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桂枝、茯苓、桃仁治疗寒湿瘀经验
——仝小林三味小方撷萃

2020-02-13顾成娟

吉林中医药 2020年5期
关键词:桃仁中焦小林

王 涵,顾成娟

(1.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士传承工作室,广东 深圳 518034;2.甘肃中医药大学,兰州 730000)

随着现代生活方式的改变,越来越多人形成了食寒饮冷的习惯,而饮食作为沟通人体内外环境的一个窗口,中焦脾胃系脏腑首当其冲。寒为阴邪,易伤伐阳气,中阳损伤,不能运化水湿,湿浊停于中焦,日久越加稠重,寒湿中阻,脾胃气机运行不畅,升降失常,进而形成“气滞湿阻”的内环境。病程日久,气耗阴伤,气不足则无力推动血液运行;阴不足则脉道艰涩难行,血流不畅。体内寒湿瘀阻或日久化热,瘀热搏结,又可反过来阻碍气血的运行,导致脏腑功能进一步失调,从而加重寒湿、瘀血、湿浊、瘀热等代谢产物的堆积,甚至形成癥瘕,使病程缠绵,久治不愈。桂枝、云苓、桃仁为治疗脏腑风湿痹病的基础方,针对其寒湿瘀的核心病机,桂枝能化气而消其本寒,茯苓渗脾湿,桃仁行血化瘀,诸药合用,宗“调其寒温,扶其正气”之意,共奏散寒除湿、活血消癥之效。

1 寒湿侵袭为中焦脏腑风湿的始动因素

随着社会生活方式的不断改变,过食寒凉冷饮成为了现代人生活的常态,寒湿直中中焦,脾胃则首当其冲,先受其害,或伴随空调冷气的广泛使用,夏季阳长时节却遭郁遏,风寒即由五体传入脏腑;而由于起居不慎,或冒雨涉水,或久居阴冷、潮湿之地,或在夏天多雨、潮湿的季节疏于防范,均易感受湿邪。寒性凝结收引,湿性重浊腻滞,均为阴邪,易阻塞气机,伤伐阳气。寒凝日久,则脾胃功能亦因此而减弱,升降失常,水湿难以运化,湿邪越加稠重,进而形成“气滞湿阻”的内环境。停滞中焦的寒湿邪气,在导致“胃痹”“脾痹”发生的同时,可流注于肠,发为“肠痹”;流注女子胞,发为“胞宫痹”;流注膀胱,发为“胞痹”。仝小林院士依据《素问·痹论》:“饮食自倍,肠胃乃伤……其客于六腑者,何也……此亦其饮食居处,为其病本也。六腑亦各有腧,而食饮应之,循腧而入,各舍其腑也”的论述,认为过食寒凉、寒湿停聚中焦是“腑痹”形成之本,更是“寒湿”型疾病形成的关键和始动因素。

2 瘀血内阻是脾胃寒湿的重要病理结局

仝小林院士指出,寒湿常常相兼致病,寒为阴邪,主收引凝滞,易伤阳气,人身气血津液的正常运行,全赖阳气的温煦与推动作用,若外感寒邪或寒邪直中于里,入于血脉,经脉气血失于温煦,凝结固涩,阻滞不通则成瘀血;或素体阳虚,无力鼓动血液,寒邪内生,凝涩血脉;湿为阴邪,性黏腻重着,易阻气机,碍于血行而成瘀滞,瘀久则易生湿瘀蕴阻之证。正如《素问·痹论》曰:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通”。《素问·调经论》曰:“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不行,温则消而去之”,《医林改错》亦云:“血受寒则凝结成块。”尤寒湿之邪常相兼致病,极易阻碍血行,致瘀血内生,六郁邪气则易郁久化热,郁热伏于脉络,与血相搏或灼津耗血,津亏血燥,致瘀热内生。

3 温阳散寒、活血化瘀为其治疗大法

仝小林院士生动地比喻寒湿:“犹如水边的苔藓,凡苔藓长得好的地方,无一例外都是阴暗、潮湿、寒冷、没有阳光的地方,舌苔白厚如积粉是典型的寒湿,治疗上要给足阳光,苔藓自除”[1]。疾病的初始阶段,以外感寒湿之邪为主,其病程短,病位浅,病情亦较轻,治疗以祛邪为要。病情缠绵难愈或失治误治,久病入络,病邪由浅入深,由气入血,主要损伤脏腑深部的络脉,引起以本虚、瘀阻、痰凝为主要病机的病理状态,病位深,病情复杂,治疗以通络为要,攻补兼施。根据其易致血脉瘀阻,瘀热内生的病机特点,临床治疗此类疾病除强调“温阳”“化湿”等治疗大法外,仝小林院士十分重视从瘀论治,寒湿致瘀,不忘活血。寒湿久聚中焦,气机不畅,瘀血内生。桂枝、茯苓、桃仁为脾胃湿瘀、胞宫湿瘀等寒湿瘀所致疾病的基础底方[2]。

在寒湿瘀的辨治上,仝小林院士还提出要重视舌像辨析。寒湿的罩黄腻苔和舌质的暗红,为寒湿瘀的常见舌象。瘀阻与瘀热辨证之藏独,在舌色。瘀阻暗淡,瘀热深红。有些银屑病皮损看似红赤,有些高血压病看似面色隐红,但细看舌暗淡,则可断定寒湿瘀阻。寒湿之体,尤其是脾胃虚寒之寒湿,舌苔黄厚腻者恒多。此时,多是胃肠动力不足。水湿积久,厚腻之苔,“沤”出淡黄。倘若脾胃真寒,哪有化热之理?舌质暗红,久瘀之明示也。寒凝则血滞,常理也。湿黏则血滞,思之者甚少。寒湿叠加则血尤易滞,思之者更少。

