论胸痹、心痛之别*

★ 唐新越 陈佳萍 房佳亮 宗文静*（首都医科大学中医药学院 北京 100069）

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中胸痹、心痛同篇而论，后世医家多有见解，所持观点不一。一者道，从原文看，胸痹和心痛都为上焦阳虚、阴寒上袭、阻痹胸阳所致的上焦心胸病证，症状相似，故持胸痹、心痛为一病之论［1］；另有辩，仲景正是虑及二者病因病机、症状上的相近，故合篇而述以鉴别；甚有大多人不究其别，一概而论。但论其名，便知其异：胸痹，病位在“胸”，“痹”为病机；心痛，“痛”之为主症，病位处“心”。再细究仲景合篇之举，确有让人混淆之乱，但次见其述，条文间，胸痹、心痛之证治泾渭分明，何谈同为一病之言。故笔者认为胸痹、心痛虽合篇而论，但却非异名同病，仲景之意，旨在提醒后世医家需多方面仔细鉴别，防止误诊误治。

1 源流之考

众多文献都言“胸痹”首见于《内经》，但我国现知最早的医学方书——1973年长沙马王堆出土的《养生方》中便已有“胸痹”的记载：“以右足践左足上，除胸痹、食热呕。”《灵枢·本脏篇》述之为：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气……”［2］可知当时之胸痹与肺脏形态增大和水饮停聚有关，概指肺系疾病。汉代张仲景在《金匮要略》中写到“阳微阴弦，即胸痹而痛”，正式提出了胸痹的病名，发展了胸痹的范围，为后世医家所传承发扬［3］。

而“心痛”，众文献皆曰最早见于马王堆出土的《五十二病方》，同时出土的《足臂十一脉灸经》亦有“足少阴温（脉）……其病：病足热……心痛，烦心”之关于“心痛”的记载。我国先秦殷商古籍《山海经》中的《西山经》及《中山经》也早有关于心痛医药的记载，是最早记载治疗心痛方法的古籍文献。《黄帝内经》中的“心痛”即指心前区疼痛，而仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》之“心痛”主要指心胸疼痛的病症［3］。

胸痹心痛，最早见于仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》，此篇首次将二者合并论述。

2 病因病机之议

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》首条阐明病机：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……”［4］此处言胸痹、心痛，均为阳微阴弦之故，皆因上焦阳气不足，下焦阴邪上乘，痹阻胸阳所致。正如喻嘉言所说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。”［5］本病虚实夹杂，以阳微为本，阴弦为标，二者缺一不可，若仅有胸阳之虚，而无阴邪之盛，或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不会引发本病，后世医家在此之上，多有延伸［6］。宋代《圣济总录·胸痹统论》言“虚极之人，为寒邪所客，气上奔迫，痹而不通，故为胸痹……”［7］，进一步明确了此病本虚标实的病机特点。尚有医家认为本虚主要是心、脾、肾阳气的亏虚，而又有气滞、寒凝、痰浊、血瘀等积聚的标实之邪，上逆胸中，痹阻心脉而发病［8］。

仲景在论述胸痹与心痛的病因病机时，均以“阳微阴弦”四字以蔽之，故后世之人在谈及二者病机时，皆从仲景而言，未究其别。

3 病位之辨

后世医家以仲景在胸痹心痛篇对胸痹与心痛均用“心痛彻背”论述之由，认为心痛与胸痹密切相关。但除此，本篇并没有清楚地阐述胸痹和心痛两者的本质区别，对于胸痹、心痛的发病部位也表述得模糊不清，造成后世医家避重就轻，不辨其别。

3.1 谈胸痹之病位 胸痹作为病名，“胸”一字直截了当，点明病位。由《灵枢·经脉》可知，人体十二经脉除了足太阳膀胱经外，均循行经过胸部，膀胱经虽行于背部，但其经别仍分布于心；而胸为心肺之阔，膻中之地，与咽膈胃脘纵横相连，且肝胆经络循行于胸胁，故胸痹涉及多个脏腑［9］。

