补、补骨脂、杜仲、川/怀牛膝此由《太平惠民和剂局方》青娥丸化裁而来。骨碎补，因其主伤折，补骨碎，故命此名。《中国药典》记载骨碎补“补肾强骨，续伤止痛，用于肾虚腰痛、耳鸣耳聋、牙齿松动、跌扑闪挫、筋骨折伤。”现代药理研究骨碎补中总多酚和总黄酮是天然的抗氧化活性剂和自由基清除剂，具有促进骨折愈合、抗氧化、防治骨质疏松、抗炎、镇痛等作用[3]。补骨脂又叫破故纸，味辛、苦，性大温，入肾、脾经，其能暖丹田，壮元阳，温肾祛寒，同时补益先后天之本。此外杜仲与牛膝皆归于肝、肾经，两者均具有补肝肾、强筋骨的功效。《本草经疏》言牛膝：“其性走而下行，能逐寒湿而除痹也必矣，益补肝则筋舒，下行则理膝，行血则痛止。”有研究表明，杜仲与牛膝是古代方剂中用于治疗腰痛频率最高的药对[4]。现代药理学研究提示，杜仲的有效活性成分为 Mairin、β-谷甾醇、山柰、槲皮素等，具有抗炎、镇痛、抗菌等作用。牛膝的有效活性成分为 β-蜕皮甾酮、黄连素、汉黄芩素、槲皮素等，其作用于免疫系统、神经系统、骨代谢系统，具有抗炎、抗氧化、抗衰老、愈合伤口等作用[5]。

1.2 黄芪、党参、陈皮、山楂、沉香骨质疏松症患者多为体型瘦弱者，素体脾胃虚弱。黄芪配伍党参益气健脾。黄芪味甘，微温，归脾、肺经，为补益脾气之要药，同时与党参相须为用，加强健脾益气之力。此外若患者合并有胃胀、食欲欠佳等常用陈皮理气健脾、燥湿化痰，生山楂消食健胃。《雷公炮制药性解》言山楂：“味甘酸，性平，无毒，入脾经，主健脾消食，散结气，行滞血，理疮疡。”故生山楂在健运脾胃同时还可化瘀散结。沉香味辛、苦，性微温，归脾、胃、肾经，在脾胃可行气止呕止逆，在肾可温肾纳气。《本草新编》曰其“入命门。补相火，抑阴助阳，养诸气，通天彻地，治吐泻，引龙雷之火下藏肾宫，安呕逆之气，上通于心脏，乃心肾交接之妙品。又温而不热，可常用以益阳者也。”上药合用，不仅可健脾益气、消食和胃，还可行气散结、温肾益阳。

2 血瘀是骨质疏松症的病理基础和病理产物

李跃华认为血瘀是骨质疏松症的病理基础和病理产物。有学者通过对400例骨质疏松症患者进行骨密度与血瘀证候、舌下络脉血瘀程度等参数的相关性分析，得出了中医血瘀证的存在与骨质疏松症确实有着密切的联系[6]。故临床基础处方用药时李跃华强调活血化瘀尤为重要，同时还要根据疼痛程度、舌下络脉迂曲程度等不同可从养血活血法、和血活血法及逐瘀活血法辨证施治。

2.1 当归、熟地黄当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，其甘温质润，长于补血，称为血中圣药，既能补血养血，又能柔肝活血止痛；熟地黄甘、温，归肝肾经，其味厚气薄，为补血生津、滋阴补肾之要药。两者相伍滋阴益肾、补血活血之力彰。现代药理研究发现，当归中的多糖能刺激血红蛋白及红细胞的生成，并且能够刺激造血干细胞的生成，促进红细胞的分化，从而促进造血功能[7]。熟地黄含梓醇、糖类、地黄素、氨基酸、地黄苷（ABD 等）以及多种化学微量元素，作用于人体可增强免疫能力，具有抗氧化、促进造血、抗衰老等效果[8]。

