尚莉丽运用银翘散加减治疗小儿疾病的经验拾粹

★ 查亚平 尚莉丽（1.安徽中医药大学 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031）

尚莉丽为安徽省中医药大学教授、安徽省中医院主任医师、安徽省名中医，全国优秀中医临床人才，从事中医儿科临床、教学、科研工作30年有余，其治学严谨，经验丰富，孜孜不倦，善于运用经方治各种小儿疾病。吾幸得跟师学习于尚莉丽教授对银翘散方药的特点阐释，得察其临证用药之疗效出奇，甘之如饴。现将尚莉丽教授运用银翘散化裁治疗小儿各种疾病的经验总结如下。

1 银翘散概述

银翘散一方初见于《温病条辨》，其理论基础是“风淫于内，治以辛凉，佐以甘苦”是在清心凉膈散辛凉甘苦的基础上加减演变而成，主治风温、温热以及邪在卫分、上焦，治当以辛凉清解的代表方剂。银翘散疗效确切，在临床各科得到广泛应用。本方由金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、淡豆豉、桔梗、芦根、甘草等组成，多为轻清宣散之品。在药物剂型方面，小儿用药多选散剂，以便于服用。散者，散也，因散剂表面积较大，易于分散，且起效较快，在本方则表现为辛凉透表、清热解毒之功效，且散剂制作简便，剂量可以随机调配，以防过量。在煎煮方法：“每服六钱，鲜苇根煎汤，香气大出，即取服。”指出煎煮时间不可过久，以“香气大出”为度，体现了吴鞠通“治上焦如羽，非轻莫举”的用药原则。服药方法亦有考究，轻重之分，用量有别。轻者，每隔3 h服用1次，1日2剂，早晚分服，睡前加用1剂，以免夜间阳气衰弱，病邪趁机而入。重者，以再服为原则。服用频次也不尽相同。本方的配伍特点有二：其一，辛凉配以少许辛温之品，有助于祛风透表，又不违背辛凉之旨。其二，与祛风清热，芳香逐秽之品相配，具有疏散风热，透邪解表，兼清热之功，是为清热与祛风兼顾之剂［1］。

2 对银翘散的认识

吾师认为银翘散治疗小儿疾病当基于它自身的特点，“非轻不举”与小儿生理病理特点甚为恰合，并指出小儿乃“纯阳”之体，其形气未充，腠理不密，脾阳易损，运用本方时当顾护脾阳，避免过于寒凉，以保元气。另外银翘散又有“辛凉平剂”之称，具有祛邪不伤正的作用。运用时须辨明外感内伤，寒热虚实，且需结合体质用药。银翘散在使用频率上是位居前列，这证明了传统中药方剂在临床上还是颇具疗效，服药简便，易被接受。本方用于外感发热效果显著，其治疗原则以祛邪为第一要务，即给邪以出路。加之小儿有脏气清灵、神气怯弱、筋骨未坚等特点，因此既要做到迅速祛除外邪，又要做好用药的“轻、准、活”3个方面，正如吴鞠通所言银翘散之妙在于“纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”诚为经验之谈。治疗以发汗解表、透邪外出为原则，即“其在皮者，汗而发之”“在卫汗之可也”“发汗不远温之意”银翘散精髓为宣透，予邪有出路。方中无苦寒太过之品，适宜娇嫩小儿［2］。本着《素问·六元正纪大论》“衰其大半而止”“以平为期而不可过”的原则，认为小儿用药切不可过剂。银翘散恰能够充分促进小儿机体内在的调节机能，恢复机体的生理平衡。

