全科住院医师内分泌代谢疾病临床规范化培训问题与对策

吴南楠，赵 冬

(首都医科大学附属北京潞河医院 内分泌中心，北京 101100)

近年来，随着中国医药卫生体系改革，基层医疗卫生服务得到了国家和卫生工作者的重视，为基层医疗卫生服务机构培养知识全面、经验丰富、素质较高的人才队伍，建立规范化的全科医生培养制度，是中国深化医药卫生体制改革的核心之一[1]。全科住院医师规范化培训是培养合格的全科医生的必经途径，其是在全科医学专家的指导下持续强化全科医学的概念和方法，不断学习掌握全科医生的日常工作内容和方式，同时积极吸取其他各专科临床知识和技能为己所用的渐进过程[[2]。但如何通过全科医师培训将专科知识及技能科学、合理、实用的教学给全科医生，达到教学目的是广大身为专科专家的全科教师所关注的问题。随着全科住院医规范化培训教学工作的逐渐开展，本文从内分泌科教学工作角度对提高临床教学效果、质量的教学体会进行如下阐述，以便为提高全科住院医师规范化培训内分泌代谢疾病专业临床教学质量提供帮助。

1 全科住院医师规范化培训中内分泌代谢疾病专业教学目的

全科住院医师规范化培训目标是为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质的全科医生，以提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务，故全科医师规范化培训要求以面向基层医疗机构的健康问题识别能力、处理能力以及慢性病的综合指导能力为重点[3]。

内分泌代谢专业是一个较为新兴且复杂的专业。内分泌代谢疾病包括两大类，一类为代谢性疾病，多数为发病率较高的慢性疾病，如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、肥胖和骨质疏松等，另一类为内分泌性疾病，如甲状腺疾病、下丘脑-垂体疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状旁腺疾病等，该类疾病谱广，实验室检查依赖性大，疾病诊断相对困难，个体化治疗差异大，多学科联合需求多。

所以在全科住院医内分泌代谢疾病规培教学过程中，临床教师要遵循大纲要求，以较为常见、慢性疾病为重点，如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症和肥胖等，侧重公共卫生学、诊断、治疗和疾病综合管理、预后判断及专科转诊指标等的教学，而对于内分泌代谢疾病中的那些诊断困难，如下丘脑-垂体疾病、肾上腺疾病、内分泌遗传综合征等，需要依赖特殊实验室检查且个体化治疗差异大，甚至需要多学科联合治疗的疾病，重点关注临床表现及应急处理，目的是在今后工作中提高对该疾病的认知度，避免误诊、漏诊情况，及时向专科转诊。

2 全科住院医师规范化培训中内分泌专业教学中存在的问题

2.1 教学内容及方法

目前大多数内分泌代谢专业全科住院医师规培临床教学内容倾向于专科临床，缺乏系统性的全科医学技能和综合实践能力教学，且缺乏关于公共卫生、人文及慢病管理的教学[4]，所以完成规范化培训也不能较好地适应全科医疗和社区卫生服务发展。所以应在教学过程中优化教学内容，达到专科知识全科化，并加强全科概念、政策教学，普及“社区首诊”“双向转诊”等内容，同时注意培养全科医师的职业认同。

教学方法作为全科医学教育质量评估的重要内容[5]。在教学模式方法方面，目前仍然主要以讲授法和床旁带教为主[3]，内分泌代谢专业疾病具有特殊性，如果仅教学其专科零碎的知识和技能，没有完整的全科医学临床服务的培训，是无法胜任为居民提供高质量的全科医学服务的工作，且很难独立地作为全科医师开展社区医学服务[4]，故应采取多种教学方法相结合的教学模式，当全科医生真正认识疾病发生、发展过程，并掌握对疾病诊治、预后的预判，有利于在未来基层医疗卫生机构开展工作过程中，更好地推行社区首诊、双向转诊、家庭医生签约服务等工作，才能更好地完成全科医生更多的职责。

