基于“气至而有效”探讨捏脊法的“深取痛引之”*

★ 韦姜飞 朱延 陆金路 熊英,

（1.南京中医药大学针推养康学院 南京 210023；2.南京中医药大学中医文化研究中心 南京 210023）

捏脊法起源于晋代，是临床小儿推拿的常用手法。捏脊法适应证广泛，作用明显，目前在临床应用和基础研究中的关注度均在持续升高［1］。但研究也发现，医家对于捏脊法如何操作取效的理解各有不同［1］，这无疑对捏脊法的规范化操作及其临床的推广运用乃至临床疗效的发挥有着重要影响。

推拿手法与针刺等均是以经络穴位为结构基础，以外在刺激为手段，使经气流通而达到防治疾病的目的。《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效。”“气至”又称“得气”，是指通过针灸推拿等外治手法使刺激部位获得的经气感应，是手法起效的基础和关键。因此，本文欲从“气至而有效”的角度探讨捏脊法的规范化操作，以期为教学、临床运用及科学研究提供参考。

1 捏脊法欲“气至而有效”需“深取痛引之”

《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效。”从古至今，医家都非常重视针灸推拿等外治法的“气至”，并认为可从患者对手法刺激的感应和医者指下的感觉两个角度来判断［2］。如早在《素问·针解篇》中就曾指出患者针下寒热感的“气至”：“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也; 满而泄之者，针下寒也，气虚乃寒也。”现代多认为手法刺激后患者出现的酸麻重胀痛以及热凉感等都属于“气至”的表现。对于医者，元代《标幽赋》指出：“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮; 气未至也，如闲处幽堂之深邃。”［3］明确了“气至”与“气未至”时医者指下感觉的不同。承淡安先生也曾指出：“医家运针，必待气至，病者觉针下酸重，医者捻动针柄亦觉针下沉紧之象是也。”［4］作为以指代针的推拿手法，操作时指下感受到的筋肉条索、肌肤紧张、局部抽动感等，均应属“针下沉紧之象”。当然，不同的手法“气至”感会有所不同，如《素问·举痛论》曰：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”

《灵枢·小针解》曰：“气至而去之者，言补泻气调而去之也。”充分说明“气至”才可补虚泻实、邪去正复、气血调和、疾病向愈，正如《灵枢·终始》所云：“已补而实，已泻而虚，故已知谷气至也。”若手法“气未至”，补泻效应便无从谈起。“气至”因人因证而异，手法的刺激力度和操作时间等并无定数，如《针灸问对》所云：“言要以气至有效而为约，不必守息数而为定法。”［5］

捏脊法最早见于晋代葛洪的《肘后备急方》：“拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈更为之。”其中，“拈”指用指头捏，又同“捻”；“引”为拉伸之意。短短一句话已经形象地描述了捏脊法“推、捏、捻、提”的完整操作过程，而且也指出了患者产生的疼痛感和皮肤的牵拉感为其“气至”的表现，操作不必拘泥次数，以起效为度。

捏脊法早在小儿推拿兴起的明清时期并不是主要手法，而其成为现代小儿推拿的常用手法，与北京冯氏捏积疗法有着密切的关系。捏脊法因擅长治疗小儿疳积病症，又称为捏积法。冯氏捏积疗法由已故全国著名老中医冯泉福教授在冯氏祖传四代，历时150 多年的临床经验，并经长期临床应用总结归纳而成［6］。此后，捏脊法成为小儿推拿的主要手法，被编入各类推拿教材中［1］。冯氏捏脊法自下而上操作，用力较重，并有“捏三提一”的重提手法［6］，其操作特点基本保持了《肘后备急方》中“深取痛引之”的原型。

尽管捏脊法已从早期用于成人腹痛转变为目前小儿推拿防治疾病的常用手法，其刺激力度应依据小儿的耐受度和疾病特点有所减轻，但一定程度的“痛”和“引”仍应是捏脊法“气至而有效”的保证，也是其可补可泻、双向调节作用的基础［7］。现有的推拿学教材描述捏脊时虽提到“用力提拿皮肤”或“用力挤压皮肤”，但主要强调的还是对皮肤的挤捏，同时还指出用力过重易致疼痛，故需用力适度［1，8-9］。用力必致小儿产生一定程度的疼痛不适，因此这样的描述容易误导操作时抛弃“深取痛引之”。因此，深入理解捏脊法的“深取痛引之”是其“气至”的基础，有助于掌握捏脊法的动作要领及对其刺激力度的把握。