2.2 川芎、丹参、乳香川芎味辛，性温，为“血中气药”，具有行气开郁、祛瘀活血的功效，《药性赋》言川芎“味辛，气温，无毒。升也，阳也。其用有二：上行头角，助清阳之气止痛；下行血海，养新生之血调经”。《本草纲目》言丹参能“破宿血，补新血”，《本经》言其“味苦微寒，主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气”。气滞则血行不畅，血瘀则气行受阻，气滞血瘀，痹阻经络，不通则痛，瘀滞不去，筋脉失养，引起疼痛。2药合用共奏活血行气之力。同时配伍乳香，其辛香走窜，苦泄温通，入心、肝经，既入血分，又入气分，能行血中气滞，宣通脏腑气血，透达经络，长于止痛，常用于血瘀气滞诸痛证。《本草求真》云：“乳香香窜入心，既能使血宣通而筋自伸，复能入肾温补，使气与血互相通活，俾气不令血阻，血亦不被气碍，故云功能生血，究皆行气活血之品耳。”3药相伍，使气血相和，气滞得通，瘀血得散。现代药理学研究表明，川芎的有效成分主要为川芎嗪及阿魏酸，能发挥清除氧自由基，减轻 Ca2+超载及扩张血管等功效[9]。丹参既可增加冠脉血流量，同时还有一定的镇痛、抗炎作用[10]。乳香具有抗炎、镇痛、抗氧化、抑制补体系统等活性[11]。

2.3 三棱、莪术《药鉴》言三棱：“气平，味苦辛，阴中之阳。破积气，消胀满，通月水，下瘀血。治老癖症瘕结块，妇人血脉不调，心腹刺痛。白者属气，故其色白者，破血中之气。”言莪术：“气温，味苦辛，无毒。主心膈腹痛，饮食不消。除霍乱冷气，止呕吐酸水。又破癖，及妇人血气，男子奔豚。黑者属血，故其色黑者，破气中之血。”故临床中两者常常相须为用：三棱苦平辛散，入肝脾血分，为血中气药，长于破血中之气，以破血通经；莪术苦辛温香，入肝脾气分，为气中血药，善破气中之血，以破气消积。二者伍用，气血双施、活血化瘀、行气止痛之力彰。现代药理学研究证实，莪术中姜黄素类为莪术活血化瘀的主要活性成分，三棱中的总黄酮具有镇痛、抗血凝、抗血小板聚集等作用，与三棱破血行气、止痛消积的功效一致[12]。

3 辨证用药

3.1 骨痛制川乌、制草乌合用（3～6 g）。骨痛是骨质疏松最常见的症状。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，故瘀血内停，气血运行失畅，瘀阻于内，故疼痛。”中医认为疼痛的病机不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。痛证分虚实，实痛多是由于各种病因导致人体气血运行障碍阻滞不通而形成，虚痛多是由于人体的脏腑经脉失于温养濡润而致。故在上述基础组方中除活血、破血止痛外，还常使用制川乌、制草乌合用以温阳止痛。

制川乌、制草乌味辛、苦，性热，有毒，归心、肝、肾、脾经，具有祛风除湿、温经止痛的功效，均属于乌头。《神农本草经》言乌头：“味辛温，主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹、咳逆上气，破积聚、寒热。”寒邪凝滞，主收引，为阴邪，易伤阳气，易使气血阻滞，经脉不通，故疼痛，治以制川乌、制草乌温通经脉，散寒止痛。现代药理学认为，乌头主要成分为二萜类生物碱[13]，经加热水解后制川乌、制草乌的毒性会大大减低，且具有扩张血管、抗炎、镇痛等作用[14]。

此外，根据骨痛的疼痛部位不同，肩颈疼痛明显者常以威灵仙、桑枝为药对配伍使用，腰膝疼痛较甚者常以狗脊、秦艽、独活、桑寄生为药对配伍使用。现代药理学研究表明：威灵仙有镇痛、降糖、降血压等作用，煎剂能松弛平滑肌[15]；秦艽具有镇静、镇痛、解热、抗炎等作用[16]。以上诸药均为祛风湿、利关节、通络止痛之常用药，临床应用要因人制宜，配伍使用。