心肺居于胸中，故其功能失常与胸痹的发作休戚相关。《素问·金匮真言论》：“南风生于夏，病在心，俞在胸胁。”［10］心主血脉，心血瘀滞，痹阻经脉，则可见胸闷、胸背痛，故而心胸的病理关系可见一斑。再有《灵枢·本脏》篇云“肺大则多饮，善病胸痹……”［2］，亦可见胸痹与肺联系紧密。虽如此，但胸痹却不限于心肺。脾胃、肝胆位居膈下，但仍与心胸相邻，亦可导致胸痹的发生。《症因脉治》云：“胸痹之因，饮食不节，饥饿损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”［11］明确指出胸痹与脾胃失调紧密相连。仲景治胸痹，用人参汤从中焦论治，温中益气以祛除胸中寒邪，亦体现了胸痹与脾胃息息相关。肝胆之络布于胸胁，肝胆疾患可致气滞血瘀或中焦寒饮上逆肝经，壅塞脉络，使胸胁气机痹阻，胸阳失于宣通，而致胸痹之候，出现“胁下逆抢心”之症，故胸痹与肝胆也有一定关系［12］。至于后世医家所论胸膈、胸壁、咽喉、食管等相关疾病，在生理病理上与胸部密切相关，故而部分符合阳微阴弦病机的相关疾病则属胸痹。概括言之，《金匮要略》中胸痹的范畴较《内经》拓宽许多，而后世著作胸痹范围也所论不一，总的包括了心、肺、肝、胸膈、脾胃、胸壁、咽喉、食管等处的疾病在内［13］。

3.2 论心痛之病位 心痛以心言病位，“心”所指，古多心、胃混称，胃痛多以心痛代言，而后世疾病分类逐渐明确，再将心痛与胃痛并称则似有不妥。《灵枢·五邪》篇载“邪在心，则病心痛”［2］，说明心痛的病位在心。似朱丹溪《丹溪心法》［14］言“心痛，即胃脘痛”等将胃痛归于心痛者，原因大多归于当时医家对人体脏腑结构不明，病位不清。心与胃相邻，胃脘又恰在胸骨下，外邪侵袭，疼痛发作时又易扩散，造成心痛与胃痛的部位实质不清，从而将二者混淆，将心痛等同于胃痛。陈无择《三因极一病证方论·九痛叙论卷之九》曰：“夫心痛者，在方论则曰九痛，《内经》则曰举痛，一曰卒痛。种种不同，以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也……”［15］直接点明胃痛并非心痛，因痛在中脘，所以统称为心痛，正如马兆圣所说：“胃之与心，经络各异，痛状亦殊，不足深辨。”［3］心痛与胃痛确有实质性的差别，万不可因病位相近就混淆而等同论之。后世将心痛逐渐与胃痛区别开来，然而人是一个整体，心痛除了包括心本身及与其相近的器官受邪而造成的疼痛，如《素问·标本病传论》篇所论之“夫病传者心病，先心痛”［10］，在功能上，其他脏腑受邪亦可波及于心而导致心痛［9］。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》用桂枝生姜枳实汤通阳化饮，降逆消痞，从脾胃治疗因中焦阳虚、寒饮上逆所致之心痛，即佐证了脾胃受邪而波及于心引发的心痛［16］。历代医家往往将心痛与胃脘痛混称，然二者实则不同，因机证治均有差别，对此，当代医家更应仔细辨识，不能混淆。

胸痹与心痛病位均在上焦，但不可以此就认为二者病位相同，须得细查精详，徐徐图之。

4 证治方药之异

4.1 胸痹证治 对于胸痹证候，分之则有痰壅、气郁、血瘀，合之则是痰、郁、瘀三者病机相互关联，彼此相互影响，而继于“阳微”，故对于胸痹的治疗，张仲景主以通阳逐阴，以“温”“通”为法，以栝萎薤白白酒汤为基础方，再结合实际随证治之［17］。

4.1.1 通阳宣痹主以栝蒌薤白三方 胸为心肺所居之处，布之以阳气，阳气充盛，则胸膺清旷，气机通畅。若胸阳不足，浊阴之邪内停，气之上下不相顺接，津液失于输布，聚而为痰，痹阻气机，则见胸痹之主证“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”［4］，治之宜通阳散结、豁痰下气，使阳气遍循于周身，流贯于胸背，则胸阳得宣而病自愈［12］。栝蒌薤白白酒三味相协，具辛以开痹，温以通阳，滑以祛著之效，故此为治胸痹之主方。心之俞在背，背者胸之腑，若气郁痰凝于心俞，寒浊阻滞气机，故见心痛彻背之症，所以在栝蒌薤白白酒汤方基础上加一味半夏，以助降逆逐饮之功。枳实薤白桂枝汤辅以枳、朴开泄以去其实，桂枝通阳，治因痰浊壅盛、痹阻不通所致胸痹偏于实之“胸满，胁下逆抢心”。

