显微镜输精管附睾吻合术治疗梗阻性无精子症的效果

于磊 王洪强 李强 荆涛 王沛涛 高耀武 李慎谦

(青岛大学附属医院男性科，山东 青岛 266003)

梗阻性无精子症是导致男性不育的常见病症，其中一部分患者可以通过显微镜输精管附睾吻合术进行治疗[1]。我院2016年1月—2019年12月共收治附睾梗阻性无精子症患者50例，采用显微镜输精管附睾吻合术进行治疗，效果较好。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者50例，年龄24～45岁，平均28岁。其中36例患者有明确附睾炎病史， 10例患者配偶曾有妊娠史。均符合梗阻性无精子症的诊断标准：3次以上精液分析证实为无精子症；性激素水平正常；染色体检查正常；精浆生化α糖苷酶降低，果糖、碱性磷酸酶、锌离子正常。B超可见附睾扩张，呈网格状改变，提示附睾精液淤积。

1.2 手术方法

本组50例患者中，进行双侧输精管附睾吻合术者44例(88.0%)，进行单侧输精管附睾吻合术者6例(12.0%)。取阴囊中央纵行切口，游离输精管近附睾段，用24G套管针穿刺输精管并注入稀释亚甲蓝溶液，若尿液蓝染则证明管腔通畅。如怀疑梗阻，可切小口置入硬膜外导管探查梗阻部位，如梗阻部位较高，终止此侧手术，如梗阻部位较低，可切除梗阻部位再行吻合。随后靠近附睾尾部选择明显扩张的淡黄色附睾管，用2根11-0双针线纵向贯穿附睾管，眼科刀切开管壁，吸取附睾液并在倒置显微镜下迅速寻找精子，如精子活力好则进行稀有精子冻存，未找到精子则继续向附睾头方向重复以上操作。用纵向两针套叠法吻合输精管及附睾管，将附睾管套入输精管腔内，8-0尼龙线包埋吻合口，逐层关闭切口，术毕。

1.3 观察指标及评价方法

术后口服促生精药物3个月以上，术后3个月时开始精液检查并每隔2～3个月复查1次，术后任何一次精液检验中检出精子即为复通成功[2]。

2 结 果

本组50例患者随访时间12～24个月，复通率为74.0%(37/50)，13例复通患者配偶自然受孕，自然受孕率为26.0%(13/50)。随访期内未发生感染、附睾炎、精液囊肿等并发症。

3 讨 论

附睾梗阻性无精子症是导致男性不育的常见病症，其病因包括先天性和后天性因素。先天性因素主要包括基因异常引起的附睾发育不全和梗阻，附睾发育不全又包括附睾管梗阻、附睾管闭锁、附睾囊肿、附睾体尾部萎缩、附睾头位置异常等。后天性因素包括创伤、生殖道感染、肿瘤、医源性因素等，其中生殖道感染是最常见的后天性因素，特异性的感染以结核杆菌和淋球菌最常见，非特异性感染以附睾的慢性炎症最为常见[3]，尤其是附睾尾部炎性病变导致的输精管近端、附睾输精管、附睾管的闭塞，是附睾梗阻性无精子症的最常见病因。输精管附睾吻合术仅适用于梗阻部位在输精管附睾连接处的患者，能否筛选出符合手术指征的病例非常关键。因此患者术前均应行泌尿系统超声、男性激素、精浆生化检查等了解是否有男性生殖系统先天性发育异常或后天性病变。对于梗阻部位不在输精管附睾连接处附近的患者可直接进行辅助生殖。

邓春华等[4]曾采用传统输精管附睾吻合术治疗附睾梗阻性无精子症，但不能做到准确黏膜对合，存在着管腔狭窄或慢性梗阻等问题。随着显微外科技术的发展，BERGER[5]首创显微镜下三针套叠吻合法，后MARMAR[6]将三针套叠法改良为两针套叠法，2001年CHAN等[7]采用纵行两针套叠法，并对现有的三种套叠吻合法进行比较，认为纵行两针套叠法切开附睾管的管径最大，术后复通率最高。彭靖等[8]在国内较早采用纵向两针套叠法显微镜输精管附睾吻合术，复通率为71.7%。本组患者复通率为74.0%，接近国内先进水平，其中有6例单侧吻合者患侧输精管存在长段闭锁、管腔狭窄等问题，健侧输精管虽然通畅也可能存在发育不良情况，造成术后复通失败。显微镜输精管附睾吻合术手术难度大，技术要求高，因此严格的病例选择可明显提高复通成功率。彭靖等[8]的经验也提示，熟练的显微外科技术是手术成功的基础，精确定点对位、确保黏膜对黏膜吻合、外层防渗漏的包埋及无张力的吻合是手术成功的技术关键。

术后随访时间通常自第3个月开始，恢复较好的患者即可在精液中发现精子，偶有恢复较快的患者，术后1个月即可在其精液中发现有不动精子。JAROW等[9]发现，吻合术后3个月仅35%的患者精液内发现精子，41%的患者3～15个月才出现精子，平均延迟6个月。MATTHEWS等[10]发现随访超过12个月时94%的复通患者可发现活动精子，因此术后随访时间至少12个月。最近的一项系统回顾表明，输精管附睾吻合术后发现精子的时间为2.8～6.6个月，失败率1%～50%[11]。根据我们此前的经验，许多患者在6～12个月后才能在精液中发现精子，此时精液质量难以达到正常，仍然需要坚持应用促生精的药物一直至能够自然受孕。结合此前的研究结果，我们认为术后随访的时间应当在1年以上。

近年来体外辅助生殖技术(ART)的发展，使部分梗阻性无精子症患者得到治疗。李莎等[12]分析ART与自然妊娠(SP)子代出生缺陷发生情况，发现ART子代出生缺陷发生率高于SP子代，最常见的畸形部位为心血管系统。最新的一项回顾性研究表明，ART比SP早产发生率更高[13]。欧洲人类生殖与胚胎协会专家KUSHNIR等[14]统计分析了50多万名试管婴儿的信息，发现新鲜周期的ART活产率是22%,冷冻周期是15%。综上所述，ART有成功率低，失败后需反复穿刺取卵、取精，可能携带致病基因等缺点，而输精管附睾吻合术后所产生精子经过精道过程中不断成熟，受精过程中经过自然选择，可淘汰不合格的精子，降低生育风险。

男性生育力保存是目前的研究热点，附睾输精管吻合术中部分患者可以找到活力较好的精子，可以选择进行稀有精子深低温冻存，特别是对于伴有发育异常预计成功率较低或者无法进行复通的患者，推荐进行稀有精子深低温冻存[15]。本研究中有2例患者术中进行精子冻存，因术后复通成功而未使用，如复通失败，可使用冻存精子进行辅助生殖，避免反复穿刺。

总之，显微镜输精管附睾吻合术效果确切，双针套叠吻合法的成功率高，能够自然受孕，生育风险低，值得推广应用。