中医药“六位一体”论治难治性胃食管反流病*

★ 李宝乐 任顺平* 刘竺华 郝海蓉（山西中医药大学附属医院 太原 030024）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），是常见的消化系统疾病，是胃内容物反流引起相关症状的一种疾病，其主要症状为反酸、烧心、胸痛和反食等，发病率有逐渐增高的趋势［1］。难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）目前尚无统一定义，2014年中国胃食管反流病专家共识意见中认为采用双倍剂量 PPI治疗8～12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善的患者属于RGERD［2］。近年来，全球RGERD的发生率呈上升趋势，有文献报道，在GERD中，RGERD占10%～40%［3］，且更容易出现哮喘、慢性咳嗽、喉炎等食管外表现。但RGERD的发病机制尚不明确，西医以加大抑酸药物剂量、使用促动力药和神经调节剂、运用内镜手术治疗等方法为主［4］，效果欠佳，病情反复，长期困扰患者降低其生活质量。结合我国医疗现状，中西医结合治疗RGERD势在必行，中医药“六位一体”论治RGERD，效果良好，报道如下。

1 RGERD的病机与“六位一体”的概念

中国古代没有GERD之名，更没有RGERD的病名，根据患者的主要症状可将之归为“吐酸”“嘈杂”“噎膈”“食管瘅”等范畴。本病症候首见于《黄帝内经》，称之为“吐酸”。《景岳全书》中言：“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃。”《临证备要·吞酸》云：“肝气犯胃导致胃中泛酸，嘈杂有烧灼感。”无论古籍还是现代医家，多将本病病机责于肝、脾两脏，实则忽略了“肺主宣降”“肺为气之主”的概念。肺失宣降，肺气上逆亦可促使胃气上逆，正如《医部全录·呃门》所言：“阳明所受谷气，欲从肺而达表，肺气逆还于胃，气并相逆，复出于胃，故为哕。”因此，RGERD与肺、脾、肝三脏有关，更为贴切。

《诸病源候论》中记载“噫醋者……谷不消则胀满而气逆，所好噫而吞酸，气息醋臭”指出了宿食不化所致胃失和降，气机阻滞中焦，胃气上逆而嗳气酸臭。《黄帝内经》中《素问·五脏别论》所述“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，可以说是“通降理论”的创立基础，笔者对运用“通降理论”治疗RGERD亦很推崇，且进一步提出“胃肠同治”，强调通腑气以降胃气。RGERD的发生常有弱酸或非酸反流，其中不可忽视胆汁反流，《沈氏尊生书》所云“呕苦水则由邪在胆，胆上乘胃，故逆而吐胆汁，致所呕苦水也”再次解释了灵枢所载胆气犯胃的病机。

因此，RGERD的发生往往是胃气上逆、脾虚不运、肝气郁结、胆气上犯、肺失宣降、腑气不通等病机单一发生或相兼发生的结果，《黄帝内经》有云：“五脏六腑皆令咳，非独肺也”，而RGERD的发生则“非独胃也”。笔者临床上以“和胃、健脾、疏肝、利胆、宣肺、清肠（通腑）”之六位一体的治疗策略，多维度的治法，可使RGERD患者病情更快缓解，不易复发。

2 从“胃”论治RGERD及药物举隅

RGERD患者病在食管，实则为多因素所致胃气上逆之故，从“胃”论治，最易理解。笔者认为，RGERD其邪在胃，逆在食管，胃属六腑，想运用好降胃气之法，应从理解“通降理论”做起。东汉张仲景顺应脾胃之升降特性，首创辛开苦降之法，李东垣所著《脾胃论》云：“脾胃之寒热虚实……至于‘升降’二字，尤为紧要。”一直到当代名医董建华教授的“通降论”学术思想［5］，提出以降为顺，因滞而病，以通祛疾，也是降胃气治疗RGERD的基本思想。孙成宏等［6］采用meta分析方法，对1990年1月—2014年2月正式发表的随机对照研究文献评价，结果显示，中医“通降和胃法”治疗GERD的短期效果显著优于西医治疗，提升了以“通降理论”为基础，从“胃”论治GERD的证据级别。代表方剂：平胃散合旋覆代赭汤加减［7］。平胃散可和胃运脾、理气化痰；旋覆代赭汤能补益胃气、降逆化痰，两方联用以健脾和胃，升清降浊。