2.2 师资水平

师资培训数量不足、质量参差不齐是制约中国全科医生规范化培养的主要问题之一[6]。目前内分泌代谢疾病全科师资多由专科医师承担，专科医师往往对全科医学理解不深，不能用全科医学的思维和方法指导学生[7]。所以加强临床师资全科医学临床诊疗思维及带教方法训练，使其熟悉并掌握全科带教的特点,是提高全科住院医师规范化培训质量的关键。

2.3 全科住院医师存在自身问题

部分进入全科医师基地培训的住院医对自己未来从事的“全科医生”的工作概念不清晰，不能准确把握规范化培训的目的及意义。另外，公众对于全科医生的认识存在偏见，认为全科医生是低水平、低学历、低素质的医生[6]，不愿意接受社区首诊，对全科医生缺乏信赖，造成全科医生职业成就感与社会价值的自我评价偏低[8]。这些因素都会导致全科住院医师在规培期间学习盲目、主动性差，轮转学习没有自己的方向，很难在短时间内把握轮转学习的内容，进而影响规培效果。所以在培训过程中，要提高全科医师职业认同，认识到全科医生是社区卫生服务的主要提供者，对提高居民健康水平、降低医疗费用、促进“健康中国”目标的实现有重要作用。

3 首都医科大学附属北京潞河医院内分泌中心全科住院医师规范化培训中内分泌专业教学的具体实施方案

3.1 规范并优化内分泌代谢疾病全科住院医师规范化培训内容

内分泌中心全科教学组每年进行两次科室内集体备课，认真学习全科住院医师培训细则，并结合当前专业发展特点及内分泌代谢疾病流行病学特点，进行讨论，制定明确详实的教学任务及教学方法，避免专科教学现象严重，忽视全科理念。

内分泌代谢疾病中常见疾病，如糖尿病，培训细则中指出的“掌握糖尿病转诊指证及糖尿病患者健康管理服务规范”，如果单凭全科住院医在专科科室进行理论及床旁教学，很难将这部分内容生动且容易理解的进行教学，要根据“细则”要求，进行教学任务分配。如“掌握糖尿病转诊指证”，不仅要在病房管理床位期间对疾病诊疗预后的专科专业知识进行教学，更重要的是重视门诊教学，在门诊接诊过程中，培训全科住院医师对疾病危急状态的初步判断及处理能力，并了解专科医院门诊体系，有利于在今后工作中判断病情变化及时转诊及了解转诊流程。关于“糖尿病患者健康管理服务规范”教学，安排全科住院医师参与到科室防病工作中，比如内分泌中心已开展全国代谢疾病规范化管理中心(MMC)、糖尿病共同照护管理等工作，让全科住院医师参与到这样较为规范成熟的慢性疾病管理平台工作中进行学习，了解慢性疾病管理的方法、流程以及意义，同时，安排全科住院医师参与科室健康知识大讲堂、健康知识科普宣传等防病工作，这些都将有助于今后独立开展全科工作。

内分泌代谢疾病中还存在一些复杂疾病，全科住院医师培训细则中没有提及，但在临床工作发现很多复杂罕见内分泌疾病被误诊、漏诊，如性腺疾病、肾上腺疾病、甲状旁腺疾病等，而这类疾病及早发现并治疗，对于患者的预后是至关重要的，比如原发性醛固酮增多症可以以“高血压”为主要表现起病，如果及早发现，其高血压表现会被纠正，疾病可治愈，但如果没有及时鉴别这类内分泌性高血压疾病，直接按照慢性疾病原发性高血压管理便延误了患者病情。所以建议全科医生进行规范化培训过程中，要对特殊疾病的临床表现有所了解，能够给予患者专科就诊建议及时转诊鉴别，可以避免漏诊漏治，错过内分泌专业复杂罕见病的最佳诊疗时机。

