中西医治疗高血压肾病的研究进展

吕海永，全春花 (.延边大学医学院，吉林 延吉 33000；.延边大学附属医院，吉林 延边 33000)

近年来随着经济快速发展和居民生活方式的改变，高血压已成为一种常见的心血管疾病，据2018版《中国高血压防治指南》[1-2]最新数据显示：我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%，与前五次的全国范围高血压抽样调查相比，患病率总体呈增高的趋势。虽然我国高血压患者的知晓率(51.5%)、治疗率(46.1%)和控制率(16.9%)近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平[1]。长期高血压会引起脑卒中、心力衰竭、心肌梗死及慢性肾脏病等靶器官疾病，影响居民生活质量，威胁身体健康[3]。肾脏是高血压最易受累的器官之一[4]，63%～90%的高血压会累及肾脏，呈现出不同程度的肾脏损伤[5]。肾脏可以调节体液电解质的平衡，是血压调节的重要器官[6]。长期高血压可导致肾脏入球小动脉、小叶间动脉、弓形动脉内膜增厚、管腔狭窄，肾脏供血不足等，继而发生缺血性肾病，晚期出现肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化[7]。高血压发病5～10年后会发生靶器官损害，其中肾脏结构和功能的损害即为高血压肾损害，是肾衰竭、心血管意外等疾病的主要诱因。长期高血压会导致肾小球纤维化、萎缩，甚至引起小动脉硬化，最终发生慢性肾病。由于高血压性肾病早期症状不明显，大多高血压患者就诊于心血管科及代谢疾病科室，导致高血压肾病的漏诊及误诊率较高，影响患者的生活质量。因此，高血压肾病的诊治至关重要，本文总结了近年来国内外中西医治疗高血压肾病的诊断进展进行综述。

1 西医研究进展

1.1临床诊断依据：目前高血压肾损害并无统一的诊断标准，现临床主要诊断依据患者病史、临床症状及实验室检查等相关条件确定诊断。具体条件如下:①符合高血压，诊断标准以《中国高血压基层管理指南》为准[8]; ②有确切的高血压史，病程持续性高血压5年以上[9]; ③有轻至中度的持续性蛋白尿，进行尿中蛋白检测，水平超过30 mg/24 h[9]；④常伴高血压视网膜动脉硬化性改变;⑤排除原发性、继发性肾脏疾病[10]。由于高血压肾病肾小血管硬化，穿剌易引起出血,因此诊断一般不建议作肾活检,尤其是已有肾衰竭的患者。

1.2治疗研究进展：从西医治疗高血压肾病的角度分析，主要以治疗原发病即高血压为主，其次是辅助治疗降血糖、降血脂等。原发性高血压五大一线用药包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、钙通道阻滞药(CCB)、β受体阻滞剂和利尿剂[1]。其中，肾功能不全的患者首选有肾保护作用的 ACEI 或 ARB 作为降压药物；长效CCB、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物。ACEI和ARB可扩张肾小球的入球小动脉，增强肾血流动力学，减少蛋白尿、抑制细胞外基质沉积，抗氧化应激，延缓肾小球硬化从而达到保护肾脏的功能[11]。梁丽要等对氯沙坦与硝苯地平在高血压肾病治疗中患者的肾功能及预后进行分析，研究表明联合用药可有效降低患者血压，并改善其各项肾功能指标水平，从而使治疗效果得到提升[12]。刘步才研究表明，应用贝尼地平、贝那普利联合治疗可在最大程度上缓解或解除水肿、呼吸困难、蛋白尿、血压高等临床症状，进一步提高了治疗依从性[13]；联合治疗可有效且快速达到降血压的目的，从而预防与控制高血压病情发展，因此，应用贝尼地平、贝那普利联合治疗高血压肾病患者的有效性，高于单独贝那普利，用药优势更为明显，在合理控制血压的前提下，还可预防病情，是一种行之有效的治疗方式。康伟平等研究表明，对于原发性高血压肾病患者，采取阿托伐他汀治疗[14]，可改善血管内皮细胞功能、抗炎、保护肾功能[15]，从而减轻早期肾损害，具有较高的临床应用价值。

2 中医研究进展

2.1辨证分型：祖国传统医学中，将高血压及高血压肾病归属于中医眩晕、腰痛、尿浊范畴。王俊琪等研究表明，对于高血压肾损害的中医病名，多以“眩晕”命名[16]。辩证以肾气不固、瘀血内阻为主，是高血压肾损害的最常见证型。卢焯明等对高血压进行辨证论治研究表明，认为高血压病乃上实下虚、本虚标实之证，并在临床根据病人的不同证候辨证加减，疗效显著[17]。对于辨证分型各家学者对于高血压肾损害的辨证不尽相同，但均围绕着基本病机从虚证和实证两方面进行辨证，着眼于肾、脾、肝三脏，虚证包括肾虚证、脾虚证、肝虚证、阳虚证、阴虚证，实证包括痰湿证、血瘀证[18]。