3 从“脾”论治RGERD及药物举隅

RGERD患者可因饮食不节损伤脾胃；或久病伤脾，脾气虚弱，诸邪结于食管，脾气不升，胃气不降而发病。RGERD与脾虚不运的关系密切得到了诸多医家的共识，国医大师徐景藩［8］认为本病病位在食管，与脾胃密切相关，再如袁红霞教授［9］认为脾胃虚弱为本病的发病基础，而胃虚气逆，升降失常为其关键病机。笔者认为，从“脾”论治RGERD，不仅要重视脾胃虚弱作为基本病机，而且更要重视脾脏喜燥而恶湿，脾虚常因湿困，湿阻中焦，脾胃气机升降失常，笔者认为，湿邪往往多与他邪相兼出现，致湿热证、寒湿证，故湿邪成为脾虚型RGERD的病因之一，顾脾胃，祛湿邪是治疗RGERD的常法，湿邪得除，他邪乃去。代表方剂：香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减。笔者在此方基础上常加煅瓦楞、海螵蛸制酸和胃，或加神曲、炒二芽加强健脾消食之功。

4 从“肝”论治RGERD及药物举隅

首先，从“肝”论治法强调了木土的关系密切，肝气犯胃、肝胃不和往往是反流性疾病的病因，注重疏肝气、降胃气是治疗反流性疾病的途径，这是将“通降理论”与“五行理论”相结合［10］。《临证备要·吞酸》有云：“胃中泛酸，增杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”叶天士言：“肝为起病之源，胃为受病之所。”且“食积则化热，气郁则上逆”，均体现了“从肝论治”RGERD的重要性。其次，精神心理因素在RGERD的发生、发展中有重要的影响作用，精神心理因素与RGERD可互为因果，相互影响［11］，从“肝”论治很有必要。肝主疏泄，调畅全身气机，肝气疏泄功能正常是胃肠运化功能正常与否的一个重要条件，凡忧思恼怒，皆可致肝气郁结，疏泄功能异常，在上则为呕逆嗳气。代表方剂：柴平汤合旋覆代赭汤加减。小柴胡汤以疏利肝胆，调畅情志，用平胃散化湿和胃理气，湿去则脾胃自健，情绪舒畅则病无反复，体现了从“肝”论治RGERD，再加旋覆代赭汤助降逆和胃之功。

5 从“胆”论治RGERD及药物举隅

随着食管测压监测手段的普及，RGERD患者中非酸反流，混合反流者的比例被逐渐重视，这也是服用大量抑酸药物所不能控制病情的原因之一，此类患者的症状也类似于胆汁反流性胃炎［12］，常在反酸烧心的基础上，并发嘈杂、口苦、恶心等症。正如《灵枢》所言：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”RGERD患者的主要病机之一为胆气犯胃。肝与胆相表里，胆胃均属腑，其气以降为顺，以通为用，RGERD患者病情的反复发作多为胆胃不和，虚实寒热错杂之故，应既要降胃气，又要下利胆气。代表方剂：通降汤。本方由半夏泻心汤、左金丸、枳术丸、旋覆代赭汤化裁而成。半夏泻心汤寒热并用以和脏腑阴阳，辛苦合用以复气机升降，补泻兼施以调虚实，左金丸辛开苦降，共收清肝泻火，降逆止呕之效，枳术丸通腑气以降胃气，旋覆代赭汤降气平逆。诸药合用，苦辛通降，寒热平调，胆气得利、胃气得降。

