1例全脊柱强直性脊柱炎颈椎骨折患者的治疗与护理 *

赵丽斌,尹敏红,马 兵，南 伟,马英萍

兰州大学第二医院脊柱外科，甘肃兰州 730000

强直性脊柱炎(AS)是一种炎性骨科疾病，该疾病以骶髂关节和肌腱附着点受累为特征，引起炎性腰背痛，最终导致患者机体结构和功能的改变[1]。由于该疾病是由骶髂关节沿脊柱向上蔓延(自骶髂关节→腰骶椎→胸椎→颈椎),呈上行性，当炎症波及到颈椎时，即为全脊柱AS。由于病变会导致椎体的韧带、椎间盘及椎旁组织骨化，逐渐引起脊柱骨性融合，最终脊柱关节失去功能，不能活动形成僵硬、固定的畸形状态，并且由于脊柱关节运动节段强直，长期会导致骨质疏松等病理变化，因外力致颈椎骨折后脱位，并发神经损伤的概率较高，尤见下颈椎，而且极易继发颈脊髓损伤[2]。其特有的驼背、脊柱畸形等外部表现使术后卧位受限，护理难度大。根据患者脊柱强直的情况，从专业角度明确脊柱强直对患者的影响程度，更有利于为患者进行准确的护理。中国作为人口大国，其AS的患病率已经达到了0.23%～0.24%[3]，通过临床成功案例对AS的治疗与护理进行归纳、总结十分必要。

1 临床资料

患者，男，55岁，既往全脊柱AS病史20余年，入院前一周在自家干农活时被重物砸伤头颈部、肩部。受伤当时即感到颈项部疼痛异常而不能活动，右上肢麻木伴活动受限，外院给予头颈胸支具固定。转入本院时患者颈椎强直，颈胸段胸椎后凸畸形，胸背部正中后凸处皮肤3 cm×5 cm褥疮形成，黄色脓性渗出。本科室以“颈椎滑脱”收入，CT提示颈6椎体向前滑脱，颈6椎体椎弓及小关节骨折，颈7椎体骨折，双肺渗出性改变，肺气肿，四肢肌力4级。患者颈椎的日本骨科协会(JOA)评分为10分,Barthel指数(BI)评分为20分。

请泌尿、呼吸、风湿科会诊，存在手术指征，经全科讨论行“前-后-前联合入路颈椎滑脱骨折切开复位植骨融合内固定术”。术后给予心电监护、持续吸氧48 h，防止泌尿系感染、深静脉血栓形成、肺部感染，加强皮肤护理。于术后30 h拔除两路伤口引流管，56 h拔除留置尿管。无泌尿系感染，无下肢深静脉血栓形成，后背部破溃处皮肤生长完好，无新的压疮发生。术后3日下地行走，复查CT片，显示内固定稳妥，未见松动和滑脱征象。术后第8日出院，出院时颈椎JOA评分为16分，改善率达到85%，评级为优，BI评分为55分。

2治 疗

2.1手术 患者麻醉成功后取仰卧位，牵引状态下颈部适当伸展，安装头架，连接神经监护仪。取右颈前横行切口6 cm，术中见颈6椎体向前滑脱，颈7椎体骨折，相应平面椎管狭窄，脊髓受压。去除颈6-7椎间盘和前纵韧带，彻底减压松解，对颈7椎体进行次全切。牵引状态下复位，C臂透视见复位欠佳，止血，缝合。患者取俯卧位，安装头架，适度牵引复位，术中见颈5棘突骨折，颈5-6棘间韧带断裂，颈6椎体脱位基本恢复，椎体序列尚可。于颈4-7椎体两侧分别拧入侧块螺钉各一枚，于胸1椎体两侧分别拧入椎弓根钉各一枚，于颈4-胸1椎体两侧分别植入预折弯矫形棒各一根，X线透视下见螺钉位置良好，钛棒长度适宜，颈6椎体脱位已基本恢复，颈椎序列恢复尚可，放置一根引流管后缝合。再次取仰卧位，沿原手术切口逐层切开，显露手术区域颈6-胸1,将所咬碎骨块填于钛笼内并夯实，在颈6-胸1椎间植入钛笼，配置内固定装置，拧紧各螺钉，经C臂透视证实钉板系统及钛笼系统位置理想。放置一根引流管后逐层关闭伤口。术程10 h，全程神经监护仪监护，术中出血约400 mL，输入红细胞2 U,新鲜冰冻血浆500 mL，麻醉清醒后患者肌力双上肢3级，双下肢0级。

2.2药物治疗 术后遵医嘱给予甲强龙、甘露醇快速静脉滴注，术后8 h患者四肢肌力恢复至5级。

3 护 理

3.1颈托的佩戴 由于头颈部体位和肢体的舒适是护理的关键，颈部制动也是患者感觉不舒适的原因之一[4]，因此，佩戴时患者先取侧卧位，操作者一人牵拉患者的头部，保护颈椎，防止扭转，一人将颈托后叶置于颈项后面，再取平卧位，将前叶置于颈部，使前后叶边缘重叠，再固定系带，以能插入一指为宜。取下颈托时与佩戴相反的顺序。

