从瘟疫理论探讨新型冠状病毒肺炎的发生和防治

2020-02-12马亚会马士才连建伟

基础医学与临床 2020年4期

马亚会，马士才，连建伟，郑洪*

(1.浙江中医药大学基础医学院，浙江杭州 310053； 2.宿州市第一人民医院神经内科，安徽宿州 234000)

冠状病毒因其病毒形态在电镜下观察类似王冠而得名，是已知的并广泛存在于自然界中的一类病毒。目前，已知的致病性和传染性比较强的有SARS冠状病毒和MERS冠状病毒。2019年岁末，一种从未见过的新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎悄然肆虐，在全国范围内流行。此病来势急剧，传播范围广泛，严重危害了我国人民的健康。根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》，本病以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状[1]。2019-nCoV具有人传染人的能力，感染初期患者有发热、乏力、干咳等症状，严重者可出现呼吸困难、呼吸窘迫综合征或脓毒症休克，难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍等，增加进入重症监护室(ICU)的概率和病死率[2]。

2019-nCoV具有强烈的致病性、传染性和流行性，可归属于中医学“瘟疫”的范畴，目前尚无特效的治疗药物。本文拟从瘟疫理论探讨新型冠状病毒肺炎的发生和防治，期盼对防治2019-nCoV肺炎有所裨益。

1 瘟疫相关理论

1.1 瘟疫的含义

殷商时期甲骨文中“疾年”一词是疫病概念的最早记载。据推测，“疾年”是指疾病多发年份，是导致某年多发某种疾病，应当是具有传染性的流行性疾病[3]。我国从周代开始就有传染病的相关记载，《周礼》、《淮南子》、《左传》、《山海经》已有疫、疡、疽、风、疥等具有传染性的疾病的名称[4]。对“疫”的文字解释最早在《说文》中：“疫，民皆疾也”，疫病是一种极其暴戾的具有广泛传染性的疾病。

从2019-nCoV肺炎的观察和确诊病例来看，短短数十日之内，确诊病例达上万人，与病例共同居住、学习、工作、购物的人员，同乘一趟交通工具的人员，诊疗、护理、探视病例时未采取有效防护措施的医护人员、同病室患者、家属，和病例有密切接触的其他人员等，皆是2019-nCoV的病例确诊和疑似患者。如此大规模的传染性和致病性理应归属于中医“瘟疫”之列。

1.2 瘟疫的发展

隋·巢元方在《诸病源候论》中载：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”“其病与时气、温热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风急雨，雾露不散，则民多疫疠。”明确了“疫病”具有传染性的说法，其流行与节气不和、气候异常关系密切。北宋庞安时在《伤寒总病论》中云：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次是偏着一家。”瘟疫流行范围从一家、一乡、一方，甚或世界范围内流行传播。现今，武汉地区2019-nCoV感染人数居多，其他地区感染病例大多有武汉地区接触史等，说明此次2019-nCoV的产生实属中医范围的“瘟疫”无疑。

金元时期刘河间讨论疫疠，列“传染”专节；清代吴又可撰写第一部疫病专著《温疫论》，使瘟疫学说形成理论体系。中医学在传染病流行史上形成了自己的诊疗体系，在当今新型冠状病毒的防治上能够提供宝贵的治疗经验。

1.3 疫气致病与2019-nCoV的关系

瘟疫学认为疫气具有强烈的传染性，感之则病生。确认感染2019-nCoV肺炎患者的首个临床数据发布显示，在武汉的第一批41例实验室确诊病例中有27位与武汉海鲜市场有直接接触，该市场被认为是最初动物源感染地点[5]。

在瘟疫发病过程中，正气的强弱虽是致病的关键所在，但疫邪毒力过强，不论老少男女，强壮体弱，正气稍衰，感之即发。2019-nCoV人群普遍易感，婴幼儿、青少年、中老年人等皆有病例报道。

疫疠之邪常常通过呼吸道或消化道入侵人体，特定地侵袭机体某一脏腑，引起特征性疾病。2019-nCoV已被证实大多通过呼吸道飞沫传播，消化道和其他接触传播亦可引起该病。2019-nCoV大多集中侵入肺脏，引起肺炎影像学特征改变，有发热、咳嗽、乏力等呼吸系统疾病的表现，或伴有消化系统疾病特征。

瘟疫学家认为，人体受疫气感染之后，可能不会立即发病，而是在体内潜伏一段时间再发，即所谓的“时疫感久而后发”。根据目前的流行病学调查显示，2019-nCoV潜伏期一般1～14 d，多为3～7 d。故针对2019-nCoV肺炎疑似病例的隔离观察期预估为2周。又有接触病毒后多日才发病的病例报道，以及本身不发病而携带病毒感染多人的病例报道。

2 从瘟疫理论探讨2019-nCoV的中医诊疗辨治

2.1 发热

2019-nCoV肺炎患者的首发症状是发热。吴又可言：“瘟疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也……昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。”2019-nCoV之瘟疫毒邪自飞沫由空气传播，从皮肤黏膜、口鼻和其他九窍部位入侵人体。邪遏卫阳，卫气受损，阳郁于内而恶寒发热共见。邪传气分，正盛邪实，正邪交争则壮热不恶寒。邪入中焦，湿热交争，湿遏热伏见午后身热不扬，日晡热甚。若疫毒日久不去，高热持续不退，耗伤营阴，虚火内生见潮热盗汗等。

2.2 干咳

肺为娇脏，不耐寒热侵袭，更不耐疫毒攻击。故咳嗽是2019-nCoV侵犯呼吸系统的基本症状。肺主宣肃，毒归肺脏，肺受毒扰而宣降不能，热毒耗伤津液，肺失濡润而干咳频作。张景岳云：“咳证虽多，无非肺病。”干咳或伴见喘促，咳甚则加重喘闷。湿邪犯肺，肺主治节功能失常，气机升降出入不利而喘咳频作。