6 从“肺”论治RGERD及药物举隅

大部分RGERD患者内镜检查无阳性发现，食管pH监测是评估RGERD的另一重要手段，RGERD包括了弱酸反流（pH：4.0～7.0）和非酸反流（pH＞7）［2］。因此，治疗RGERD重在抗反流，而并非单纯抑制胃酸，反流症状多属于中医之气机上逆范畴。人体气机运行正常，其中“肝、脾”主升，“肺、胃”主降，在重视胃气上逆的同时，切不可忽视肺气上逆。肺为气之主，肺胃之气皆以下降为和，并可互为影响，如《四圣心源》云：“胃逆则肺金不降，浊气郁塞而不纳。”其次，RGERD的食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽等症，多为肺系疾病，肺失宣降与胃气上逆并发，理应从“肺”论治，效果甚好。代表方剂：半夏厚朴汤合旋覆代赭汤加减。若RGERD患者出现咳嗽、哮喘等较重的食管外表现，酌加桔梗、枇杷叶、苏子、桑白皮、陈皮以宣肺降逆，化痰平喘。若患者见咳痰黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数等痰湿化热，笔者常加小陷胸汤，以清热化痰，宽胸散结，助肺气宣降。

7 从“肠（腑）”论治RGERD及药物举隅

RGERD患者病位看似在食管，笔者临床论治该病一贯推崇“通降”理论，而又提出“胃肠同治”之法。“胃肠同治”法，强调通腑气而降胃气，是“通降理论”具体诠释。通腑气若用在下消化道，以通利肠道之气为代表。“六腑以通为用”，降则和，不降则滞，反升则逆，“通降”是胃肠生理特点的集中体现，胃气、腑气皆以沉降为顺，故通降胃肠，和胃降逆可作为治法之一。其次，笔者还需强调“通腑气”不可等同于“攻下”，后者在脾胃病治疗方面也有很多医家在运用，但大多局限在使用大黄、承气汤类方以达到通腑攻下的治疗，三承气汤源自于《伤寒论》，后世医家用“攻下”之方多从三承气汤加减而来。而“通腑气”理论的治疗目的是恢复脾胃的通降之性，应该审证求因，因势利导，而非纯用攻泄之“下”法，如邪气偏盛，病情属实者，“通腑气”以祛其邪实为主，消食、清热、通便皆可，不可误补；正气不足，病情属虚者，“通腑气”以补虚为主，健脾、滋阴、温中皆可，不可妄攻；而虚实夹杂者，则应攻补兼施。代表方剂：枳术汤加味合旋覆代赭汤。笔者常在此方基础上，加用焦槟榔以加强行气通腑之功，若合并大便秘结，亦可加用大黄、承气汤类方，以清肠通腑，胃肠同治。

8 小结

综上所述，RGERD的发生往往是胃气上逆、脾虚不运、肝气郁结、胆气上犯、肺失宣降、腑气不通等病机单一发生或相兼发生的结果，在实际临床中并非割裂开。笔者临床运用六位一体的治疗策略，仍然是基于中医基础理论来论治的，如从“肺”论治RGERD，表面较难理解，实际是肺与大肠相表里的具体实践，肺与大肠同属金，肺为相傅之官，主气；大肠为传导之官，主传导糟粕，肺气宣降正常，可使腑气传导正常，而若气机逆乱，也就导致哮喘、慢性咳嗽等RGERD食管外表现了。“六位一体”治疗RGERD，表面看是从多脏腑论治，但必须注意降逆治法是贯穿始终的，故处方中常常不离旋覆代赭汤。因此，RGERD的治疗上需要认识到控制反流比抑制胃酸更重要，RGERD的发生邪在食管，病机在胃气上逆，但“非独胃也”，临床往往多法同用，当以“和胃、健脾、疏肝、利胆、宣肺、清肠（通腑）”之“六位一体”治疗策略，才能促进病情康复，防止复发。