3 诊疗特色

在临床实践过程中，老师十分尊崇万全的“三有余、四不足”的理论，认为肺脾肾三脏不足是小儿一切疾患的本源。“肺常不足”肺为人体与外界相通的门户，最易受外邪侵袭，无论是风邪引起的外感病证或是风邪侵淫肌肤引起的皮疹，运用银翘散化裁，疗效俱佳。并指出应在祛邪的基础上加以健脾、调肝、补肺、益肾。临床所见错综复杂，须认真审视病情，仔细辨证，准确施治，尽快控制和减轻病情为首要任务。对于外感高热的治疗，主要是以疏风散热法，在药物的选择上多用归肺经的药物，如金银花、连翘。若鼻塞不通，加用辛夷、苍耳子；若有局部淋巴结肿大，加用鱼腥草、蒲公英；若有咽喉肿痛，加用马勃、射干等。总之，是以轻清升扬之品使邪气外出、热势得退。针对过敏性紫癜的治疗，选用银翘散因其具有清热解毒，凉血祛风的功效。风善行数变，吾师认为本病是一种外风引起的病证，风邪侵袭机体，游溢肌肤，导致机体脏腑气血运行失常，又有肝为风木之脏，脾为后天之本，肝藏血、脾统血功能失常，致使血液不循脉道，泛于皮肤表面，从而引发紫癜。在药物选择上常加用白鲜皮、苦参、茜草、藕节炭等祛风止血之品，体现了“治风先治血，血行风自灭”的治疗原则，若伴有腹痛，予以延胡索、木香；若伴关节疼痛加以羌活、防己等。

4 典型病案

4.1 过敏性紫癜1例 患儿张孩，女，7岁，2018年7月11日初诊，主诉：“双下肢瘀点瘀斑半年余，发热2天。”患儿近半年双下肢瘀点瘀斑，呈对称分布，压之不褪色，瘙痒感甚，无腹痛及关节痛，昨日出现发热，峰值38.2℃，伴鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽及喘息，无吐泻，纳寐可，二便正常。查体：咽腔红，扁桃体Ⅱ度肿大，心肺听诊（-），腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查（-），舌质红，苔薄黄，脉浮数。辅助检查，血常规示 WBC：12×109/L，N%68.7%，L%24.5%，HB：116g/L；尿常规：PRO（-），BLD（1+）。诊断为：紫癜病（风热伤络证）；处理：西医予以顺尔宁口服，中药颗粒剂予银翘散加紫草、仙鹤草、地肤子、苦参、白鲜皮；具体药物如下：金银花10 g、牛蒡子10 g、薄荷 6 g后下、淡豆豉10 g、芦根15 g、甘草 3 g、连翘10 g、桔梗10 g、荆芥10 g、淡竹叶10 g、紫草10 g、仙鹤草 15 g、白鲜皮 10 g、地肤子 8 g、苦参 8 g，7剂，用法：温水冲服，1日1剂，早晚分服。

2018年7月19日二诊：患儿现双下肢可见散在瘀点，无腹痛及关节痛，偶有瘙痒感，伴流清涕，无咳喘，无发热及吐泻，余无不适。查体：全身皮肤黏膜未见出血点，心腹听诊（-），神经系统检查（-）；辅助检查：血常规、尿常规均未见异常；处理：原方继服7剂。

2018年7月26日三诊，患儿现双下肢未见瘀点瘀斑，无新鲜出血点，食欲欠佳，夜寐欠安，二便尚调。处理：中药予参苓白术散加减。具体药物如下：太子参10 g、白术8 g、生黄芪30 g、全当归5 g、炙甘草6 g、茯苓15 g、远志8 g、酸枣仁10 g、木香8 g、仙鹤草15 g、紫草10 g、黄精10 g，14剂。用法：温水冲服，1日1剂，早晚分服。

2018年8月10日四诊，患儿现未诉不适，复查尿常规未见异常。未予处理，嘱避风寒、慎起居。

按语：过敏性紫癜属中医“肌衄”的范畴。恩师认为本病早期常见的证型有风热伤络和血热妄行。小儿犯病，热病居多。又风为百病之长，常兼他邪而侵袭机体，故临床上以风热伤络证更为多见。病理因素为热，本病由风热之邪从外窍而入，蕴热于肌肤，与气血相互搏结，灼伤脉络，血不循脉道，渗于脉外，积于皮下，发为紫癜。另小儿阳常有余，有余之邪气侵袭脏腑经络，泛溢肌肤，从而出现紫癜。且发病之初常可见外感症状（如鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痒不适等），皆因风邪作祟所致。风邪是小儿过敏性紫癜发病的重要原因，治疗原则上多以疏风清热为法，故予银翘散祛风解表、清热凉血。方中金银花、连翘清热解毒，牛蒡子、桔梗利咽、荆芥、薄荷祛风解表，芦根清热利尿，紫草、仙鹤草清热凉血，白鲜皮、地肤子、苦参祛风止痒，甘草调和诸药，诸药合用，共奏疏风清热、凉血解毒之功。后期加用参苓白术散以顾护脾胃，增强机体抗御外邪的能力。运用银翘散加减治疗本病，取得了很好的治疗效果，充分体现其治疗本病的独到经验。

