儿童重症肌无力血清相关抗体研究进展

范杨谨伊 综述，洪思琦审校

重庆医科大学附属儿童医院神经内科/儿童发育疾病研究教育部署重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿科发育重大疾病国家国际科技合作基地/认知发育与学习记忆障碍转化医学重庆市重点实验室,重庆 400014

重症肌无力(MG)是累及神经-肌肉接头的自身免疫系统疾病。位于神经-肌肉接头突触后膜中的乙酰胆碱受体是MG产生的关键。MG受到乙酰胆碱受体抗体调节，免疫复合物会影响神经-肌肉接头传递，属于T细胞免疫的多补体、抗体参与的疾病[1]。流行病学研究发现，我国MG患病人群为100万，每年新增MG患者占千分之八，女性和男性的比例为3∶2，发病年龄具有不确定性，MG患者在5岁以下为高发群体，部分MG患者会出现胸腺异常[2]。多数MG患者发病原因与遗传因素有关，部分患者发病与机体免疫、感染等因素相关。MG临床主要表现为部分或全身骨骼肌群出现无力现象，活动后症状加重，休息后可缓解。最常见的首发症状是由于眼外肌无力引发的上睑下垂或复视，严重时可出现发音困难、饮水呛咳等，也会引起其他并发疾病出现。目前，临床治疗MG的方法逐渐增多，血清相关抗体的检测在该病的诊治中发挥重要作用，可以作为MG分型的生物学标志物。因此，本文对儿童MG血清相关抗体的研究进行如下综述。

1 儿童MG血清相关抗体

1.1抗乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab) AChR-Ab主要分布于血清免疫球蛋白(Ig)G1和IgG3亚群，通过与突触后膜中的乙酰胆碱受体(AChR)结合，活化补体瀑布式反应，增加突触后膜损伤，削弱信号传导能力，导致肌无力发生。有研究发现，MG患者血清AChR-Ab阳性率高达82.40%，合并胸腺异常的MG患者AChR-Ab阳性率为96.11%，特异度为100.00%[3]。作用于AChR-Ab的α亚群抗体与其他亚群抗体相比，MG病情更严重，提示AChR-Ab亚群类型与MG病情具有相关性，而AChR-Ab滴度水平与MG病情无相关性。NOVELLA-NAVARRO等[4]采用利妥昔单抗治疗AChR-Ab抗体阳性MG患者，能够高效降低AChR-Ab水平。HOWARD等[5]采用依库丽单抗治疗全身性的AChR-Ab阳性MG患者，能够有效改善患者肌无力等临床症状，且安全性高。对MG患者进行随机试验，采用单剂量的Tirasemtiv治疗AChR-Ab阳性的MG患者，缓解率高于安慰剂组患者。在动物实验中，研究者采用AChR-Fc治疗AChR-Ab阳性的MG大鼠，能改善大鼠的肌无力，并具有浓度依赖性[6]。目前，采用放射性免疫沉淀法和酶联免疫吸附试验法均可以检测AChR-Ab，特异度和准确率均较高。

1.2肌肉特异性酪氨酸激酶抗体 (MuSK-Ab) 肌肉特异性酪氨酸激酶(MuSK)属于神经-肌肉接头发育的必备神经源性蛋白受体之一，常表达在发育较好的神经-肌肉接头处，对蛋白有聚合作用，可将AChR介导至突触后膜内。MuSK-Ab主要是通过降低突触后膜数量，减少自身信号进行传导进而诱发MG产生。MuSK-Ab的阳性率为1%～10%，多数患者MuSK-Ab阳性表达属于IgG4类。MuSK-Ab 阳性以青年女性为主，儿童阳性率较低，呈现波动性肌无力，可累及脊髓和面部，重者可出现呼吸困难[7]。于慧丹[8]研究表明，对MuSK-Ab阳性MG患者进行乙酰胆碱抑制和免疫球蛋白治疗效果往往不佳，而采用激素及血浆置换术进行治疗效果较好，且应用抗淋巴肿瘤的环磷酰胺药物和治疗恶性肿瘤的利妥昔单抗治疗效果均较好。有文献发现，ColQ-MuSK之间相互作用是导致胆碱酯酶抑制剂应用效果较差的原因之一[9]。利妥昔单抗治疗血清抗MuSK-Ab抗体阳性的难治性MG的临床症状改善率为73%[10]。王化冰等[11]研究认为,糖皮质激素和静脉丙种球蛋白治疗反应较好，半年后随访肌肉萎缩率及MuSK-Ab阳性率降低。目前，对 MuSK-Ab的检测方法为放射免疫沉淀法。