4.1.2 轻重缓急主以祛邪扶正 人参汤与枳实薤白桂枝汤均治“胸痹心中痞”之证，但本方以人参、干姜以补其虚，白术以燥脾湿，治因中阳虚弱、寒气上逆所致胸痹偏虚之“心中痞”。痛而补之，此为塞因塞用之理。此二方正如尤在泾之言：“祛邪之实，即以安正；养阳之虚，即以逐阴。”［18］再有饮阻与气滞之偏重不同，治法方药也大异。如《医宗金鉴》曰“胸痹胸中急痛，胸痛之重者也；胸中气塞，胸痛之轻者也”［19］，胸阳不振，饮邪上乘及肺，以茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮，使肺得宣而畅利，则水饮消而病自愈。气滞偏盛而水停于胃，予橘枳姜汤宣通降逆，使痹解气行则愈。此二剂同病异治，均治胸痹之轻证。而“胸痹缓急者”为胸痹之重证，为阳微寒凝，漫布于胸中，阳气不伸，痹塞不通所致。附子温阳，薏苡宣痹除湿，故予薏苡附子散治之，则阳气流通，寒湿一去，疼痛速解，且本方散以应急，为治疗胸痹急证之要方［20］。

针对胸痹本虚标实的特点，当审其病程之久暂，视其正气之盛衰，观其证情之虚实，随证治之［21］。根据证之标本缓急，治以扶正祛邪之法，或同病异治，或宣通温补齐行。

4.2 心痛证治 对于心痛证候，《千金要方》写道“邪在心，则病心痛善悲，时眩仆”［22］，而汤本求真在《皇汉医学》中以心痛为心脏神经痛，并可传至背部，甚者胸背痛加剧，故而可知心痛并非与胸痹、胃脘痛为同一种疾病，实为心脏自痛，为循心－腹－背而行或因外邪客于心与心包络或其余四脏波及之病［23］。本篇之心痛，按轻重程度分为以下两证。4.2.1 寒饮气逆之轻证 桂枝生姜枳实汤主治寒饮气逆之心痛轻证。阳气不足，寒饮停胃，阴寒之邪向上冲逆，故而心中痞，诸逆，心痛如悬而不下。方中以桂枝、枳实、生姜辛以散逆，苦以消痞，温以祛寒。4.2.2 阴寒痼结之重证 “心痛彻背，背痛彻心”［4］，言明此为心痛重证，乃心胸部疼痛牵引至背，背部疼痛又牵引至胸，形成心背互相牵引之疼痛［24］，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于背俞之脉，则脉涩，脉涩则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”［10］故而本方予大辛大热之品——乌头、附子、蜀椒、干姜以温阳散寒，又用酸甘之赤石脂温涩收敛，诸药相协，固阳充正而使邪不得居，心痛得解。

胸痹、心痛虽病机相似，但病位有异，病症轻重有别。若将二者混为一谈来处方施治，难免会有病重药轻，或病轻药重的误治。所以在辨证论治时，须要谨慎辨别二者。

5 小结

综上所述，胸痹、心痛，因其病机相同，症状上也密切联系，且仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中将之合篇论述，后世医家往往将两者并称，将“胸痹心痛”作为一病来辨证施治。但考证其起源，论证其病位，探究其证治，仔细斟酌，便能发现二者大相径庭，也能体会到将其等同对待的弊端。如当代中医多将冠心病等同于胸痹、心痛，一概遵仲景之方施治，不仅模糊了胸痹、心痛的概念，而且在临床治疗一概以治胸痹、心痛之法去施治，没有辨证，病机不清，病位不明，轻重不别，造成治疗不当，预后不良。所以，我们在学习经典之时，不能一味地遵从教材之言、众人之论，要学会举一反三，细细揣度经典之意，不盲目强硬地进行古今类比与等同，造成误治失治，须得在继承中发扬，在传承中创新。