经过这样的教学内容模式开展，全科医师可以更清楚、全面地了解、认识、掌握内分泌代谢疾病如何预防、管理、治疗及何时需要转诊给与进一步专科化诊治。

3.2 在内分泌代谢疾病领域开展多种教学方法相结合的教学模式

3.2.1 多学科病例讨论：众多内分泌代谢疾病的发生、发展都与环境、遗传、免疫等因素密切相关，且内分泌代谢病又会累及多个器官[9]。比如在临床上遇到一个反复肺部感染发热的患者，如果没有考虑到可能患有糖尿病，而仅仅给予抗生素治疗是不能有效控制感染。又如,对一个老年骨折患者仅仅进行骨科处理是不够的,必须采取综合措施,积极治疗原发性骨质疏松症,防止再次骨折。所以全科住院医师如果不能从整体上认识到疾病本质，就可能在工作中出现漏诊误诊误治。通过在全科住院医师规范化培训过程中加强整合医学教育，采用多学科病例讨论形式，提高解决临床实际问题能力及培养整合医学理念，其学习形式灵活，可调动住院医师学习的兴趣和主动性，更全面掌握疾病特点，从而有利于提高教学的效率。

3.2.2 常规与个性化带教相结合的教学模式：为了使全科医生更快适应内分泌代谢疾病的相关内容学习，在全科医生入科后，该中心进行带教老师与其进行一对一沟通，首先交代本科室轮转学习过程的目的、内容以及意义，并介绍具体流程及临床诊疗、学习规范，协助住院医师尽快明确、把握学习方向，其次要了解该全科医师的特点及其思想意向，进而在常规教学基础上作出个性化培训计划，为住院医提供更充分的学习机会。通过这种形式，使带教教师，起到桥梁的作用，通过这种常规化和个性化结合的带教，有助于住院医师有更好的发展空间。

3.2.3 开展临床病例报告教学模式：病例报告教学强调最新的证据和个体化诊治的理念，让规培住院医真正参与到临床诊疗中来，提高解决实际问题的能力[10]。要求全科医师在出科前选择一份临床病例，撰写一份病例报告论文，并以ppt形式进行报告，内容除了包括病例摘要、个体化临床问题、循证处理或决策、讨论该病例的结局及吸取的经验教训等要点，还重点强调病例报告包括针对该患者出院后疾病管理建议、康复预后评估等，这样既锻炼了全科住院医师观察病情，及时解决临床问题的工作能力，建立循证医学思维的能力，又有利于将培养全科医学理念融入疾病管理，同时也培养了住院医师的写作能力及科研思维能力。

3.3 提高全科医师自我认知

据世界各地的调查结果统计，所有患者中，只有5%左右的患者需要专科医生诊治，而人群中90%以上的健康问题可以通过训练有素的全科医生来解决[11]，所以要提高全科医生的自我认知和职业归属感。在内分泌代谢疾病教学过程中，充分展现全科医生在这类疾病诊疗、康复、管理方面的重要性及意义，树立全科医生正确的人生观和价值观，强化为大众健康服务意识(即对疾病重治也要重防)，认清自己全科规培的方向，积极主动参与学习。这不仅可以提高规范化培训的效果，而且为今后从事全科医生工作明确方向。

3.4 全科师资培训

为了让专科医生尽快适应、建立全科医师培训模式，建立师资队伍的核心力量、充分发挥临床专科医师在全科住院医师规范化培训的作用、对师资加强精细化管理、充分利用反馈评价工具，所有这些对培养合格的全科住院医师至关重要。合理安排师资参加国家、省市级全科师资培训学习，加强全科医学知识的学习, 避免不能用全科医学的思维和方法指导学生。另外，重视带教老师教学模式交流、讨论，每学期科室内部对全科住院医师规范化培训教学心得及遇到的问题进行分享、讨论。通过上述一系列培训明显提高科室整体教学水平，并将一些有意义的内容撰写教学论文，与外交流学习。

随着全科住院医师规范化培训开展，通过不断总结经验进行分享交流将推动全科医学教育发展，全科医学作为社会医疗发展的新方向，全科医生作为居民健康的“守门人”，势必会在未来的医疗模式中占据重要地位。