1.3低密度脂蛋白4抗体 (LRP4-Ab) 低密度脂蛋白4(LRP4)是跨膜蛋白，有较长的胞外域，包含多种低密度脂蛋白，在骨骼肌及突触后膜中存在。LRP4-Ab是MuSK和聚合蛋白的受体，能够激活LRP4-MuSK信号，促进AChR聚集及突触后膜分化。研究表明，LRP4-Ab是MG致病性的抗体，会导致神经和肌肉功能障碍[12]。LRP4-Ab阳性率为1%～5%，在AChR、MuSK均是阴性的前提下检测出的阳性率为10%～15%。LRP4-Ab阳性的MG患者主要的临床症状为四肢无力和慢性进展性的脊髓麻痹，但尚无MG及胸腺异常等报道[13]。KONECZNY等[14]研究发现，当机体出现呼吸不畅但是均未出现四肢无力时，应考虑为LRP4-Ab阳性MG。宋道阳[15]发现，对于高度怀疑MG患者应该采用LRP4-Ab检测。LRP4-Ab阳性MG患者与MuSK-Ab阳性部分相似，采用胆碱酯酶及免疫蛋白治疗疗效一般。采用激素及免疫抑制剂他克莫司效果较好。李媛[16]研究表示，对LRP4-Ab阳性MG患者进行胸腺异常治疗后，患者四肢无力及呼吸不畅症状显著改善。有研究报道，在肌肉萎缩的患者中检测血液指标也发现LRP4-Ab水平升高。LRP4-Ab还需要进一步研究[17]，临床可采用酶联免疫吸附试验法和细胞因子微球检测技术(CBA)法检测LRP4-Ab。

1.4连接素抗体(Titin-Ab) Titin-Ab连接分子中的MGT-30分子，可加快四肢无力现象。通过检测血清中的Titin-Ab阳性表达发现，MG患者阳性率在30%左右。在出现胸腺病理改变的MG患者Titin-Ab阳性率为50%～55%，并在MG病情较晚的患者血清检测Titin-Ab表达率能够达到55%～60%。在早期MG患者中，Titin-Ab阳性表达升高可能与患者发生胸腺病理改变相关[18]。张昕婷[19]研究发现，Titin-Ab能够用来诊断和鉴别MG患者是否出现胸腺异常。方琪等[20]研究发现，Titin-Ab、RyR-Ab同时表现为阳性的MG患者伴随胸腺异常的概率增加，预后往往不佳，需要采用免疫抑制剂进行治疗。检测方法主要有Titin-Ab试剂盒或放射免疫沉淀法。

1.5兰尼碱受体抗体(RyR-Ab) RyR-Ab是一种跨膜型的钙通道蛋白，该蛋白在Ca2+增多和骨骼肌兴奋中具有关联性。RyR-Ab能够减少兰尼碱与兰尼碱受体(RyR)结合，并关闭RyR通道，减少Ca2+释放，导致骨骼肌不能发挥收缩作用，导致肌肉无力出现[21]。MG患者血清中RyR-Ab阳性率为25%左右，晚发MG患者RyR-Ab阳性率为33%，但是出现胸腺异常的MG患者的RyR-Ab阳性率高达45%。杨维丽[22]研究发现,对具有胸腺瘤和非胸腺瘤的MG患者进行检测,RyR-Ab阳性率差距较小。董礼全等[23]研究证实，多数RyR-Ab阳性MG老年患者为晚发型，此类患者发病较严重，需要进行长期免疫抑制剂治疗，检测方法为酶联免疫吸附试验法。