2.3 乏力、纳差

疫毒乃疫疠之气与湿邪、寒邪或者热邪等相互作用侵袭人体。湿常困脾，影响脾胃气机之升降；寒邪伤及脾阳，脾阳被伤则腐熟水谷功能减退；湿热之邪阻遏中焦布散周身之气、血、津液之职。如此，都会影响机体消化吸收功能，引起纳差、乏力、腹泻等胃肠系统症状。

2.4 2019-nCoV阶段性辨治

有学者认为2019-nCoV肺炎发生于冬季季末，结合武汉地区近期阴雨、湿冷的环境特点，此种疫毒以寒湿疫为多见。又有学者认为，此次发病为小寒节气之后，小寒当日，全国诸多地区温度创历史新高，天气应寒而反温，为至而不至，天时不正疫旋生，邪气伤人成温病。2019-nCoV肺炎当属温疫，应以内清热、外凉解法治之。然不论属寒属温，治疗2019-nCoV肺炎不仅要遵循辨证论治的原则，还应根据疫病的病因、病位、病性、病症以及地区等特异性进行针对治疗，发挥中医在辨证理论和治疗方法上的特色。

初感本病，先以祛邪为要。邪之强弱和传变决定了本病发展的快慢、病情的轻重、疾病传变及愈后。吴又可认为：“邪不去则病不瘳，迁延日久，愈沉愈伏”，因此，在疫毒治疗初期，应及时祛邪，以免邪气深入，发生传变；叶天士认为：“温邪上受，首先犯肺”，此病初期，肺系症状明显，然疫毒邪气常与六淫邪气相互胶着，患者舌苔大多呈厚腻苔。2019-nCoV肺炎为湿毒疫，此病初期乃疫毒之邪与湿气壅滞蕴肺。又时至年关，人们喜食肥甘厚腻之品，易导致湿邪困脾，肺脾同病。此时，应迅速截断疾病发展途径，用散寒祛湿，化湿和胃兼以解毒之法。若初期仅以微热恶风、干咳、少痰、舌红、苔薄白、脉浮等温邪犯表之表证为主，宜用轻清宣透之银翘散或桑菊饮等。若初病者以恶寒发热或无汗、咳嗽、咽痛，伴乏力、纳差，舌质淡、苔腻、脉滑等症状为主。以麻杏苡甘汤、升降散、藿朴夏苓汤、荆防败毒散等方加减论治。

病邪进一步发展，邪入半表半里，阻遏少阳，邪伏膜原，可见寒热往来、头身疼痛、脉濡、苔白腻，或满布舌面等症。吴又可认为“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。”虽同属半表半里，然既不同于手少阳，又异于足少阳，因此吴又可命名为膜原伏邪[6]。邪伏膜原，当以疏之。吴氏创制达原饮，能直达病邪巢穴，疏达膜原，为治疫名方。后世所创三消饮、柴胡达原饮、六一散、松峰达原饮等皆由吴氏达原饮化裁而来，临床可辨证使用。据报道：2019-nCoV和SARS冠状病毒有一定的相似性。著名中医学家任继学教授亦曾就2003年SARS冠状病毒提出过“ 毒疫之邪侵伏膜原”的病机[7]。对于2019-nCoV发病机制的认识可参考毒疫之邪侵伏膜原的病机过程。

疫毒入里，往往与瘀血、痰浊、饮食等形成有形实邪，或日久化热入里，引起邪毒炽盛之状。若邪伏膜原而未得清肃，湿遏脾阳，闭阻肺气，邪传于胃，浊毒内蕴，则引起高热、烦躁、喘憋、气促或伴便秘、口臭、腹胀之症，或热毒发斑、吐血、衄血等，苔厚腻或黑起芒刺，脉数。此时病情传变迅速，用药应紧追不舍，防邪毒内陷。用宣白承气汤、紫雪丹、普济消毒饮、甘露消毒丹、清瘟败毒饮等，临床可配以王清任活血化瘀方以解毒化瘀；配祛湿化痰之品以涤痰化浊等。此时若治疗及时，可直接进入恢复期，愈后良好，恢复期可用补益脾肺法治疗。

吴鞠通云：“化源绝，乃温病第一死法。”2019-nCoV发展到严重阶段，疫毒鸱张，疫毒之邪与体内有形之瘀血、痰浊、饮食等相互杂合，闭阻肺络，肺失主司呼吸之职，浊气不得出，清气不得入，导致生气乏源，孤阳外脱，气绝身亡。临床见血压下降、突然喘促加重、四肢逆冷、口唇紫绀、心率加快、大小便闭或失禁、烦躁不安、汗出如油或大汗淋漓等，属于内闭外脱的危重症候。西医急救治疗，配合中成药如血必净注射液、参附注射液、生脉注射液，或中药安宫牛黄丸、苏合香丸等开闭解毒，回阳救脱，当可收得良好疗效。

3 瘟疫的防治对2019-nCoV肺炎防治的启示

3.1 隔离检疫

“治未病”思想乃中医特色，疾病的发生、发展是有一定规律可循的，中医强调，对于2019-nCoV的防治应早期隔离，控制、切断传染源。史书和后世医书记载“民疾疫者，舍空邸第，为置医药”“朝臣家有时疾染易三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫”“瘟疫盛行，递相传染之际……毋近病人床榻，染其秽污；毋凭死者尸棺，触其臭恶；毋食病家时菜；毋拾死人衣物”等。以上诸论，皆是2019-nCoV肺炎采取隔离检疫制度实施的借鉴和依据。