4.2 外感高热1例 徐孩，男，5岁，2018年5月17日初诊，主诉：“发热3天”。患儿3天前因外出游玩后出现发热，最高体温39.7℃，口服退热药后体温不能降至正常，伴咳嗽，日夜均咳，有痰，咳不出，呈阵发性非痉挛性咳嗽，无喘息，无吐泻，纳寐可，二便正常。舌质红，苔薄黄，脉浮数。查体：神清，精神可，咽腔充血，扁桃体Ⅱ度肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏听诊（-），腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查未见异常。查血常规示：WBC：13×109/L，N%：68.7%，L%：24.5%。诊断：感冒（风热感冒）；处理：头孢克洛0.125 g，每日2次口服，中药颗粒剂予银翘散加柴胡，具体药物如下：金银花10 g、牛蒡子10 g、薄荷 6 g后下、淡豆豉 10 g、芦根 15 g、甘草 3 g、连翘10 g、桔梗10 g、荆芥10 g、淡竹叶10 g、柴胡12 g，3剂，用法：温水冲服，1日1剂，1日2次。

2018年5月20二诊，患儿现未再发热，咳嗽较前明显好转，无喘息，无吐泻，肺部听诊阴性。处理：银翘散去柴胡，继服4剂。

2018年5月24日三诊，患儿现已病愈。

按语：本例患儿因外出游玩受凉后出现高热，起病时间短，尚处于发病初期，病邪尚未入里，故投以银翘散，辛凉解表，祛风解毒。《幼科要略·总论》篇曰：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”万英等［3］通过治疗小儿外感发热临床经验发现本病多因感受温热毒邪，邪犯肌表，缠绵不退，或是感受风寒之邪，郁于肌表化热所致。又因小儿“阳常有余、阴常不足”，感受外邪易于化热人里，即使因外感风寒，亦是短暂发生，病情迅速传变，化热入里。小儿为“纯阳之体”，稚阴未长，家长担心孩子受凉，常喜多加衣物，捂热太狠，汗出不畅，易从热化，故最宜用银翘散辛凉解表。其中金银花、连翘又可防止热入营血，起到防止疾病传变的作用。金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、防风、蝉蜕、薄荷诸药多数属于叶、茎、壳，质地轻灵，且用量轻，正合“治上焦如羽，非轻不举”。加之上药多是辛香开散之品，味薄气厚，药性升浮，最善祛邪达表。王建敏等［4］在儿科临床应用银翘散研究中亦认为“气浓味薄者浮而升，味浓气薄者沉而降，气味俱浓者能浮能沉，气味俱薄者可升可降。”加柴胡以疏肝解表退热，疗效倍增。

银翘散真正体现了“异病同治”，无论是运用于过敏性紫癜或外感高热证疗效俱佳。治疗上应结合患儿特殊的生理病理特点加以辨证施治。临床应用中应坚持整体观，全面深思患者的病症，仔细分析，根据温病学理论判断疾病所处阶段，把握好兼证和传变，一定要在病情变化之前，做到非常准确的判断和评估疾病所处的阶段，才能在治疗过程中保证用药的及时和安全。且中药颗粒剂服药简便，易于被广大患儿接受。在临床实践过程中，必须牢记“正气存内、邪不可干”的古训，银翘散颗粒剂遵循了传统中医药理论，继承了辨证论治的长处，保持了汤剂的固有特点，克服了汤剂用量大、饮片有效成分不能充分利用等缺点，节约药材，提高疗效，降低药费，具有显著的经济效益和社会效益。因此，银翘散在小儿疾病中应用适宜且疗效极佳，值得借鉴。