3.2 小腿肌肉挛急李跃华认为骨质疏松症的筋脉挛急是由于年老脾肾两虚，气血生化乏源，又因为肝肾同源，肝主筋，主藏血，肝血亏虚，血不养筋而成，或遇风寒湿邪引触而诱发。

3.2.1 伸筋草、透骨草伸筋草味微苦、辛，性温，归肝、脾、肾经，具有祛风除湿、舒筋通络之效；透骨草味甘、辛，性温，归肺、肝经，另有活血止痛之效。《本草拾遗》言：“伸筋草，主久患风痹，脚膝疼冷、皮肤不仁，气力衰弱。”《本草纲目》：“透骨草治筋骨一切风湿疼痛挛缩，寒湿脚气。”2药合用，治肝肾不足、筋骨失养、屈伸不利、肢体麻木、筋骨挛缩，有伸筋透骨之效。现代药理学认为，伸筋草醇提取物有明显的镇痛作用，透骨草在镇痛、抗炎、抗菌方面具有广泛的药理学作用[17]。

3.2.2 白芍、炙甘草此药对为中医经典药对，出自医圣张仲景《伤寒论》：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……作干姜甘草汤……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”芍药甘草汤主治脚挛急。白芍味酸、苦，性微寒，益阴养血；炙甘草味甘，性温，补中缓急。2药合用有滋阴血、缓挛急的功效，常用量配比为2:1。有研究证实芍药甘草汤具有很好的抗炎、镇痛作用，且对平滑肌有松弛作用[18]。

3.3 自汗、盗汗生石膏、醋龟甲、山茱萸合用。大部分骨质疏松患者伴有多汗、动则汗出，或有夜间盗汗。李跃华认为骨质疏松症以肾精亏虚为基本病机，脾虚是促进因素，先天之精衰少，后天生化不足，精亏则精不化气，营卫化生不足，营卫失和则多汗。故取血肉有情之品之醋龟甲，其味咸、甘，性寒，入肝、肾、心经，以滋阴潜阳、养血益肾。偏阴虚内热者配伍生石膏清热养阴，偏阳虚者配伍山茱萸益精助阳、收涩固汗。但中医汗证病机多变，临证须仔细分辨寒热虚实，随证治之。

3.4 夜尿频多桑螵蛸、乌药合用。肾与膀胱相表里，肾虚则气化无力，同时脾虚所致上虚不能制下，土虚不能制水，故老年人夜尿频数。乌药、桑螵蛸1:1相须为用。乌药味辛，性温，归肺、脾、肾、膀胱经，可温肾散寒、行气止痛，桑螵蛸味甘、咸，性平，归肝、肾经，临床多用于固精缩尿、补肾助阳。2药相伍，取缩泉丸及桑螵蛸散两大止遗名方用药之精髓，共奏温补肾阳、涩精止遗之功。现代研究表明，乌药挥发油能调控5-羟色胺（5-HT）和胆碱能递质传递，调节平滑肌运动[19]。桑螵蛸具有轻微抗利尿和敛汗的作用，其治疗遗尿的机制是通过增加血清中ADH（抗利尿激素）的含量而发挥疗效[20]。

3.5 胸腰椎等病理性新发骨折续断、血竭合用。针对因骨质疏松出现的新发骨折者，李跃华常以续断配伍血竭。续断苦辛微温，善补肝肾，强筋骨，其补力相对较弱，但其补而不滞，能行血脉而疗伤续折、消肿止痛。《本草汇言》载：“续断，补续血脉之药也。”同时配伍血竭之活血疗伤药，既能散瘀又能止血，有止血不留瘀的特点。有学者研究续断总皂苷和三七总皂苷配伍可使去卵巢所致的实验性骨质疏松大鼠骨密度增加，骨生物力学提高,有明显的治疗骨质疏松作用，且配伍后有一定的协同增效作用[21]。