谭永东治疗脾胃病验案3则*

★ 姜入铭 谭永东 杨志华 吴萍 葛玲玉（.上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心 上海 20802；2.上海市嘉定区南翔医院 上海 20802）

谭永东，主任中医师，上海市嘉定区首届名中医，是谭永东名中医工作室负责人。谭师曾在上世纪九十年代初师从全国著名中医时振声、方药中先生学习中医；后又师从国医大师伍炳彩老先生，长期侍诊，专研经典，尽得其传。在30多年的临床实践中，立足经典，致力于仲景之学，观谭师处方用药每获奇效，尤其在脾胃病方面；笔者有幸跟师学习，现将其3则脾胃病验案总结如下，以飨同道：

1 中焦虚寒证

患者余某，女，55岁，退休，2018年3月15日初诊。患者反复胃痛胃胀3月余，于外院查胃镜示：慢性浅表性胃炎，HP（++）。患者胃痛胃胀，喜温喜按，纳食欠佳，时嗳气，偶有泛酸，平素少气懒言，时感心中悸动，面色萎黄，口干咽燥，舌淡红苔薄白脉沉细缓略弦。于外院就诊中医服用小建中汤加蒲公英30g 加减治疗2月无效，反感胃痛加重。来谭师处诊治时患者胃脘部覆盖厚厚的棉毛巾，患者诉胃脘部怕冷，需热敷才舒。查舌质淡红，苔薄白，脉沉细缓略弦，脉证合参，谭师考虑为中焦虚寒证，遂予小建中汤3剂，处方如下：桂枝10 g，炙甘草6 g，大枣6枚（擘），芍药20 g，生姜9 g，饴糖30 g（自备）。

2018年3月18日二诊：患者述胃脘疼痛减半，但仍有少许胃胀，饭后胀甚，舌淡红苔薄白脉同前。再予本方加木香5 g、六神曲10 g，3剂。服用上方3剂后电话随访，患者诉再无胃脘疼痛，饭后无胃胀，心悸乏力等症皆消失殆尽，病人深感欣喜。

按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”脾胃为气血生化之源，患者中焦虚寒，不能运化水谷，气血皆虚则少气懒言、心悸、口干咽干，面色萎黄，胃脘痛甚，喜温喜按。谭师脉证合参，辨证为中焦虚寒证，治疗当温中补虚，和里缓急，处方予小建中汤。小建中汤方中饴糖甘温，温补中焦；配以桂枝、生姜温中散寒和胃，而桂枝、芍药相配又酸甘缓中，和血脉之阴；生姜、大枣健脾和胃；炙甘草益气和中，调和诸药。刘渡舟先生认为本方“从中州变生气血，以治悸烦与腹痛等证”［1］。患者为典型的小建中汤证，为何前医用此方2月无效，反而胃痛加重，是为何故？谭师认为前医深谙此证为小建中汤证，但又为现代中药药理所囿而选用蒲公英。患者HP阳性，中药药理认为蒲公英对HP 有抑杀作用，并对损伤的胃黏膜有保护作用［2］。据此前医在小建中汤的基础上加上了大量的蒲公英，殊不知本证为中焦虚寒，大量的蒲公英清热解毒苦寒至极，脾胃备受其寒，反受其害，岂有胃痛不加重之理？谭师认为处方遣药，务必辨证准确，切勿受现代药理干扰。

2 肝脾气郁证

李某，女，56岁，2018年3月23日初诊。主诉：胃胀、胃痛反复发作 1 年余。现病史：1年前患者因婚姻不和，心情抑郁，经常感觉胃胀、胃痛，时轻时重，常因生气后加重，常感手足不温。于外院行行胃镜检查，确诊为慢性胃炎。经常服用兰索拉唑等质子泵抑制剂、吗丁啉对症治疗，效果不佳。刻下：胃胀、胃痛，生气后症状加重，嗳气、无泛酸，胃纳差，腹胀，手足怕冷，大便日3～4次，略成形，小便调，夜寐欠佳，舌淡苔薄白，脉细弦。谭师脉证合参，辨证为肝气郁结、脾气亏虚，治疗当疏肝解郁，健脾和胃。遂予四逆散加减，处方如下：柴胡10 g，白芍 10 g，枳实 10 g，炙甘草 6 g，香橼 10 g，佛手 5 g，合欢皮10 g，茯神20 g。嘱咐患者大米汤送服。

