姚梅龄相兼脉之弦涩脉的临床诊断意义探讨

★ 岳瑞珍 李富（1江西中医药大学2018级博士研究生 南昌 330004；2江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004）

1 弦脉的特征及临床意义

1.1 弦脉的特征 弦脉是我们临床常见脉象之一，至于弦脉的脉象特征，《脉经》这样描述：“弦脉，举之无有，按之如弓弦状。” 《素问·玉机真脏论》曰：“端直以长，故曰弦。”《濒湖脉学》则曰： “弦脉，端直以长，如张弓弦，按之不移，绰绰如按琴瑟弦，状如筝弦，从中直过，挺然于指下。”《脉理求真》曰：“弦则端直而长，举之应指，按之不移。” 这些医籍表述虽各不相同，但可以看出，它们都有一个共同点，那就是弦脉是一种端直以长、如按琴弦的脉象。

1.2 弦脉的临床意义 对于弦脉的临床意义，在《中医诊断学》［1］书中，其主病多见于肝胆病、疼痛、痰饮等。

2 涩脉的特征及临床意义

2.1 涩脉的特征 关于涩脉脉象特征的描述，文献中则有较大的出入。如《脉经》曰：“涩脉，细而迟，往来难且散，或一止复来。”从脉的宽度、脉率、以及流利度、节律等定义了涩脉的脉象特征，而《素问·三部九候论篇》曰涩脉为：“参伍不调者。”则单从脉的节律来定义涩脉的特征。《脉诀》言：“指下寻之似有，举之全无。”则是从脉的位置来描述涩脉特征。笔者认为因临床上患者的脉象特征基本都是多种脉象特征相兼出现，古代医家能从多方面描述患者的脉象特征，已难能可贵，为了快捷高效的临证并将自己的体会授之后人，故将临床体会到的脉象特征一一命名，因各医家体会患者对象各异，故各自命名也并不完全相同。笔者认为，随着脉象研究的不断深入，涩脉的临床特征可遵从张景岳，其在《景岳全书》中云：“涩脉，往来艰涩，动不流利，如雨沙，如刀刮竹，言其象也。”此种描述单从脉象流利度来定义涩脉特征，未与其他脉象重叠，故可遵之。

2.2 涩脉的临床意义 对于涩脉的临床意义，主病多为瘀血为患。

3 弦脉、涩脉的临床意义再认识

笔者之前读书及临证时，经常有一些脉象问题让自己百思不得其解，如《伤寒论讲义》［2］第52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”但以往的教科书上关于数脉的临床诊断意义则清清楚楚写着：“数脉主热”。但我们都知道，麻黄汤是张仲景用来治疗太阳风寒表实证的一首方剂，一代圣医张仲景不可能犯这种热者热之的错误，况且《伤寒论》还被后世医家奉为中医经典之作，不可能出现这样的低级错误。还有《伤寒论讲义》［2］第134条“脉浮而动数……数则为虚”等等，和《中医诊断学》书中的描述也有很多不同之处。后通过接触姚梅龄教授团队的脉学班及《临证脉学十六讲》，发现教科书上的脉象主病意义说法存在欠缺考虑的地方。姚梅龄教授认为通过脉象的形成机理来阐述脉象临床意义，临证时方能执简驭繁。如临床上之所以会出现弦脉，大部分是肝胆之气疏泄异常导致的，有的是疏泄不及，有的则为疏泄太过。而临床上发现肝胆之气疏泄不及导致的弦脉又有肝胆之气自郁、饮停焦膜阻滞肝胆之气、寒邪或湿浊的凝聚太盛而引起肝胆之气疏泄不及所致；疏泄太过所致的弦脉则多是肝风内动导致的［3］。临床上之所以会出现涩脉，则是气血流动受阻所致，其临床诊断意义有五，按临床发生的概率由高到低依次是：①湿滞气机；②饮郁气机；③瘀血凝滞；④阴血枯竭；⑤气结于内［3］。

