钝针扣眼穿刺技术在血液净化应用中的并发症及其影响因素

2020-02-12缪鹏亮朱唯一

军事护理 2020年1期

缪鹏亮，朱唯一

(1.上海市黄浦区肿瘤防治院护理部，上海 200126；2.上海市交通大学医学院附属瑞金医院护理部，上海 200025)

近年来，终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)患者逐年上升，严重威胁生命健康[1]。血液净化作为目前终末期肾脏疾病的主要替代疗法之一，血管通路是患者的生命线。肾脏病预后质量指南(kidney disease outcome quality initiative,K/DOQI)推荐动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)作为血液净化治疗首选的血管通路[2]。动静脉内瘘的穿刺方法有绳梯穿刺法、钝针扣眼穿刺法。临床使用过程中，绳梯穿刺法可造成假性动脉瘤、血栓、感染、血管堵塞等并发症的发生[3]。钝针扣眼穿刺技术[4]是指在同一穿刺点反复穿刺形成永久性隧道，即在皮肤表皮和血管壁间创建一个隧道，促使其形成一个皮瓣进入血管。钝针扣眼穿刺技术可有效防止内瘘假性动脉瘤的形成[5]，目前被大量应用在血液透析血管护理中，尤其是疑难血管及中老年血管穿刺中。但钝针扣眼穿刺法在使用过程中仍存在许多并发症。因此，本研究就钝针扣眼穿刺法在临床中存在的并发症及其影响因素进行逐一阐述，为促进临床合理使用钝针扣眼穿刺技术，以延长患者内瘘使用寿命。

1 钝针扣眼穿刺技术概述

1966年美国医生Brescia和Cimino建立了动静脉内瘘[6]，使血液透析变得安全且简单易行，血管通路技术也进入了一个新世纪。1972年，波兰肾脏专家Zbylut j.Twardowski医生意外发现钝针扣眼穿刺法技术[7]，并将其应用到血液透析疑难血管的穿刺中。钝针穿刺技术在欧美及日本国家应用广泛，已有30余年。起初被命名为“Constinous Site”,1984年被称作“buttonhole puncture technique”,在我国称之为“钝针扣眼穿刺技术”[8]。钝针扣眼穿刺技术先用锐针穿刺8～12次建立隧道后，再使用钝型穿刺针进行治疗[9]。穿刺技术相较传统的穿刺法优势明显，可减少患者的血管损伤、降低血管动脉瘤的发生、增加患者的手臂美观度、降低患者内瘘堵塞及再修复的风险[10]。

2 钝针扣眼穿刺技术并发症及预防

2.1 感染钝针扣眼穿刺而导致的内瘘感染是目前最常见且最为严重的并发症之一。既往研究[11-13]研究表明金黄色葡萄球菌是血管通路感染的主要致病菌。

2.1.1 影响因素普遍认为感染主要与护士的穿刺操作以及患者的自身卫生息息相关。但有研究[14]表示钝针扣眼感染的原因与钝针生产的工艺、材料有关。材料导致患者使用后皮肤瘙痒，出现瘙痒后患者反复抓挠皮肤造成感染。另有研究[15]表明，患者自身的免疫功能也是造成感染的关键因素。残留痂皮也是感染的途径之一[16]。

2.1.2 预防措施在治疗过程中操作者需严格执行无菌操作，规范执行手卫生[17]。穿刺时一定要做好消毒工作，去痂前消毒及穿刺前消毒2次。选用无菌工具进行完整去痂，避免穿刺点残留痂皮。护士做好患者的宣教工作：告知透析患者在透析治疗前用肥皂水清洗内瘘侧手臂，保持平时的自身卫生；治疗结束告知患者24 h后去除覆盖在穿刺点上的无菌纱布，不可遇水浸湿穿刺处导致感染[18]。