2.2治疗研究进展：李景全等以当归补血汤合六味地黄汤治疗肝肾阴虚证的高血压肾损害具有显著效果[19]。高红勤等通过健脾补肾，化湿祛瘀法(生黄芪、穿山龙、山萸肉、薏苡仁、金樱子、玉米须、炙水蛭) 治疗高血压早期肾损害，尿蛋白(±)转阴率达 89.71% ，尿蛋白(+++)转阴率仅12.5%[20]。黄雯静等对潜镇化瘀汤改善高血压肾病患者的临床症状进行分析，研究结果表明，加用潜镇化瘀汤治疗后患者临床疗效显著，中医症状改善显著，治疗后尿ACR、Scr与治疗前比较均明显改善，同时血压下降更为明显[21]。董颖统计各地各医家在治疗高血压早期肾损害治疗方法研究表明，主要以补肾平肝、益气养阴、活血化瘀、利水祛湿法为主，主方常选用镇肝熄风汤、真武汤、六味地黄丸、天麻钩藤饮、补阳还五汤，并在此基础上进行加减施治[22]。除中药方剂外目前已经上市的中成药在降压治疗中发挥了重要作用，常见的有牛黄降压丸、松龄血脉康、山楂降压丸、安脑丸、罗布麻降压片、杞菊地黄丸、龙胆泻肝丸和当归龙荟丸等[23]。

除了药物治疗外，我国传统医学还有很多独特的高血压肾损害治疗方法，其中穴位刺激法取得了显著疗效。董宏伟等研究表明，常规降压药物基础上用中频脉冲刺激肾俞、命门、关元穴，可显著降低尿微量白蛋白、血清血管紧张素及血清白细胞介素[23-25]。曹阳选取肾俞、足三里穴位，采用鱼腥草注射液、丹参注射液进行穴位注射治疗，24 h后观察结果显示尿蛋白定量、尿β2蛋白定量、尿N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶均有显著下降，因此证明中药穴位注射法对高血压肾损害治疗的有效性及保护肾功能的作用[26]。高珊通过观察穴位贴敷治疗高血压肾病，穴位贴敷作为高血压肾病的辅助外治疗法,在改善患者临床症状方面更优,同时有助于慢性肾衰竭患者在高血压方面的调节[27]。张涛观察保元灌肠煎干预治疗原发性高血压早期肾损害的临床疗效，研究显示保元灌肠煎可减轻和延缓高血压肾损害的发生发展[28]。

3 中西医结合研究进展

3.1临床诊断依据：参照西医临床诊断依据及中医辨证分型。

3.2治疗研究进展：对高血压肾病的治疗第一要务就是,降低血压，西药降压疗效确切，起效快 , 尤其具有双重肾保护作用的ACEI及ARB类药物，是治疗高血压肾病的基础选择。但西药在改善肾功能及肾内凝血紊乱即瘀血证所致肾小球硬化和肾间质纤维化等病理改变上则不如中药,因此对高血压性肾病应采用中西医结合治疗方案[29]。刘三运等研究表明，高血压早期肾损害服用补肾清肝中药联合盐酸贝那普利治疗，较单独服用盐酸贝那普利的患者，可在降低血压的同时，显著抑制炎症反应，改善血管内皮功能，延缓高血压患者早期肾损害的进展[30]。肖峰观察益气活血平肝汤联合赖诺普利对高血压肾病患者指标的改善，研究显示益气活血平肝汤联合赖诺普利治疗后临床治疗总有效率显著高于单用赖诺普利片[31]；高切全血黏度、纤维蛋白原、血细胞比容、尿蛋白、SCr、BUN、AngⅡ和ET-1水平均显著低于单用赖诺普利片；血清NO水平显著高于单用赖诺普利片，因此，益气活血平肝汤联合赖诺普利治疗高血压肾病能明显提高临床治疗总有效率，改善血液流变学，降低尿蛋白，改善肾功能和血管内皮功能。陈晓群等研究表明，缬沙坦胶囊联合清热益肾汤治疗高血压肾病较单独服用缬沙坦胶囊，能够更有效促进其肾功能指标的恢复和改善其肾动脉血流状况，有效降低患者的不良反应发生率，安全性高并且效果显著[32]。郭佳音等研究表明，采用黄芪和厄贝沙坦联合治疗较单独应用厄贝沙坦，在舒张压和收缩压下降幅度上更明显，而且联合治疗后BUN、血清胱抑素C、SCr三项肾功能指标下降幅度也优于单用厄贝沙坦组[33]；除此之外，联合治疗后其尿蛋白相关指标含量下降幅度也更高，因此中西医联合治疗方案疗效显著，并能对患者肾脏器官形成保护作用。

4 小结

高血压病已经成为全国乃至全球范围内共同关注的健康问题，而长期高血压可导致心、脑、肾等靶器官损害，其危害远大于高血压本身，高血压肾损害是高血压导致的靶器官损害之一。高血压肾损害的病因、病机复杂、诊断标准不统一，为临床诊断治疗带来了一定难度。对于高血压肾损害的患者西医治疗以降压为主，主要选择具有双重作用的ACEI、ARB类降压药物，做到早发现、早诊断、早治疗， 以减缓高血压肾损害病程的进展。在血压达标的基础上，联合应用降脂药、降糖药等联合治疗。中医在高血压肾损害的治疗方面主要辨证施治，全面调节身体功能。除了中药方剂治疗外，我国传统医学还有穴位刺激法、穴位贴敷法、灌肠法等治疗高血压肾病，均有显著疗效。近年来，中西医结合在各疾病领域广受青睐，对于高血压肾病以西药降压为主，配合中药联合治疗，可以延缓病情，减少西药引起的不良反应，改善患者症状，从而达到互补的作用，提高患者的生活质量。