1.6聚蛋白抗体(Agrin-Ab ) 聚蛋白(Agrin)能够诱导MuSK活化和AChR聚集，但是发挥上述聚集过程需要LRP4的介入。Agrin-Ab能够对乙酰胆碱进行干扰使之保留在突触处，导致神经-肌肉信号传导失败。刘云等[24]研究认为，聚蛋白能够对神经-肌肉接头具有保护和修复再生作用，而Agrin-Ab会导致保护和再生受限。Agrin-Ab仅在少数MG患者中可以检测到，属于新发现的MG抗体的靶点蛋白。毕文静等[25]研究发现，抑制Agrin-Ab 能够减少聚蛋白活化和乙酰胆碱聚集，提示Agrin-Ab检测有利于帮助MG患者检测，并具有一定的特异性。检测方法为CBA法、酶联免疫吸附试验法等。

1.7皮层蛋白抗原(cortactin-Ab) 皮层蛋白(cortactin)属于骨骼肌细胞内微丝肌动蛋白的结合蛋白，在神经-肌肉处水平较高，能够作为一种信号蛋白进行传导，并参与聚蛋白、Agrin介导AChR的聚集。陈美兰等[26]研究发现，对多例AChR 阴性及多例 Musk-Ab 阴性MG患者检测血清自身抗原标志物，有6.67%的患者的血清中检测到cortactin-Ab阳性表达，提示cortactin-Ab阳性表示MG病情较轻。cortactin-Ab阳性在眼肌型的MG患者中比较常见，多存在于神经-肌肉膜内蛋白。ASHRAF等[27]研究发现，cortactin-Ab在MG患者早期阳性率较高，在70%以上。检测方法为酶联免疫吸附试验法和免疫印迹法，需要进行免疫调节进行治疗。

1.8KV1.4抗体(KV1.4-Ab) Kv1.4在中枢神经系统表达广泛，主要分布在轴突膜和近轴膜中。Kv1.4-Ab在MG患者的阳性率为15%，并与重度MG及心脏相关疾病密切相关。通常采用免疫沉淀进行检测。WANG 等[28]研究发现，对65例MG患者进行KV1.4-Ab阳性检测，其中有13例患者呈阳性，而采用免疫印迹法和酶联免疫吸附试验法不能检测此KV1.4-Ab 。目前对于KV1.4-Ab的研究较少，LEE等[29]研究证实，KV1.4-Ab与MG患者发生心脏功能障碍和心肌炎密切相关。

1.9CoLQ抗体(CoLQ-Ab) CoLQ属于乙酰胆碱复合体的一部分，能够通过cortactin将乙酰胆碱酶定在突触的基膜上。与乙酰胆碱能够组成AChE/ColQ 复合体，该复合体能够通过与HSPBDs进行结合并与ColQ C末端的MuSK进行结合。NIKOLIC 等[30]研究发现，在多例MG患者中有2.89%的患者血清中存在CoLQ-Ab阳性。有研究发现，CoLQ发生改变能够诱发先天性肌无力，所以CoLQ具有潜在致病性[31-32]。CoLQ-Ab是在健康人群中发现的，但是其病理机制还有待研究。检测方法为CBA方法。

1.10CollagenQ抗体(CollagenQ-Ab) CollagenQ-Ab仅仅在神经-肌肉接头处出现，可浓聚乙酰胆碱酯酶。SOEBADI 等[33]研究发现，CollagenQ-Ab在MG患者的阳性率为1%～5%，但是在健康人群血清中也可以发现CollagenQ-Ab阳性表达，但是关于CollagenQ-Ab与儿童型MG的研究较少，还需要进一步研究。

2 结 论

MG是发生于神经-肌肉接头的自身免疫性系统疾病，目前发现的多种自身免疫性抗体与MG疾病的发生存在关联，通过对MG患者血清抗体的研究，丰富了对MG疾病的了解，为多种亚型的MG疾病提供精确有效的诊断。针对MG不同亚型如何精准治疗，对不同免疫抑制剂的疗效及安全性有待进一步研究，对儿童MG不同亚型的预后有待进一步随访。