服用该方半月后二诊：诉胃胀胃痛不适症状减轻，心情舒畅，睡眠改善，手足变温，但仍时有胃胀，饭后加重。舌脉同前，效不更方，继上方加六神曲10 g、炒稻芽10 g。患者服用半月后诉胃中不适皆消失。

按语：患者因婚姻不和，长期抑郁，郁郁寡欢，肝气不舒，肝气横逆犯胃，胃气上逆，故胃痛胃胀、嗳气；气机郁滞日久，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四肢末端，故见手足怕冷；肝木郁久克脾土，致脾胃虚弱，不能正常运化水谷故胃纳差，腹胀，大便溏日3～4次；谭师认为该患者脉证相合于《伤寒论》318条“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，故予四逆散加减治疗。依据《内经》曰：“热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”四逆散中柴胡、枳实、芍药、甘草相互为用，柴胡，性味苦，微寒，有疏肝升阳之功效；枳实，性辛、寒，可导滞降气，与柴胡一降一升调整气机；芍药，性苦、寒，可敛肝益血，与柴胡一敛一散；甘草，性甘、平，可防止柴胡过度疏散、枳实过度降泄，亦可调控芍药收敛程度及速率［3］。谭师特别强调此汤药务必大米汤服之，因大米乃五谷之首，健脾养胃、补中益气，中气和乃阴阳气相顺接。

3 肝胃虚寒，浊阴上逆证

张某，女，39岁，2018年4月3日初诊。患者胃脘疼痛反复发作10余年，近1周因天气转冷，出现胃痛加剧伴呕吐清水痰涎，食入欲呕，胃纳差，胃脘痞满不舒喜按，巅顶头痛，头晕阵作，平时口水多，胃纳差，大便溏薄日一次，小便正常，手足怕冷，舌淡苔薄白滑，脉沉弦弱。患者曾于外院检查胃镜示：慢性浅表性胃炎；病理示活动性炎症（2+）。外院就诊中医予中药香砂平胃散、小建中汤、理中汤等方加减治疗，效果欠佳，遂于谭师处诊治。谭师脉证相参，考虑患者为肝胃虚寒，浊阴上逆证，治疗当以温中补虚，暖肝降逆止呕为原则，方药予吴茱萸汤加减治之。处方如下：吴茱萸5 g，生晒参10 g，生姜10 g，大枣5枚，姜半夏5 g，3剂。

二诊诉胃痛明显减轻，胃脘痞闷感仍有，呕吐未作，食入欲呕感、头晕头痛诸症皆缓解。谭师认为辨证用药准确，原方加紫苏梗10 g、延胡索10 g、陈皮5 g，7剂。患者连续服用上方7剂后诸症皆除。

按语：本案患者症状繁多：食入欲呕、呕吐涎沫、巅顶头痛、头晕、手足怕冷等，谭师根据《伤寒论》中第243条 ：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”《伤寒论》第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”《伤寒论》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”认为该病病机为肝胃虚寒，浊阴上逆，故予吴茱萸汤加减调之。前医予香砂平胃散、小建中汤、理中汤等方加减治疗，效果不显，只因仅仅考虑脾胃虚寒之证，未明辨患者还夹有肝经寒浊病机。正如黄元御“阳生于肝脾，脾阴而肝木不生，温气颓败，则阳无生化之原”［4］。吴茱萸汤组方精练，配伍严谨，药简力宏，有温肝暖胃、降逆止呕之效。全方辛苦甘温合用，温而不燥，补而和缓， 温补之中寓通降之意，降通之中有升阳之功，共奏温中补虚，暖肝降逆止呕之效。现代药理研究：大剂量吴茱萸次碱可能对肝肾具有一定的毒性作用［5］。所以在临床上，因为吴茱萸辛温有小毒，所以吴茱萸汤的应用机会受到很大的限制。但是谭师认为只要辨证准确， 掌握其用量，凡有肝胃虚寒、浊阴上逆指征者，皆可灵活运用吴茱萸汤。