2 捏脊法“深取痛引之”的经络腧穴基础

捏脊法的施术部位在背部正中，因此“深取痛引之”主要刺激的是背部督脉、膀胱经。《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳气，且“别走太阳”，与膀胱经关系密切；足太阳膀胱经为人身之“藩篱”，《灵枢·经脉》曰：“其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。”《灵枢·卫气》曰：“足少阴之本,在内踝下上三寸中,标在背腧与舌下两脉也。足厥阴之本,在行间上五寸所,标在背腧也……足太阴之本,在中封前上四寸之中,标在背腧与舌本也……手少阴之本,在锐骨之端,标在背腧也。”说明，除手太阴以外，五脏所属经脉的标部均在相应“背腧”,提示五脏背俞能反映并主治五脏相关病症［10］。《灵枢·动输》亦云:“四街者，气之径路也。”《灵枢·卫气》亦云：“胸气有街,腹气有街,头气有街,胫气有街。故气在头者,止之于脑。气在胸者，止之膺与背腧。气在腹者,止之背腧,与冲脉于脐左右之动脉者。气在胫者，止之于气街，与承山踝上以下。”即手三阴经、足三阴经分别通于胸腹并与背俞穴交通，相应于肺、心、肝、脾、肾五脏，气街、标本均为脏腑与背俞的“桥梁”［11］。《内经》中早有“从阴引阳,从阳引阴”的治疗方法，正所谓:“五脏募皆在阴,而俞皆在阳……阴病行阳,阳病行阴。”（《难经·六十七难》）

捏脊法通过“深取痛引之”，有效刺激了督脉和膀胱经，使全身经气畅通，配合捏三提一对局部背俞穴的加强刺激，使“气至而有效”，可调阴阳、和脏腑、理气血、通经络，有效防治各类脏腑病症［7］。

3 捏脊法“深取痛引之”的解剖生理基础

捏脊法“深取痛引之”实际是对背部皮肤（包括皮下筋膜组织）持续的挤压和牵拉，这也是捏脊法重要的力学特点。通过一定程度的机械力刺激使细胞及细胞间的基质产生形变，实现机械力在细胞内的传递分布，从而引起一系列应答反应，启动机体多种生理调节功能是手法防治疾病的主要机制［12-13］。有研究认为，遍布全身的非特异性疏松结缔组织所形成的解剖网络是对机械敏感的信号网络，结缔组织的牵拉不仅是经络“内联脏腑，外络肢节”的重要结构基础，也是针刺推拿等外治法得气并产生一系列效应的重要结构基础［14-16］。皮肤现已被广泛认同为机体的神经免疫内分泌器官，皮肤内不同细胞与神经纤维一起参与其感觉、内分泌、免疫等多种功能的实现［17］。捏脊时所涉及的背部皮肤面积大，筋膜分布广泛，表皮-真皮-皮下组织-肌肉等之间通过筋膜形成了紧密联系。由于涉及胸腰骶多部位的皮节，因此捏脊法可通过躯体——内脏反射机制［18］调节多个脏器，因此具有广泛的作用。

大量研究已经证实，刺激强度会直接影响躯体-内脏反射的程度，并在一定范围内成正比关系［19］。捏脊法对皮肤的挤压和牵拉刺激可引起长轴突反射和背根反射并引起躯体同节段及不同节段的神经源性炎症反应；后者与经络穴位敏化和针灸推拿等的局部效应有关，同时也是躯体-内脏联系的直接反映［20-22］。捏脊后背部呈现的充血潮红状态［7］、脊中线皮温增高显著等［23］都与背部皮肤神经源性炎症反应有关，常出现于“深取痛引之”之后，也是捏脊法“气至而有效”的体现。

4 对捏脊法规范化操作的启发

捏脊法是小儿推拿临床常用手法，但临床上屡屡能见到不规范的操作方式，导致刺激强度不足或过大。“气至”是手法起效的基础和关键，但如《针灸甲乙经》所云：“凡刺之理，补泻无过其度。”因此，从手法“气至而有效”的角度理解捏脊法有助于其临床的规范化操作，这也是提高其功效的关键。“深取痛引之”是捏脊法“气至”的体现。捏脊时小儿一定程度的不适、背部皮肤的潮红以及医者指下皮肤一定程度的紧张和牵伸感可视为“痛”和“引”的表现。因此，在小儿能耐受的条件下，捏脊法操作时要求保证一定的刺激力度，规范地完成捏、推、捻、提的连贯动作，这是捏脊法连续适度地挤压和牵拉背部皮肤以启动机体调节功能的保证。由于小儿的表达能力有限，且对手法的反应差别很大，因此，医者操作时应重视指下“引”的感觉。同时，捏三提一为加强刺激的方法，操作时倾斜于操作者方向将皮肤快速提起，可在牵拉皮肤时有效减少过度挤捏造成的刺激。若操作时垂直向上提起，则会导致对皮肤的过度挤捏而加重疼痛的刺激。

由于皮下脂肪充填于皮下筋膜间，因此皮下脂肪太厚会影响皮肤的弹性从而影响捏脊法的操作，因此捏脊法操作前应对小儿背部皮肤弹性进行观察。若略有紧张，可通过捏脊前后施用轻柔的推揉法等缓解肌肤的紧张以利于捏脊法的操作。但对于皮肤过紧的体胖婴幼儿则不应强求操作捏脊法，以免造成过度刺激，引起不良反应［24］。此种情况应选择揉推擦等其他手法代替以刺激相应经络腧穴。同时，虽然捏脊法可作为独立的外治法，但基于刺激的督脉和膀胱经与气街、标本的关系，捏脊法若与胸腹、头面和四肢等部位的手法操作结合运用则可更好的发挥其作用。

“深取痛引之”是捏脊法“气至而有效”的基础，深刻理解其含义有助于临床捏脊法的规范化操作，有利于其功效的发挥。