3.2前-后-前联合入路颈椎术后体位护理 若颈椎术后体位不当，往往会加重脊髓或者神经根的损伤，有可能会造成患者瘫痪或者猝死。术后由于驼背的影响使患者不能平卧，故采用侧卧位法，将床头抬高20°～30°，给予颈部佩戴颈托，并在颈后部垫软垫，保持颈部中立位，以防颈后部悬空，佩戴颈托，头部枕软枕，使脊柱保持一条直线。

3.3轴线翻身 对于脊柱损伤的患者，轴线翻身尤为重要，在搬运及搬动患者时应严格保持头、颈和躯干的方向一致，呈轴线翻身[5]。操作时应佩戴好颈托，嘱患者不要自主翻身后，一只手置于患者的肩部，另一只手置于患者的臀部，将患者翻转于一侧，保持脊柱原有的C型曲线。

3.4皮肤的护理 由于AS患者后背后凸畸形，该类患者压疮的发生率要高于其他患者[6]，加之患者消瘦，凸起部位极易产生压疮，该手术患者压疮危险因素评估量表的评分为21分，加之患者入院时胸背部后正中凸起处皮肤呈3 cm×5 cm褥疮形成，黄色脓性渗出，加重了患者的痛苦，延长住院时间。所以在护理过程中应保持床单干净、整洁、无皱褶，勤翻身，给予受压部位皮肤保护；保持皮肤干净、干燥，并严格进行床头交接班；对已经产生的压疮要每天消毒、换药，避免再加重。

3.5深静脉血栓(DVT)的预防 DVT形成是外科手术后早期的并发症之一。严重影响患者的术后康复，增加患者的经济负担和心理压力，严重者可危及患者的生命[7]。骨科术后DVT的发生率为10%～63%[8]，患者接受全身麻醉会使伤口周围静脉处于扩张状态，减缓血流速度，下肢肌肉会产生麻痹并且完全失去收缩功能。DVT的发生与手术持续时间有关，手术持续时间越久，DVT发生概率越大 。由于该患者手术过程中是全身麻醉，且手术时间持续10 h，属于DVT的高发人群。在治疗过程中，遵医嘱给予低分子肝素钙每日1次，每次0.4 mL皮下注射，下肢空气波压力治疗仪按摩(每次最少20 min)每日1次以加快静脉回流，向家属及患者讲解DVT的相关知识，加强四肢的功能锻炼，避免下肢输液。

3.6管道的护理 对于颈椎前路的引流管，如果前路引流不通畅，易引起局部血肿压迫气管导致窒息甚至死亡，因此，对于该患者术后必须严密观察切口渗血、肿胀，密切观察引流液的量、颜色及性质的变化，持续保持引流的通畅是非常必要的[9]，而且还需防止引流管脱落，使用本院已获得国家专利的自制导管固定装置，临床效果较好。对于留置尿管，需每天给予更换引流袋。每天给予膀胱冲洗一次，尿道口消毒一次，会阴擦洗两次。嘱患者多饮水，每日2 000～2 500 mL，锻炼膀胱功能，并详细记录出入量。

3.7心理护理 由于患者有AS 20余年，在心理上比一般人脆弱。姬海燕等[10]中提出AS患者的心理特点为抑郁、焦虑、恐惧，加之颈椎骨折造成的二次损伤，所以对患者的疑问进行耐心讲解、给予肯定的答复很有必要。讲解疾病的相关知识及成功的案例，可缓解其焦虑情绪，增加患者的安全感。

3.8呼吸道护理 AS患者胸廓与健康人不同，由于术后伤口疼痛和体位不舒适使患者不敢用力咳嗽，这样很容易并发坠积性肺炎或肺不张[11]，且患者有肺气肿病史，每天给予雾化吸入3次，湿化气道促进痰液排出，进行拍背，促进排痰，加强有效咳嗽和深呼吸等肺功能的锻炼。

3.9术后早期活动 早期指导患者床上适当活动肢体，加强活动障碍肢体功能锻炼与各关节功能锻炼，每天2～3次，每次20～30 min。锻炼要循序渐进，活动度以不引起第2天关节症状加重为限。随着病情的好转,逐渐加强运动。根据患者受累关节的部位不同，选择适合患者的训练方法进行功能锻炼,持之以恒。注意循序渐进,以患者耐受为宜,若活动后晨僵减轻,疼痛未加重，则可逐渐增加运动量；若活动后疼痛不适持续2 h以上,则提示活动量过大,应适当减少活动强度，必要时在一段时间内增加休息[12]。

4 小 结

AS合并颈椎骨折、脱位患者比较普遍，颈椎损伤患者有其特殊性，在治疗、护理的过程中并发症较多，故在术前、术后的治疗护理中要合理地搬运患者，摆放合适的姿势，体位尤为重要。本次采用科学的治疗方案，为患者康复打下了可靠基础，精准的护理有效促进了该AS颈椎骨折患者术后的康复。一系列的工作实践充分说明，在此类患者的护理中，制订科学的治疗方案与进行精准的护理至关重要，值得归纳、总结。