仝小林院士将桂枝茯苓丸拓展为治疗寒湿瘀所致疾病的基础方,主要选用桂枝、桃仁、茯苓三味药物。方中“桃仁以之破恶血,消积癖;桂枝能化气而消其本寒;茯苓渗脾湿,诸药合用,“调其寒温,扶其正气”,共奏散寒除湿、活血消癥之效。

桂枝辛、甘,温,归心、肺、膀胱经,发汗解肌,温通经脉,助阳化气,平冲降气。张仲景认为,寒邪收引凝滞,易引起络脉挛缩、拘急,桂枝味辛甘而性温,最善温经通络。后世医家叶天士在此基础上创辛味通络大法,其通络每以辛味为主,并强调“络以辛为泄”“酸苦甘腻不能入络”。现代药理学研究[3]结果表明桂枝可以镇痛解痉,平喘解热、改善外周循环,抑菌、抗敏等作用,现代临床用于治疗呼吸系统、消化系统、妇科等多种疾病。茯苓甘、淡,平。归心、肺、脾、肾经,具有利水渗湿,健脾宁心的功效,为常用渗脾湿的药物之一,特别是针对舌胖大,苔白厚,边有齿痕的患者。现代药理学研究结果表明,茯苓具有利尿、镇静安神、保肝、增强免疫、抗肿瘤等药理作用,广泛应用于临床。桃仁味苦甘,性平,归心、肝、大肠经,有小毒。功效活血祛瘀,润肠通便,止咳平喘。可用于治疗闭经痛经,癥瘕痞块,肺痈肠痈,跌扑损伤,肠燥便秘,咳嗽气喘。现代药理学研究[4]表明,桃仁具有改善血流动力学、抗凝、抗血栓、提高机体免疫力、抗炎、抗菌等药理作用,可能与其活血化瘀的功效有关。

4 合理用量是取得疗效的关键

2015版《中国药典》记载,桂枝的剂量范围为9~30 g,茯苓剂量范围为10~15 g,桃仁有小毒,剂量范围为5~10 g[5]。仝小林院士临床常用剂量为桂枝9~15 g,茯苓9~30 g,桃仁9~15 g,均较安全,未见不良反应报告。兰雨泽等[6]通过搜集整理古医籍及现代医家临证经验,总结出茯苓临床用量多在3~150 g范围之内,用于健脾渗湿的常用剂量为3~30 g。申睿等[7]总结桂枝临床多用6~30 g,临床运用桂枝虽安全范围较广,正常剂量下(3~10 g)未见明显毒副作用。杨映映等[8]总结出桃仁的临床用量范围为3~30 g,其中5~15 g为常用量,桃仁有小毒,使用过程中需要警惕药物的毒副作用。

5 病案举隅

钟某某,女,49岁,2019年6月4日初诊。身高:158 cm,体质量:62.8 kg,BMI:25.16 kg/m2。主诉:血糖升高8年,慢性肾炎5年。现病史:患者8年前体检时发现血糖升高,空腹血糖高于13 mmol/L,伴头晕头胀,未予重视,未系统诊疗,2018年至医院就诊后开始使用口服药物治疗,自诉血糖控制尚可。患者5年前发现尿蛋白4+,外院诊断为慢性肾炎,予肾炎四味胶囊、脉血康等治疗至今。刻下症:小腹坠痛,腰酸腿痛,时有发凉,平素爱饮凉水,纳可眠差,小便发黄,有泡沫,大便正常。舌暗,底瘀滞,苔罩黄厚腻,买沉弦涩。既往史:高血压病、高脂血症病史。月经史:月经先期10年余,均提前1周,月经色暗,有血块,量多。2018年、2019年行2次刮宫术,提示子宫内膜增厚,经前腰酸,胸部胀痛。末次月经时间:2019年3月26日,经期2个月左右,量少,色暗,偶有血块。吸烟史18年余,无饮酒史。西医诊断:2型糖尿病;慢性肾炎。中医诊断:脾瘅,月经不调(寒湿瘀阻证)。处方:桂枝茯苓丸加减。方药组成:桂枝9 g,茯苓15 g,桃仁9 g,黄芪30 g,当归15 g,水蛭粉6 g(分冲),丹参15 g,牛膝15 g,杜仲30 g,生姜15 g,大枣9枚。服上方1个月,小腹坠痛消失,全身怕凉,口干渴,不欲饮水,纳差易醒,情绪焦虑急躁。上方加淫羊藿15 g,仙茅15 g,枸杞子9 g,继服1个月,全身怕凉消失,月经28日来潮,无血块,后继服调理,月经正常。

按:患者平素过食寒凉,寒邪阻滞中焦脾胃,脾胃运化失常,日久中阳损伤,寒湿越重。脾虚水湿难以运化,湿邪越加稠重,流注女子胞,发为“胞宫痹”,病程日久,加刮宫术后气耗阴伤,气不足则无力推动血液运行而成瘀;阴不足则脉道艰涩难行,血流不畅而成瘀。寒湿下注,瘀阻于胞宫,故月经周期紊乱,色暗,有血块,痹阻于腰膝则腰酸腿痛,时有发凉。舌暗,底瘀滞,苔罩黄厚腻均为寒湿瘀阻之象。以桂枝、茯苓、桃仁为底方以温化寒湿,通脉散瘀,黄芪、丹参、水蛭粉组成的肾浊方为仝小林院士针对尿蛋白的靶方,杜仲、牛膝补益肝肾,强壮筋骨,姜枣缓急调和,全方针对寒湿瘀阻的病机,调态的同时不忘打靶,故临证之时,效如桴鼓。

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