4 弦涩脉的临床意义

前面我们考究了弦脉和涩脉各自的脉象特征及临床意义，但弦脉与涩脉同时存在于同一患者时，那它的临床意义又是怎样的呢？是不是简单的两种脉象主病意义的相加呢？笔者发现临床并非完全如此。也就是说，临床上有的复合脉象可以是两种脉象主病意义的简单相加的情况，但并非各个都是如此。临证时面对多种脉象相兼时，如果是各种脉象主病意义的简单相加，则有时会陷入主观臆断的境地，甚至有的会存在自相矛盾的说法。如《伤寒论讲义》［2］第128条：“寸脉浮，关脉沉。”这类患者脉象既有浮，又有沉，那这个患者到底是表证还是里证？单靠脉象我们是不得而知的，不过这种脉浮与沉是表现在不同部位，也就是相兼脉之部位相兼的类别，还有左右相兼之别，同时还有六部同时表现为两种或两种以上的相兼脉类，这里我们探讨的弦涩相兼脉的临床诊断意义主要是六部同时表现为弦涩的类别。而针对此类脉象的临床诊断意义，相对科学的做法则是通过分析多种相兼脉象的共同形成机理。如通过弦脉和涩脉的脉象形成机理，我们发现，临床上弦脉与涩脉要相兼，则是肝胆之气疏泄不及所致的弦脉与涩脉相兼，而理论上不大可能出现肝胆之气疏泄太过的弦脉与涩脉相兼，即脉象上既能反映气血亢奋的一方面，又能反映气血受阻的一方面。也就是说，弦脉与涩脉同时反应在同一患者的六部上，共同的机理则是气血受阻。再结合弦脉与涩脉各自的临床诊断意义，可大致得出弦脉与涩脉相兼的临床意义有：①饮停焦膜，影响肝胆之气疏泄不及；②湿邪凝聚太盛，进一步影响肝胆之气疏泄不及；③气结于内，影响肝胆之气疏泄不及。此外，以上3种因素均可因气机的不畅而进一步导致瘀血的产生，从而形成兼夹瘀血为患。

5 病案举例

卢某某，男，44岁，2011年8月3日就诊。主诉：右上臀部出现疱疹伴疼痛1周余。患者因2011年7月全腹疼痛，呕吐甚，住院诊断为胰腺炎。住院第3天开始右上臀部皮肤木，皮肉里面痒，无法搔及，拍打痒能缓解。出院后局部皮肤发红色疱疹，肌肉疼痛，后外用地塞米松软膏。现疱疹局部有时突然针扎样痛，疼痛影响睡眠，局部皮肤无明显灼热感，现已不木，有水疱，略痒，局部皮肤颜色不变。中午饥饿时心慌，冬季小腿汗出，受寒后易发小腿痉挛。冬季夜寐中鼻衄，侧卧睡觉时有口水。曾肠鸣音多，近无腹泻。无口苦，食欲尚可，尚能食。晨起大便量少，上午或中午需再次排便。现大便先呈小粒，后成形，色不黑。近3日便前小腹胀痛，便已略后重，便已小腹仍略胀痛；晨起小便较黄，无夜尿。前两日腰痛喜捶。曾于2006年5月、2009年1月发作胰腺炎。舌质微红，边有浅齿痕，中间及根部苔腻偏厚，有裂纹，微浮黄。脉细弦涩，关后及尺偏沉，寸关不受按。理化检测：2011年7月25日，尿淀粉酶1385U/L；2011年7月15日HBsAg（+），HBeAb（+）；甘油三酯 23.24mmol/L。证候结论：厥阴风湿瘀热，兼有阴血虚，表里相兼。

方一：金银花12 g，当归10 g，玄参12 g，甘草10 g，红花12 g，生地12 g，赤芍15 g，土茯苓20 g，葛花12 g，泽兰12 g，川楝子10 g，北沙参10 g，浮萍10 g，牡丹皮12 g，5剂，水煎沸40 min，1日2次，饭后温服。方二：青黛200 g，1剂，醋调局部外用。并嘱忌喝酒，少吃动物脂肪，少在外面餐馆吃饭。服上方5剂后疱疹针扎样疼痛已除，现略痒，局部肌肉酸痛，继服上方10余剂而痊愈。

按：患者右上臀部出现疱疹，可见水泡，并见苔厚腻，可知湿邪为患。因疱疹出现部位在右上臀部，且近日小腹胀痛，腰痛喜捶，而《灵枢·经脉》曰“肝足厥阴之脉……抵小腹……是动则腰痛不可以俯仰”，正后足厥阴肝经病变之所在。因湿邪阻滞厥阴肝经之气机，而进一步引起血脉瘀阻，故可见局部皮肤针扎样疼痛，前者又是弦脉形成之理，因湿邪困阻厥阴之气机本可出现涩脉，如进一步导致瘀血的产生，其脉象可以更加不流利。另湿邪郁热，故可见小便黄，舌质红等；脉细、舌有裂纹，受凉易抽筋乃阴血亏虚之候。