2.2 渗血

2.2.1 影响因素 (1)人为操作因素：罗招芬等[19]、殷金梅等[20]的研究中，认为渗血是钝针扣眼穿刺技术的主要并发症。穿刺针通过血管隧道进入血管时，操作者使用蛮力进入血管，损伤血管壁或使隧道变大；(2)未使用正确的去痂工具：王文娟等[21]研究发现钝针扣眼穿刺出现渗血与没有使用正确的去痂工具及方式造成，在剥离结痂时损伤周围皮肤；(3)抗凝剂的使用：行血液透析时患者全身肝素化，增加了渗血的概率[22]；(4)定点穿刺：使用锐针定点穿刺建立隧道，每次在同一穿刺点刺破血管，造成穿刺点周围皮肤松弛，愈合恢复较慢[23]。

2.2.2 预防措施实施钝针扣眼穿刺时不可强行用力进入血管，引起隧道血管壁的损伤；建立血管隧道时，避免长时间使用锐针穿刺[24]；选择正确有效的去痂器，避免临床中使用锐器去痂而损伤周围的皮肤；结合患者自身凝血情况，合理使用抗凝剂[25]。

2.3 假性隧道钝针扣眼穿刺技术中，血管隧道的建立是其关键所在。通过穿刺点与皮下血管形成的皮瓣隧道，钝型穿刺针通过隧道进入血管。但随着穿刺增加和穿刺人员的变化等因素，容易出现假性隧道，造成穿刺失败[26]。

2.3.1 影响因素未充分评估血管和穿刺点；建立隧道时，未保证“五同”。吴红艳等[26]研究表明，隧道的建立要掌握“五同”，即同一进针点、同一角度、同一深度、同样的内瘘侧手臂放置位置、同样的止血带使用条件。

2.3.2 预防措施建立并维护好皮下隧道，才能保证钝针扣眼穿刺法的顺利实施。有研究[27]表明，建立隧道时必须是同一个穿刺护士。有研究[28]表示，要保证钝针扣眼穿刺隧道的顺利，除了建立隧道时要固定穿刺护士外，实施使用隧道时也应固定2～3名护士专职负责。护士要掌握建立隧道的技术要点，选择穿刺点，评估血管是最初的基本要点，建立隧道穿刺时也应剥离结痂，这样能够准确找到精准穿刺点。穿刺过程中发生了假性隧道，不可强行进入血管，当次透析治疗可放弃钝针扣眼穿刺，在扣眼的上方或下方进行临时一次锐针绳梯法穿刺；也可在原扣眼穿刺点改用锐型穿刺针以同样的角度穿刺3次后再改用钝型穿刺针[28]。

2.4 结痂钝针扣眼穿刺是一种定点穿刺法，每次穿刺后内瘘的动静脉穿刺点会留下结痂，行钝针扣眼穿刺的患者全部需要去痂后行再穿刺。

2.4.1 影响因素患者的皮肤结痂大小与患者个体的皮肤生长愈合情况、护士每次去除结痂的方式有密切的关系[29]。国内大部分未使用钝针扣眼钉，所以护士每次消毒后需用去痂器沿结痂边缘慢慢剥离结痂[30]。使用锐型针剥离时易刺破结痂周围的皮肤，造成二次伤害，周而复始，使结痂的范围越来越大，结痂越来越厚，越来越大。

2.4.2 预防措施有研究[31]提出，使用0.1%聚维酮碘溶液棉球在透析后敷在穿刺结痂处，再用无菌薄膜覆盖住24 h，再行透析时取下，可软化结痂。也有研究[32]提出，在患者透析前半小时采用0.9%生理盐水纱布湿敷于穿刺部位，也可将去痂变得容易。另有研究[33-34]也明确透析后及透析前用金霉素软膏、莫匹罗星软膏等涂在结痂处15～30 min，软化结痂后再行剥离，可防止感染，也可使结痂容易剥离。如不使用钝针扣眼钉,结痂难以避免，在操作中可用钝针针套代替注射针头进行剥离结痂，可防止结痂周围皮肤的损伤，也是避免结痂周围越来越大的有效方法[35]。